Спинальная и эпидуральная анатомия
- Спинной мозг заканчивается на уровне L1- L2 у взрослых и L3 у детей,
- Линия, соединяющая подвздошные гребни, — межгребневая линия (линия Тюффье), лежит на уровне промежутка L3/4.
- Субарахноидальное пространство заканчивается на уровне S2 у взрослых и ниже у детей (осторожно при каудальном блоке у детей — лучше пользоваться канюлей, а не иглой).
- Субарахноидальное пространство распространяется латерально вдоль нервных корешков к задним корешковым ганглиям.
- Между твердой мозговой и паутинной оболочками (субдуральное пространство) существует капиллярный интервал (потенциальное пространство). Это пространство максимально широко и доступно в шейном отделе.
- Эпидуральное (экстрадуральное) пространство лежит между стенками позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой спинного мозга. Это пространство с потенциально низким давлением, заполненное жировой тканью, свободным жиром и внутренним позвоночным венозным сплетением.
- Желтая связка, узкая в шейном отделе, достигает максимальной толщины в поясничном отделе (2-5 мм).
Спинальная блокада
Спинальная блокада показана при:
- операциях на нижних отделах брюшной полости (кесарево сечение, паховая грыжа);
- операциях на нижних конечностях;
- операциях на промежности;
- анальгезия операций на верхних отделах брюшной полости (в сочетании с общей анестезией), реже — в качестве моноанестезии при операциях на верхних отделах брюшной полости.
Ориентиры: остистые отростки поясничных позвонков и межгребневая линия (линия Тюффье).
Методика
- Пациента усаживают или укладывают на бок.
- Проводят линию, соединяющую подвздошные гребни.
- Идентифицируют остистые отростки по этой линии.
- Ближайшее к этому уровню межпозвонковое пространство — L3/4 (возможны значительные вариации).
После выполнения лимонной корочки, иглу 22-29G вводят по выбору:
- По средней линии: на уровне межпозвонкового промежутка вводят иглу по средней линии в сагиттальной плоскости. С каудальным отклонением 15°, продвигают до ощущения «щелчка» или «хлопка», приблизительно на глубине 4-6 см.
- Парамедиально: на 1 -2 см латеральнее верхнего края остистого отростка. Иглу вводят перпендикулярно коже до контакта с пластиной позвоночника. Слегка подтягивают и перенаправляют иглу на 15° медиальнее и 30° краниальнее, проходят над пластиной через межпластинчатое пространство. Продвигают до ощущения «щелчка» или «хлопка» (пункция твердой мозговой оболочки).
- После получения свободного тока СМЖ вводят рассчитанный объем, после инъекции еще раз проверяют свободный ток СМЖ.
Типы игл
- Квинке (режущая) с отверстием на конце — вводят параллельно волокнам твердой мозговой оболочки,
- Вайтакера/Спротта (проскальзывающая) — боковое отверстие, кончик «карандашный».
В зависимости от персональных предпочтений используют 25-29G. У пожилых пациентов с проблемной спиной используют 22G.
Длительная спинальная анестезия — спинальный катетер
- Обеспечивает лучший контроль за уровнем, интенсивностью и длительностью блока.
- Меньше вероятность гипотензии благодаря дробному дозированию и уменьшению общей дозы.
- Тенденция к применению катетеров большего калибра, например, 20 G эпидуральный, 22-34G «катетер-на-игле».
- Реже случаи головной боли после пункции твердой мозговой оболочки у пожилых (1- 6%).
- Этот вид блока показан при операциях на нижних отделах брюшной полости, тазобедренном и коленном суставах.
Методика
- Пунктируют твердую мозговую оболочка, игла — на усмотрение оператора (18G Туохи, специальный фабричный набор).
- Уровень и способ выполнения принципиального значения не имеют.
- Катетер вводят в СМЖ на 3 см и прикрепляют бактериальный фильтр.
- Вводят 1-1,5 мл (0,5% бупивакаин). Выжидают 15 минут и оценивают блок.
- Вводят еще 0,5-1 мл при необходимости или если уровень блока снизился на 2 сегмента.
Осложнения
- головная боль после пункции твердой мозговой оболочки.
Местные анестетики для спинальной анальгезии
В Великобритании нет коммерчески производимых короткодействующих интратекальных препаратов, лицензированных для спинальной анестезии. Производители выступают против применения лидокаина из-за опасности развития синдрома конского хвоста и преходящей неврологической симптоматики.
Преходящие неврологические симптомы: боль в спине или дизэстезия, иррадиирущая в ягодицы и ноги. Начинается в течении 24 ч с момента выполнения процедуры. Обычно проходит самостоятельно в течение 3-5 дней. Неврологических последствий нет.
- Ропивакаин не лицензирован для интратекального применения.
- Может быть использован бупивакаин, простой и гипербарический (обычно 0,5%).
- Гипербарический содержит 8% декстрозы.
- Простой бупивакаин при температуре тела изобаричен.
Из-за специфики распределения в интратекальном пространстве гипербарические могут быть использованы для получения блоков более высокого уровня. Простые растворы обычно дают более низкий блок (T12-L1) и при нормальных условиях реже вызывают гипотензию.
Клинические рекомендации
- Идеальный уровень для инъекции — промежуток L3/4; при возникновении трудностей на этом уровне переходят на 1 промежуток вниз — не вверх, так как уровень, на котором заканчивается конус, вариабелен (L5-S1 при доступе по Тейлору).
- Точно определить проекцию промежутка L3/4 на коже непросто — в 70% случаев врачи маркируют эту точку выше.
- В положении сидя давление СМЖ увеличивается, что улучшает истечение СМЖ через тонкую иглу. Облегчается и поиск средней линии у тучных пациентов.
- Положение на боку дает преимущества более привычного выполнения и возможность седации.
- Зачастую возникающие проблемы связаны с попыткой использования слишком короткого интродъюсера и гибкостью иглы — для большинства игл 25G можно использовать стерильную иглу 19G (белая) в качестве более длинного интродъюсера.
- Срединный доступ концептуально легче, но остеофиты и кальцификация межостистой связки у пожилых могут сделать его затруднительным.
- При латеральном/парамедиальном доступе пластинка дуги позвонка действует как критерий глубины; межпластинчатое пространство у пожилых обычно сохранено.
- Для спинальной анестезии при амбулаторных операциях возможно применение низких доз бупивакаина/левобупивакаина 6- 8 мг ± фентанил 10-25 мкг.
- Применение лидокаина не рекомендуется из-за опасности развития преходящей неврологической симптоматики. Если планируется короткая процедура, можно подумать о прилокаине 2% (60 мг).
Противопоказания к спинальной анестезии
Относительные противопоказания:
- Аортальный/митральный стенозы (глубокая гипотензия — симпатический блок).
- Операции на спине в прошлом — технические трудности.
- Неврологические заболевания (медиколегальные проблемы)
- Системный сепсис (повышение риска эпидуральных абсцессов, менингита).
Абсолютные противопоказания:
- Инфицированность кожи в зоне предполагаемой пункции.
- Отказ пациента.
- Полная терапевтическая антикоагуляция.