Учитывая такую высокую распространенность АГ в регионах России, назначение антигипертензивных препаратов (АГП) и оптимизация существующей терапии являются одной из главных задач терапевта и кардиолога.
Однако наряду с традиционным лечением АГП у этих пациентов важнейшее значение имеет модификация факторов риска. Еще в 1950-х гг. было показано, что они вносят основной вклад в развитие ССЗ. поэтому общепринятой концепцией снижения смертности является борьба с ними.
Так, The North Karelia Project показал, что активное внедрение профилактических мероприятий в популяции позволило снизить кардиоваскулярную смертность на 68 %, а смертность от ИБС – на 73 % (за 25 лет – с 1970 по 1995 г.).
Факторы риска ССЗ и пути их коррекции
Согласно исследованию МЕРИДИАН-РО, проведенному в 2011 г., наиболее важными факторами кардиоваскулярного риска (за исключением АГ) были: избыточная масса тела и ожирение, курение, неблагоприятный липидный спектр крови и повышенный С-реактивный белок.
В целом в мире распространенность ожирения нарастает. Это демонстрирует многолетнее наблюдение за населением в США. В России также возрастает распространенность этого фактора риска, достигая в некоторых деревнях 65 %.
В исследовании МЕРИДИАН-РО частота ожирения в сельской местности среди трудоспособного населения 25—64 лет составила 47,5 %, в городе — 40,5 %. Было продемонстрировано, что основным механизмом развития ожирения является неправильное пищевое поведение.
Анализ 57 проспективных исследований (n = 900 000) показал, что ожирение снижает предстоящую продолжительность жизни в среднем на 8—10 лет и является значимым предвестником развития инсульта и ишемического события.
Курение, так же, как и ожирение, является сегодня важной медико-социальной проблемой. В США курение ежегодно уносит 443 тыс. жизней и является опосредованной причиной еще 5 млн смертей. В России с курением связаны не менее 40 % случаев смерти от ИБС у мужчин 40—59 лет и не менее 10 % случаев смерти от мозгового инсульта у женщин 30—69 лет.
Согласно полученным данным, в исследовании МЕРИДИАН-РО участвовали 34,6% курящих. Среди женщин, куривших было 22,7 %, среди мужчин — 48,5 %. С возрастом отмечалось уменьшение курящих среди женского пола, в то время как среди мужчин такой динамики не наблюдалось.
При отказе от курения сердечно-сосудистый риск значимо снижается уже через 10—14 дней, риск коронарных событий уменьшается на 50 % через 2 года (наиболее значительно — через несколько месяцев), а через 3—5 лет риск смерти бывшего курильщика не превышает такового у никогда не курившего человека.
Отказ от курения полезен в любом возрасте, особенно у пациентов с уже диагностированной ИБС, он является наиболее эффективной мерой вторичной профилактики у пациентов после инфаркта миокарда (ИМ).
Дислипидемии и повышенные маркеры воспаления также являются факторами риска развития атеросклероза. В исследовании МЕРИДИАН-РО было выявлено, что повышение ОХС более 5 ммоль/л и/или липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) более 2,5 ммоль/л наблюдалось у 84.1 % обследованных, что было больше, чем в странах Евросоюза и США.
При этом количество лиц с «более атерогенным» липидным спектром было больше в сельской местности, чем в городе (89.6 % vs 82.3 %, р < 0.001). СРБ > 5,0 мг/л был у 65.9 % обследованных в селе и у 56,7 % в городе (р < 0.001). Одной из первых интервенций улиц с дислипидемиями должна быть модификация диеты и изменение пищевого поведения.
Для определения тактики лечения все пациенты должны быть стратифицированы по шкале Heart SCORE. Россия — территория высокого риска. По данным МЕРИДИАН-РО. количество лиц трудоспособного возраста с высоким риском (> 5 %) составило 19,3 %. Количество таких лиц увеличивалось с возрастом и в группе 60–64 года уже составляло 57,6 %.
Лица с высоким риском достоверно чаще обращались за медицинской помощью (в амбулаторное звено, в скорую помощь) и имели больше госпитализаций за последний год. Сегодня все существующие руководства по лечению пациентов с АГ рекомендуют изменение образа жизни.
Целевое АД
Какое целевое АД должно быть у пациента? Этот вопрос довольно давно дискутируется экспертами и в литературе. В российских и европейских рекомендациях 2007 г. уровни АД зависели от наличия сопутствующих заболеваний, сердечно-сосудистого риска или поражения органов-мишеней.
Ряд исследований, сравнивающих группы интенсивного и неинтенсивного контроля АД, показал, что реально оптимального АД достигала лишь незначительная часть пациентов. Исследование ACCORD также показало, что более интенсивный контроль АД требовал ежедневного приема 3,4 препарата (2,3 препарата в группе сравнения), а значимых различий по первичной конечной точке (нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, кардиоваскулярная смерть) не было. При этом средний уровень САД в группе менее интенсивного и более интенсивного контроля АД составит 133.5 мм рт. ст. и 119.3 мм рт. ст. соответственно.
Эти данные позволили в новых рекомендациях по лечению пациентов с АГ Европейского общества кардиологов (2013) изменить большинству пациентов целевое САД на менее 140 мм рт. ст., и ДАД – на менее 90 мм рт. ст.
Восьмые рекомендации комитета JNC по ведению пациентов с повышенным АД принципиально не отличаются от европейских, однако они рекомендуют всем лицам старше 60 лет снижать САД менее 150 мм рт. ст., ДАД – менее 90 мм рт. ст. Кроме этого, пациентам с сахарным диабетом или хронической болезнью почек (независимо от возраста) целевой уровень АД сохраняется и составляет менее 140 и 90 мм рт. ст.
Несмотря на новые целевые уровни АД, ряд исследований и экспертов их не поддерживает. Так, недавно опубликованный метаанализ исследований пациентов с АГ старше 65 лет подтвердил пользу применения антигипертензивной терапии у пожилых, но не было выявлено преимуществ лечения с достижением уровня САД < 140 мм рт. ст. по сравнению с уровнем снижения САД <150 мм рт. ст. Авторы отмечают значительную гетерогенность исследований и считают, что существующих доказательств, возможно, недостаточно для того, чтобы определить, какой из режимов коррекции АГ у пожилых является наиболее безопасным и эффективным.
По данным регистра NCDR PINNACLE, несмотря на достижение целевых уровней АД (согласно рекомендациям JNC8), у многих пациентов остается высокий кардиоваскулярный риск, и, возможно, цифры АД у них должны быть ниже.
Выбор лекарственного препарата
При выборе лекарственных препаратов для лечения АГ следует помнить, что бездоказателен его выбор на основе возраста и пола. Кроме того, периодическое появление метаанализов, свидетельствующих о превосходстве одного из классов над другими, зависит от выбора включенных исследований. Крупнейшие метаанализы с беспристрастным включением всех исследований не подтверждают клинически значимых различий между влиянием классов на исходы.
Сегодня Европейские рекомендации поддерживают использование при АГ:
- тиазидных диуретиков;
- бета-блокаторов;
- антагонистов кальция;
- ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ);
- блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА);
- других групп АГП (препараты центрального действия. альфа-блокаторы и т.д.).
В Американских рекомендациях в качестве препаратов первой линии рассматриваются только:
- тиазидные диуретики;
- ингибиторы АПФ;
- БРА;
- антагонисты кальция.
В России количество пациентов, принимающих АГП, довольно большое и достигает 67.1 % у женщин и 62.4 % у мужчин. В Рязанской области количество лечащихся пациентов достигает 82.1 %, однако 18.4 % из них принимают нерекомендованные препараты, а 17.9 % – препараты, повышающие АД (например, нестероидные противовоспалительные средства).
Преимущество при лечении АГ имеют комбинации различных групп препаратов или фиксированные комбинации. Следует отметить, что комбинация БРА + ингибиторы АПФ в настоящее время не используется, так как не имеет дополнительных преимуществ и, кроме того, повышает риск гиперкалиемии.
Инициальная терапия АГ может быть комбинированной. Риск гипотензии у таких пациентов, по данным Ontario Drug Benefit Program, не превышает 1 %. Особое внимание следует уделять пациентам с остеопорозом, поскольку риск перелома шейки бедра у них возрастает в 1,43 раза (за 12 лет было всего 0,49 % таких случаев).
Как показало исследование МЕРИДИАН-РО, комбинации препаратов используются в 41.1 % случаев всех назначений. Традиционно комбинация ингибитор АПФ + диуретик является наиболее используемой на протяжении более 10 лет.
Следует отметить, что мерилом успеха терапии АГ является достижение целевого АД. Как показало исследование ЭССЕ-РФ, контролировали свое АД только 1/3 женщин и 14.4 % мужчин. В городе контроль АД был лучше, чем в сельской местности. В Рязанской области среди трудоспособного населения АД < 140/90 мм рт. ст. было у 49.7 % в городе и 39.4 % на селе. Такой показатель эффективности лечения является средним в мире. Например, в Китае он составляет 28.8 %, а в Канаде достигает 65.8 %.
Оптимизация терапии пациента в случае недостижения им целевого АД
Проблема неконтролируемой АГ становится все более актуальной. Поданным исследования NHANES, ее уровень за 20 лет возрос с 8.8 % до 20.7 %. Эти пациенты требуют оптимизации и зачастую полного пересмотра терапии АГ.
АГ считается резистентной к лечению, если адекватное изменение образа жизни в сочетании с терапией диуретиком и двумя другими антигипертензивными препаратами разных классов в адекватных дозах (антагонист минералокортикоидных рецепторов в этот список не входит) не позволяет снизить показатели САД и ДАД до менее 140 и 90 мм рт. ст. соответственно.
В случае недостижения целевого АД следует еще раз критически оценить терапию пациента, его комплаенс и усилия по изменению образа жизни.
Изменение образа жизни является краеугольным камнем лечения АГ. Исследования показали, что эти мероприятия могут снижать риск инфаркта миокарда на 86 %. Употребление большого количества соли, алкоголя и т.д. приводит к стойкому повышению АД, которое не будет отвечать на прием АГП. Рекомендации по оптимизации образа жизни представлены выше. В случае их несоблюдения необходимо назначать пациенту дополнительные визиты или направлять в центр здоровья/профилактики, где будет осуществляться коррекция поведенческих факторов риска.
Соблюдение комплаенса — также необходимое условие достижения целевого АД. В исследовании, проведенном в Саудовской Аравии в 2012 г., было продемонстрировано, что приверженность к антигипертензивной терапии в этой стране составила 59,3 %.
В США 11,7 % всех расходов на здравоохранение составляет оплата госпитализаций, обусловленных низкой приверженностью больных предписанной терапии. Так, от 16 до 50 % больных с вновь установленным диагнозом АГ в течение года прекращают прием антигипертензивных препаратов, а среди продолжающих терапию многие нередко пропускают прием очередной дозы медикамента.
Основными причинами низкого комплаенса являются:
- побочные эффекты АГП;
- прием АГП только при появлении симптомов повышенного АД;
- недостаточные знания пациента о болезни и АГП;
- недостаточная поддержка пациентов семьей и медицинским персоналом;
- трудности с приемом АГП.
В связи с этим мерами по повышению уровня комплаенса пациента являются [26]:
- обучение пациентов;
- улучшение схемы дозирования медикаментов;
- улучшение взаимодействия между врачами и пациентами;
- системное ведение пациента, включающее не только терапию основного заболевания, но и коррекцию сопутствующих состояний, в том числе улучшение когнитивных функций и повышение качества жизни.
Было показано, что фиксированные комбинации или прием полипилюли позволяют значимо улучшить комплаенс пациента до 86 %.
Если, несмотря на модификацию образа жизни и соблюдение пациентом комплаенса, не удается добиться целевого АД необходима переоценка настоящей антигипертензивной терапии.
Существуют разные стратегии лечения пациентов с резистентной АГ. Так, Американские рекомендации JNC8 предлагают в случае недостижения целевого АД на двух АГП в полных дозах добавить третий препарат из списка: тиазидный диуретик, антагонист кальция, ингибитор АПФ или БРА (следует помнить, что комбинация ингибитора АПФ + БРА нерациональная).
Если три препарата в полной дозе неэффективны, следует обсудить прием более чем трех АГП одновременно. Могут быть использованы и другие классы АГП, кроме тех, которые приведены в списке (бета-блокаторы, моксонидин и т.д.). Назначаемые АГП должны иметь различные точки приложения и учитывать сопутствующие заболевания с позиций показаний или противопоказаний к ним.
Кроме того, для контроля АГ к существующей терапии могут быть добавлены препараты 3—4-й линии: верошпирон, алискирен или альфа-блокаторы (только пациентам с гиперплазией предстательной железы). При неэффективности такой терапии пациента следует направить к специалисту по АГ.
Еще одним методом лечения неконтролируемой АГ является ренальная денервация. Показанием к этой процедуре является:
- офисное САД > 160 мм рт. ст. (> 150 мм рт. ст. улиц с сахарным диабетом);
- использование трех и более АГП в адекватных дозах, включая диуретик;
- пациент модифицировал свой образ жизни;
- вторичные АГ исключены;
- псевдорезистентность исключена с помощью СМАД;
- пациент имеет сохранную функцию почек (СКФ > 45 мл/мин);
- отсутствие дополнительных почечных артерий, аномалий почек, операций на почечных артериях в анамнезе.
Однако несмотря на оптимистичные результаты по снижению АД, полученные в исследовании Symplicity HTN-1, исследование Symplicity HTN-3 не смогло их повторить. Метаанализ 23 исследований, включивший 4121 пациента, продемонстрировал, что среднее снижение САД после процедуры составило 11,6 мм рт. ст., что сравнимо с приемом АГП. Дополнительные исследования, которые проводятся в настоящее время, должны определить место ренальной денервации в терапии пациентов с АГ.
Заключение
Таким образом, оптимизацию лечения пациента при недостижении им целевого АД следует начинать с изменения образа жизни и оценки комплаенса существующей терапии. Только при выполнении этих двух условий можно значительно улучшить контроль за АД и снизить риск фатальных и нефатальных осложнений.
При недостаточной эффективности этих мероприятий следует пересмотреть антигипертензивную терапию в пользу ее усиления.
Сегодня в клинических исследованиях находятся новые перспективные препараты и устройства, которые могут помочь в достижении контроля АД у пациентов уже в ближайшем будущем.
Е.В. Филиппов
2015 г.