Характеристики местных анестетиков

Эффективность действия связана с жирорастворимостью.
Длительность действия зависит от связывания с белками в зоне действия, а также от факторов, влияющих на скорость вымывания препарата из зоны действия, например, кровоснабжения.

Скорость развития действия/латентность зависят от локальной доступности свободных ионизированных оснований. Может быть улучшена увеличением концентрации местного анестетика или повышением его pH. Зависит также от рКа препарата и pH раствора (высокая рКа ассоциируется с замедлением развития действия при нормальном pH, как у бупивакаина).

	рКа	Отн. жиро-раство-римость	Отн. Мощ-ность	Связь с белками (%)	Начало действия	Длитель-ность действия
Прокаин	8,9	1	1	6	медленно	коротко
Аметокаин	8,5	200	8	75	медленно	долго
Лидокаин	7,7	150	2	65	быстро	средне
Прилокаин	7,7	50	2	55	быстро	средне
Этидокаин	7,7	5000	6	96	быстро	долго
Мепивакаин	7,6	50	2	78	быстро	средне
Ропивакаин	8,1	400	6	94	средне	долго
Бупивакаин	8,1	1000	8	95	средне	долго
Левобупивакаин	8,1	1000	8	95	средне	долго

Выбор препарата

Если для операции необходимо быстрое развитие действия периферической блокады, используют лидокаин 1-2% или прилокаин 1-2%. Эти препараты диффундируют быстрее, чем бупивакаин (высокая способность к связыванию с белками).

Если нужна только послеоперационная анальгезия, используют бупивакаин 0,25- 0,5% — он действует длительнее.

При анестезии сплетений или множественных блокадах, требующих больших объемов местного анестетика, стоит подумать о применении левобупивакаина или ропивакаина (низкая токсичность).

Постоянная инфузия — подумать о применении менее токсичного препарата, т. е. ропивакаина или левобупивакаина. Добавление фентанила или клонидина может улучшить блокаду.

Характеристики препаратов

Лидокаин — Коротко действующий амид. Средняя (умеренная) вазодилятация. Мозговая симптоматика развивается раньше кардиальной депрессии. Адреналин увеличивает длительность действия и снижает пик плазменной концентрации.

Прилокаин — Коротко действующий амид. Нет вазодилатации. Быстрый метаболизм, низкая токсичность. Метаболизируется до о-толуидина, вызывающего метгемоглобинемию (осторожность в акушерстве и при анемии).

Буливакаин — Длительно действующий амид. Рацемическая смесь R и S энантомеров. В больших дозах — выраженная кардиотоксичность.

L-бупивакаин (левобупивакаин) — S-энантомер бупивакаина. Усиленная вазоконстрикция. Сниженная интенсивность и длительность моторного блока, меньшая кардиотоксичность, чем у бупивакаина.

Ропивакаин — Длительно действующий амид. Сниженная интенсивность и длительность моторного блока. Менее кардиотоксичен, чем бупивакаин и левобупивакаин.

Аметокаин — Длительно действующий эфир. Быстро абсорбируется со слизистых оболочек или с кожи. Относительно токсичен.
Бензокаин — Длительно действующий эфир. Низкая мощность. Используется в виде порошков и таблеток.
Кокаин — Коротко действующий эфир. Медленное развитие действия, выраженная вазоконстрикция. МА ограниченного применения, токсичен.

Смеси местных анестетиков

Обычно смешивают коротко действующие МА (лидокаин, прилокаин) с длительно действующими препаратами (бупивакаин/левобупивакаин/ропивакаин).
Цель — получить быстрое развитие действия в дополнение к удлинению анестезии и анальгезии в послеоперационном периоде.
На практике обычно получается препарат со средней скоростью развития действия и средней длительностью.
Токсичность кумулируется, т е. общая доза каждого из компонентов должна быть снижена.
Неблагоприятных фармакологических взаимодействий нет.

Местные анестетики для топической анестезии

EMLA (эутектичная смесь местных анестетиков)

Содержит лидокаин 2,5% + прилокаин 2,5%, арлатон (эмульгатор), карбопол (загуститель), дистиллированную воду и гидроксид натрия.
Наносят за 1 -5 ч до венепункции.
Побочные эффекты — побледнение и вазоконстрикция.
Избегать нанесения на поврежденную кожу, слизистые оболочки и применения у детей младше 1 года.

Аметоп (аметокаиновый гель для поверхностного применения)

Содержит аметокаин 4%, ксантановый склеиватель, метил- и пропил-р-гидроксибензоат, воду и физиологический раствор.
Наносят за 30-45 мин до венепункции.
Побочные эффекты: эритема, отек. зуд.
Пасту удалить через 1 ч.
Не рекомендуется малышам моложе 1 месяца.

Вспомогательные препараты и добавки

Бикарбонат

Добавляют для повышения pH раствора — повышает ионизацию МА.
Может ускорить развитие действия.
Риск преципитации, если на 10 мл МА добавлено более 1 мл 8,4% NaHCО3.

Адреналин

Уменьшает сосудистую реабсорбцию, препятствуя уменьшению количества действующего препарата в зоне операции, и продлевая, таким образом, длительность его действия.
Снижает пик концентрации в плазме (лидокаин, мепивакаин)
При применении с длительно действующими МА полезность снижается.
Менее эффективен при эпидуральном применении.
Эффективная концентрация 5 мкг/мл адреналина. Добавить 0,1 мг адреналина (1 мл 1:10 000) к 20 мл МА.
Общая доза адреналина не должна превышать 200 мкг. При галотановой анестезии этот лимит уменьшается на 50%.
Адреналин не следует применять при блокадах пальцев и полового члена.

Фелипрессин

Синтетический дериват вазопрессина.
Усиливает сокращение всех гладких мышц.
Доступен в смеси с прилокаином 3%.

Клонидин

Удлиняет действие сенсорного и моторного блоков.
Индуцирует послеблоковую анальгезию.
Действует на спинальные альфа-2-адренергические рецепторы.
Эффективен при эпидуральной/каудальной/ спинальной анестезии.
Эпидуральное/интратекальное применение ограничиваются гипотензией и седацией
Дозы: для каудального блока 1 мкг/кг; для периферических блокад 0,3 мкг/кг.

Кетамин

Агонист NMDA-рецепторов со слабыми местноанестезирующими свойствами.
Используется в педиатрии при каудальной блокаде (0,5 мг/кг без консервантов) — удлиняет анестезию.
Используют только препарат без консервантов — стандартной формы препарата следует избегать.

Опиоиды

Доказан синергизм при эпидуральном/интратекальном применении МА.
Применялись все опиоиды. Дискутабельна полезность при периферических блокадах.
Некоторые анестезиологи применяют внутрисуставное введение морфина 2- 5 мг в комбинации с МА при операциях на колене.

Гиалуронидаза

Применяется при перибульбарных и ретробульбарных блокадах глаза для улучшения распространения МА.
Доза 5-30 ЕД/мл.

Токсичность местных анестетиков

Токсичность местных анестетиков связана с их высокими плазменными концентрациями, возникающими из-за:

передозировки препарата;
прямого внутрисосудистого введения;
быстрой абсорбции/введения в высоковаскуляризированные ткани, например, межреберно;
длительной инфузии местного анестетика;
кумулятивного эффекта множественных инъекций или постоянной инфузии.

Единственным руководством по максимальным дозам могут быть рекомендации производителей. Также важны;

Точка введения с точки зрения васкуляризации и абсорбции.

Метаболический статус: ацидоз, гипоксия и гиперкарбия потенциируют негативный инотропный/хронотропный эффекты МА.

Всегда по мере возможности следует удерживаться в пределах рекомендованных максимальных доз, перед введением — тщательная аспирация, большие объемы следует вводить дробно.

Максимальные рекомендуемые дозы наиболее употребляемых препаратов

Препарат	Максимальная рекомендуемая доза	Максимально допустимая доза с добавлением вазоконстриктора
Бупивакаин	2 мг/кг	2,5 мг/кг
Левобупивакаин	2 мг/кг
Ропивакаин	3 мг/кг
Лидокаин	3 мг/кг	6 мг/кг
Прилокаин	6 мг/кг	8 мг/кг
Кокаин	3 мг/кг

Симптомы токсичности

Умеренная токсичность

Покалывание вокруг рта
Металлический вкус во рту
Шум в ушах
Нарушения зрения
Смазанная речь

Средняя токсичность

Изменения сознания
Судороги
Кома

Потенциально фатальная токсичность

Остановка дыхания
Нарушения ритма
Сердечно-сосудистый коллапс

Лечение

Прекратить введение, как только возникли подозрения.
Первичная сердечно-легочная реанимация: дыхательные пути, дыхание, кровообращение.
Умеренно выраженная симптоматика может быть лечена кислородом и разумными дозами мидазолама (1-4 мг) для повышения судорожного порога.

При средневыраженной и тяжелой токсичности сердечно-сосудистому коллапсу предшествуют судороги, что связано с передозировкой в присутствии гипоксии.
Первым приоритетом, таким образом, будет предотвращение судорог и поддержание оксигенации.

Если уровень сознания снижается и есть судороги — интубировать (использование при этом тиопентала/суксаметония предпочтительно, так как может уменьшить/прекратить судороги, но пропофол и мидазолам могут быть вполне приемлемой альтернативой).
При сердечно-сосудистом коллапсе начинают сердечно-легочную реанимацию.

Метгемоглобинемия

Окисление гемоглобина до метгемоглобина о-толуидином. Метгемоглобин имеет сниженную способность транспортировать кислород, в результате чего появляется цианоз.
О-толуидин возникает в процессе метаболизма прилокаина в печени.
Метгемоглобинемия возникает при высоких дозах прилокаина (> 600 мг).
При беременности и анемии прилокаин следует избегать.
Лечение: метилтионинхлорид (метиленовый синий) 1 мг/кг в/в.