Правильно примененная региональная анестезия может обеспечить длительную послеоперационную анальгезию или безопасную альтернативу общей анестезии. Детальное знание анатомии, методики и возможных осложнений весьма важны для ее правильного выполнения. Опыт помогает избежать сценария, когда «на каждом конце иглы по врагу».
Отбор пациентов
Абсолютными противопоказаниями для выполнения региональной анестезии являются отказ пациента и местный сепсис; антикоагулянтную терапию следует оценивать индивидуально.
- Все процедуры необходимо обсудить с пациентом еще до его прибытия в наркозную комнату.
- Информированное согласие (устное и/или письменное) должно быть получено, и это записывается в истории болезни.
- Возможные осложнения необходимо обсудить с пациентом и отразить это в истории болезни/протоколе анестезии. Имеются в виду осложнения, которые при данном виде анестезии могут реализоваться более чем в 1% случаев.
- Подумайте о приемлемости методики. Надключичная блокада при врожденной патологии респираторной системы или блокада седалищного бедренного нерва бупивакаином при амбулаторной артроскопии могут быть примером не лучших решений.
Осложнения при региональной анестезии
- Остановка сердца бывает в 6-7 случаях на 10 000 после спинальной и в 1 на 10 000 после других методик анестезии.
- Транзиторные неврологические последствия 6-7 на 10 000 после спинальной и 1 -2 на 10 000 после всех других методик.
- Стойкие неврологические нарушения (неврологическая дисфункция, сохраняющаяся более 3 месяцев) — 1-2 на 10 000 после спинальной анестезии и менее 1 случая на 10 000 при блокадах периферических нервов.
- Послеоперационная неврологическая дисфункция жестко ассоциируется с парестезией при введении иглы или болью при инъекции.
- Токсичность местных анестетиков.
Региональная анестезия — во сне или нет?
- Анестезированный или глубоко седатированный пациент не в состоянии реагировать на парестезию или интраневральную инъекцию, что может предшествовать неврологической травматизации и повреждению. Однако при выполнении региональной анестезии у таких пациентов данных об увеличении частоты неврологических последствий не выявлено.
- Региональная анестезия в педиатрии выполняется почти исключительно в условиях общей анестезии. На 24 000 центральных и периферических блокад у педиатрических пациентов частота осложнений составляет 1,5 на 1000 (все связаны с центральными блокадами) без стойкого неврологического повреждения.
- Большинство региональных методик могут быть выполнены у пациентов в сознании или слегка седатированных с минимальным дискомфортом.
- Сохраняющийся вербальный контакт с пациентом имеет неоценимое значение при вероятном возникновении парестезии, внутривенном, интратекальном или интраневральном введении, как для распознавания, так и коррекции.
- В случае неврологического повреждения после операции, разбирательство упрощается, если документировано отсутствие парестезий, боли или кровотечения в момент выполнения блока.
- Таким образом баланс в пользу выполнения блокад в сознании пациентам всегда, когда это возможно. Разумные дозы анальгетиков/седативных препаратов (фентанил 50- 1000 мкг ± мидазолам 1-2 мкг) улучшат переносимость процедуры пациентом.
Антикоагуляция и региональная анестезия
Кровотечение и сдавление нервного ствола — потенциальные осложнения региональной анестезии у пациентов с пониженной свертываемостью или нарушениями тромбообразования. Блокады, тем не менее, можно применять, если возможность сдавления или кровотечения не высока (поверхностные нервы). Более проксимальных/периваскулярных методик лучше избегать.
Антикоагуляция и центральные нейроаксиальные блокады
- Полная оральная антикоагуляция варфарином или стандартный гепарин — абсолютное противопоказание для центральных нейроаксиальных блокад и относительное — для блокад периферических нервов.
- Частичная антикоагуляция гепаринами с низким молекулярным весом или малыми дозами варфарина (МНО < 1,5) — относительное противопоказание к центральным невральным блокадам, и каждого пациента необходимо оценить с точки зрения риск/польза.
- Минигеп (низкие дозы стандартного гепарина 5000 ЕД дважды в день подкожно) не связан с повышением риска спинальной/эпидуральной гематомы. Перед выполнением эпидуральной/спинальной инъекции нужно выждать 4 ч с момента введения последней дозы. Минигеп нельзя вводить в течение 1 ч после спинальной/эпидуральной инъекции. Эти правила распространяются и на удаление эпидурального или спинального катетера.
- ГНМВ (< 40 мг эноксипарина): необходим 12-часовой интервал между введением ГНМВ и эпидуральной/спинальной инъекцией. Избегать повторных введений в течение не менее 4 ч после блока. Это правило распространяется и на удаление эпидурального или спинального катетера.
- НПВС (включая аспирин) не повышают риск эпидуральной/спинальной гематомы.
- Интраоперационная антикоагуляция с применением 5000 ЕД гепарина в/в после эпидуральной/спинальной инъекции представляется безопасной, но послеоперационное наблюдение должно быть очень тщательным. Примесь крови при аспирации из эпидурального или спинального катетера трактуется противоречиво. Некоторые клиники откладывают операцию на 12 ч, другие (если коагулограмма перед операцией была нормальной) откладывают в/в болюс гепарина на 1 ч.
- Фибринолитики и тромболитики (стрептокиназа, активаторы тканевого плазминогена): избегать центральных нейроаксиальных блокад по крайней мере 24 ч, если менее 24 ч — проверить протромбиновое время, АЧТВ и уровень фибриногена.
- Тромбоцитопения: эпидуральная анестезия относительно противопоказана при числе тромбоцитов менее 100 000, однократная интратекальная инъекция — менее 50 000.
- Эпидуральную гематому следует заподозрить у пациента, жалующегося на тяжелую боль в спине в течение нескольких часов/ дней после центральной нейроаксиальной блокады или с любым сохраняющимся или нетипичным неврологическим дефицитом. Показаны срочно МРТ и консультация нейрохирурга.
Идентификация нерва
Нерв или сплетение можно локализовать при помощи:
- потери сопротивления (эпидурально, паравертебрально);
- измерения глубины введения иглы (перибульбарно, межреберно);
- по отношению к артериальной пульсации/ трансфикции (бедренный нерв, плечевое сплетение);
- парестезии,
- чрескожной электростимуляции.
Периферическая нейростимуляция
- Наиболее распространенный метод для идентификации нервов чрескожно.
- Позволяет точно локализовать наиболее важные периферические нервы. Помогает локализовать, но не обязательно защищает их от повреждения.
- Выявляет зону моторного обеспечения нерва
- Сотрудничество пациента желательно, но не жизненно важно — седация или общая анестезия возможны, но не должно быть мышечных релаксантов.
- Возможный потенциальный риск повреждения нерва снижен в связи с отсутствием при этой методике прямого физического контакта с нервом.
- Обычно методика достаточно комфортна для пациента.
Применение периферических электронейростимуляторов
- Соединяют иглу — стимулятор с отрицательным электродом (черный), а заземляющий электрод или электрод ЭКГ с положительным (красный).
- «Отрицательный — игла, положительный — пациент».
- Электрод ЭКГ должен быть не менее чем в 20 см от места инъекции. Начинают с тока в 1-2 мА и 1-2 Гц. Это вызовет стимуляцию моторных волокон A-типа в смешанных нервах, без стимуляции чувствительных.
- Вводят изолированную иглу. Все время продвигайте иглу медленно и нежно, наблюдая за признаками стимуляции.
- Когда стимуляция достигнута, стараются оптимизировать положение иглы, получив хороший моторный ответ без парестезии, стимулируя током 0,2-0,5 мА.
- Вводят 1 мл раствора; моторный ответ должен исчезнуть (нерв смешен раствором). После тщательной аспирации вводят весь объем, фракционируя дозу, если она более 5 мл. Если моторный ответ не исчез после введения 1 мл, можно думать о неправильном положении иглы. Прежде чем продолжать введение, положение иглы необходимо изменить.
- При наличии какой-либо боли или повышения сопротивления введению его нужно немедленно прекратить. Возможно, кончик иглы находится интраневрально или сместился.
Моторный ответ на стимуляцию периферических нервов
- Срединный нерв — Сгибание пальцев и запястья, пронация запястья. Противопоставление большого пальца.
- Локтевой нерв — Приведение большого пальца, сгибание мизинца и четвертого пальца. супинация Девиация локтя.
- Лучевой нерв — Разгибание запястья и пальцев. Отведение большого пальца.
- Кожно-мышечный нерв — Сгибание локтя (двуглавая, плечевая, клювовидно-плечевая).
- Бедренный нерв — Сокращение четырехглавой — подергивания надколенника.
- Седалищно-большеберцовый нерв — Сгибание стопы и инверсия-сгибание пальцев стопы.
- Седалищно-малоберцовый нерв — Тыльное сгибание стопы и эверсия (выворот)-разгибание пальцев стопы.
- Шейные корешки — Сокращение средней лестничной СЗ, лестничной передней С4, дельтовидной С5.
- Шейные стволы — Операции в области надплечья: С5-С6 сокращение дельтовидной и двуглавой Операции на плече и предплечье: движения предплечья и кисти, особенно разгибание.
- Шейные пучки — Боковой пучок: сгибание локтя (кожно-мышечный). Срединный пучок: сгибатели предплечья, сгибание кисти и запястья. Задний пучок: (преимущественно лучевой нерв) разгибание запястья, большого и остальных пальцев.
- Поясничное сплетение — Сокращение четырехглавой мышцы L2-3.
Изолированная стимуляция локтевого лучевого срединного нервов может быть получена только на уровне подмышечной ямки и ниже. Стимуляция пучков/стволов дает менее определенный моторный ответ.
Типы игл
- Иглы с длинным срезом (10— 14 град) легче проходят через ткани, но дают меньшее ощущение. Интраневрально перерезает небольшое количество волокон.
- Иглы с коротким срезом (18-45 град) имеют большее сопротивление и обеспечивают больше информации оператору. Интраневрально могут повреждать (не перерезать) волокна.
- Иглы с карандашным кончиком раздвигают волокна, оказавшись интраневрально, и имеют боковое отверстие, минимизирующее интраневральное введение.
- Нет убедительных данных за большую частоту повреждения нерва тем или иным типом иглы.
- Иглы, покрытые изолирующим материалом, концентрируют ток в кончике, что повышает точность, но для локализации нерва это не принципиально важно.
- Неизолированные иглы вполне подходят для поверхностных нервов/сплетений. При поиске более глубоко расположенных нервов/сплетений избыточное сокращение поверхностных мышц могут затруднить идентификацию.
Введение местных анестетиков
- Все введения должны быть безболезненными.
- Аспирация перед началом и после введения каждых следующих 5 мл снизит вероятность внутрисосудистого попадания местного анестетика.
- Сопротивления введению быть не должно — использовать ладонную поверхность кисти для давления на поршень шприца недопустимо.
- При введении большого объема используют несколько меньших шприцев для сохранения ощущения.