Артериальная гипертензия (АГ) при беременности является самой частой экстрагенитальной патологией, ее частота колеблется от 7 до 29% в России. АГ служит основной причиной летальных исходов, перинатальной смертности, значительно ухудшает прогноз у матери и у ребенка.
У беременных с АГ чаще встречается родоразрешение путем кесарева сечения, низкая оценка новорожденного по шкале Апгар, низкий вес новорожденного, незрелость и недоношенность плода, необходимость интенсивной терапии новорожденных, родовые травмы, неонатальная смертность, аутизм в будущем.
Помимо АГ, факторами риска (ФР) развития осложнений при беременности также являются: возраст матери от 30 лет и старше, низкий уровень образования, количество предшествующих родов (3 и более), прирост массы тела во время беременности до 16 кг и более, дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, ожирение, отягощенный семейный анамнез, антифосфолипидный синдром. К этим неблагоприятным факторам можно добавить неадекватную антигипертензивную терапию (АГТ) в период гестации и, как следствие, высокий уровень артериального давления (АД).
Классификация артериальной гипертензии у беременных
АГ диагностируется по уровню АД в зависимости от условий его регистрации. Офисное АД с САД > 140 мм рт.ст. и ДАД > 90 мм рт.ст., а также АД, измеренное в домашних условиях, с САД > 135 мм рт.ст. и ДАД > 85 мм рт.ст. считаются основанием для диагностики АГ.
Выделяют две основные формы АГ при беременности: АГ, существовавшая до беременности, и АГ, развившаяся в гестационном периоде. Все гипертензивные состояния, диагностированные у женщины до беременности или до 20-й нед ее развития, объединяются понятием «хроническая АГ» (ХАГ). В ее основе лежит гипертоническая болезнь (ГБ) или симптоматическая АГ. Гипертония, возникшая после 20-й нед гестации, но не исчезнувшая в течение 12 нед после родов, также ретроспективно классифицируется как ХАГ. В этой ситуации после родов необходимо уточнение генеза АГ (ГБ или симптоматическая АГ). Индуцированная беременностью гестационная АГ (ГАГ) манифестирует после 20-й нед гестации.
В некоторых случаях при прогрессировании патологического процесса, возможно развитие таких тяжелых форм, как ХАГ, осложненная преэклампсией, а также преэклампсия (ПЭ), включающая АГ и протеинурию, и эклампсия (Э), характеризующаяся присоединением судорог, осложняющие, как правило, течение ГАГ. Диагностика ХАГ, осложненной ПЭ, основана на протеинурии (> 0,3 г в сут) или развитии симптомов полиорганной недостаточности.
В качестве ХАГ, наряду с ГБ и симптоматическими АГ, также рассматриваются: маскированная артериальная гипертония (АД при самостоятельном измерении с САД > 140 мм рт.ст. и ДАД > 90 мм рт.ст. или при СМАД среднесуточные значения САД > 135 мм рт.ст. и ДАД > 85 мм рт.ст. при нормальных значениях офисного АД) и гипертония «белого халата» (повышение офисных значений САД >140 мм рт.ст. и ДАД > 90 мм рт.ст. при нормальных значениях по данным самостоятельных изменений и СМАД).
Преэклампсия определяется как синдром, включающий повышение АД >140/90 мм рт.ст., протеинурию выше 0,3 г белка в сут, иногда с развитием полиорганной недостаточности. Эклампсия определяется приступами судорог, не имеющих иной причины, при наличии ПЭ или в отсутствие предшествующей ПЭ.
Классификация степеней повышения уровня АД у беременных, рекомендованная в настоящее время к применению во многих странах мира, отличается от обычной градации уровня АД: нормальное АД (САД АД < 140 и ДАД < 90 мм рт.ст.); умеренная АГ (САД 140-159 мм рт.ст. и/или ДАД 90-109 мм рт.ст.); тяжелая АГ (САД > 160 мм рт.ст. и/или ДАД > 110 мм рт.ст.). Выделение двух степеней АГ, умеренной и тяжелой, при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения пациенток – лечения и родовспоможения.
Величина уровня АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР), степень которого зависит не только от степени повышения уровня АД, но и от наличия сопутствующих факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС). Органные нарушения и АКС определяют стадию ГБ: ГБ I стадии – отсутствие ПОМ, ГБ II стадии – поражение одного или нескольких органов-мишеней, ГБ III стадии – наличие АКС.
В период беременности у пациенток с хронической АГ адекватно оценить степень АГ не удается, так как в I и II триместрах обычно отмечается физиологическое снижение уровня АД. При отсутствии достоверных данных обследования пациентки до беременности, на основании которых можно было бы определить степень АГ, о тяжести течения заболевания следует судить по выраженности органных нарушений: гипертрофии миокарда левого желудочка сердца (ГЛЖ), утолщении стенки артерий, повышении уровня креатинина, наличии микроальбуминурии и т.д. Данная классификация может использоваться для характеристики степени повышения уровня АД при любой форме АГ. В общей популяции пациентов с АГ, т.е. в том числе у женщин вне беременности, выделяют четыре группы риска сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от степени повышения уровня АД, ФР, ПОМ и АКС: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска.
В настоящее время обсуждается вопрос о том, чтобы считать гестационное повышение АД, в том числе ПЭ, фактором, определяющим высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В соответствии с группой риска определяется тактика лечения пациентов (стартовая терапия, определение целевого уровня АД, необходимость назначения комбинированной терапии, потребность в статинах и других препаратах).
Наличие АГ у беременной предрасполагает к развитию следующих осложнений, приводящих к невынашиванию беременности: задержка внутриутробного развития плода, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода, эклампсия, ДВС-синдром, геморрагические осложнения. Также могут развиваться нарушения мозгового кровообращения, отек легких и острое повреждение почек.
Диагностика артериальной гипертензии при беременности
Основным методом диагностики АГ является измерение АД. Диагностировать АД во время беременности следует на основании по крайней мере двух повышенных его значений. Необходимо выполнять условия и правила измерения АД.
- АД измеряют в состоянии покоя (через 10 мин после отдыха) 2 раза с интервалом в 1-2 мин.
- Если первые два значения существенно различались, измерения повторяют.
- Плечо пациентки должно находиться на уровне IV-V межреберья.
- Нижний край стандартной манжеты (ширина 12-13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см выше локтевого сгиба.
- Момент появления первых звуков соответствует I фазе тона Короткова и показывает САД, ДАД рекомендуют регистрировать в фазу V тона Короткова.
- АД измеряют на обеих руках; если оно разное, то ориентируются на более высокие значения.
- У пациенток, страдающих СД, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа.
Известно, что среднесуточные значения АД имеют преимущества перед стандартными (офисными) показателями, так как более тесно коррелируют с ПОМ и их динамикой на фоне лечения, позволяют предсказать появление протеинурии, риск преждевременных родов, МТ новорожденного и в целом исходы беременности. Показания к проведению суточного мониторирования АД (СМАД) у беременных: артериальная гипертония; гипертония «белого халата»; заболевания почек; прегестационный СД; ХПН; тиреотоксикоз; тромбофилия, АФС; системная красная волчанка; ожирение; преэклампсия.
Критерии диагностики АГ по результатам СМАД и измерений АД, сделанных врачом, различны. Для диагностики АГ для офисного АД уровень САД должен быть 140 мм рт.ст. и/или ДАД – 90 мм рт.ст. При проведении СМАД: дневное АД (бодрствование) – 130-135 мм рт.ст. и/или 85 мм рт.ст., ночное АД (сон) – 120 мм рт.ст. и/или 70 мм рт.ст., суточное АД – 125-130 мм рт.ст. и/или 80 мм рт.ст. Пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при измерении АД дома: САД – 130-135 мм рт.ст. и/или ДАД – 85 мм рт.ст.
Если АД впервые измеряют после 20-й нед беременности и выявляют АГ (сопровождающуюся или не сопровождающуюся системными проявлениями), то ее расценивают как неклассифицируемую. В таких случаях необходимо продолжать контроль АД в течение 42 дней после родов и в более поздние сроки. После выявления АГ у беременной следует обследовать пациентку с целью уточнения происхождения гипертензивного синдрома, исключения симптоматических АГ; определения тяжести гипертензии; выявления сопутствующих органных нарушений, включая состояние органов-мишеней, плаценты и плода. Тщательно собранный анамнез у беременной в первом триместре позволяет получить важную информацию о течении ХАГ, выявить дополнительные ФР и симптомы, характерные для вторичных форм АГ. Беременной с АГ необходимо измерить вес, рост и вычислить индекс массы тела (ИМТ).
При обследовании беременной с АГ необходимо идти от простых методов исследования к более сложным. На первом этапе выполняются исследования, обязательные для каждой пациентки. К числу необходимых относятся: клинический анализ мочи (ОАМ) и крови (ОАК), биохимический анализ крови (БАК) с оценкой уровня гликемии, липидного обмена, функции печени и почек, оценка уровня экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии, а также ЭКГ, ЭхоКГ, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и периферических сосудов. Если полученные данные достаточны для уточнения диагноза, исключения вторичных АГ, и на их основании можно четко определить группу риска пациентки в соответствии с критериями стратификации, применяемыми при ХАГ, а следовательно, и тактику ведения беременной, то на этом обследование может быть закончено.
При обследовании сердечно-сосудистой системы оцениваются размеры сердца, наличие патологических шумов, признаки СН (хрипы в легких, размеры печени, отеки на ногах). Проводится исследование состояния пульса на периферических артериях, существование патологических шумов в проекции почечных артерий. Необходимо измерение АД на обеих руках и ногах с целью выявления симптомов коарктации аорты.
При исследовании органов брюшной полости пальпация почек в некоторых случаях позволяет обнаружить их увеличение (поликистоз, гидронефроз). У некоторых больных в проекции почечных артерий на переднюю брюшную стенку удается выслушать систолический шум, обусловленный их стенозом.
При постановке диагноза следует учитывать следующие признаки: стабильность повышенного АД, наличие АГ в семейном анамнезе, постепенное начало и доброкачественное течение, а также, как правило, клиническую эффективность адекватно назначенной антигипертензивной терапии (АГТ).
Для симптоматической АГ характерны: «острый» дебют АГ с частыми кризами или быстрая стабилизация АД на высоких цифрах, систолодиастолическая АГ с диастолическим давлением более 110 мм рт.ст., рефрактерность к адекватной АГТ, отсутствие АГ в семейном анамнезе (за исключением фибромускулярной дисплазии почечной артерии), хорошая переносимость высоких цифр АД, однако быстрое развитие осложнений (ИМ, ОНМК, ХПН, гипертонической ретинопатии). Дополнительное неинвазивное обследование необходимо у молодых женщин с предшествующей или ранней гестационной гипертензией для исключения вторичных АГ (заболеваний почек, реноваскулярной гипертензии, первичного альдостеронизма, синдрома Кушинга и феохромоцитомы).
В ОАК обращают внимание на количество эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокрита, количество лейкоцитов и тромбоцитов, лейкоцитарную формулу, скорость оседания эритроцитов. ОАМ оценивается при каждом посещении врача, обращают внимание на протеинурию, при ее наличии оценивают протеинурию в суточном количестве мочи. В суточной моче следует определять содержание белка: если оно превышает 2 г/сут, рекомендуется тщательное мониторирование; если протеинурия превышает 3 г/сут, необходимо обсудить целесообразность досрочного родораз- решения.
БАК включает электролиты – калий и натрий, ХС, липиды, ТГ, глюкозу, креатинин, мочевую кислоту, мочевину, общий белок, АСТ, АЛТ, щелочную фосфатазу. Проводят контроль микроальбуминурии (МАУ) и коагулограммы.
При проведении ЭКГ при ГБ II стадии возможно наличие признаков ГЛЖ – высокий зубец R с косым снижением сегмента ST в отведениях V4-6, может быть блокада левой ножки пучка Гиса. По ЭхоКГ при наличии ГЛЖ подтверждается гипертрофией межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ), повышением ИММЛЖ.
По показаниям проводится СМАД, исследование сосудов глазного дна, УЗИ сосудов, почек, надпочечников, почечных артерий для подтверждения или исключения вторичных АГ; исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко, посев мочи, определение скорости клубочковой фильтрации.
Второй этап предполагает применение дополнительных методов обследования для уточнения вторичной формы АГ, при наличии таковой, либо для выявления возможных сопутствующих заболеваний. Рентгенологические, радиоизотопные методы противопоказаны. Инвазивные диагностические методы используются строго по показаниям.
Лечение артериальной гипертензии у беременных
Основанием для начала лечения АГ у беременных являются: при ХАГ без ПОМ или АКС – АД >150/95 мм рт.ст.; при ХАГ с ПОМ или АКС – АД >140/90 мм рт.ст.; при гестационной АГ – АД >140/90 мм рт.ст.; при ПЭ – АД >140/90 мм рт.ст. Назначение медикаментозной терапии при умеренной АГ и целевые уровни АД остаются предметом дискуссий. Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст. и диастолического АД 80-95 мм рт.ст.
При АГ во время беременности не применяется ряд существенных рекомендаций, традиционных для небеременных. В частности, не следует увеличивать физическую нагрузку и соблюдать диету, чтобы снизить массу тела.
Снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста. Вместе с тем ожирение у матери может быть причиной неблагоприятных исходов как для женщины, так и для плода, поэтому были предложены рекомендуемые диапазоны прибавки массы тела во время беременности. У пациенток с нормальным ИМТ (< 25 кг/м2) рекомендуемая прибавка массы тела составляет 11,2-15,9 кг, у женщин с избыточной массой тела (25,0-29,9 кг/м2) – 6,8-11,2 кг, у женщин с ожирением (> 30 кг/м2) – менее 6,8 кг/м2.
Тактика ведения беременных с АГ складывается из мероприятий, направленных на обеспечение охранительного режима, который включает трудоустройство женщины с исключением сменной работы. К общепринятым рекомендациям для беременных ограничивать физические нагрузки необходимо подходить дифференцировано. Нет доказательств пользы соблюдения малоподвижного образа жизни.
В большинстве случаев при неосложненном течении ХАГ и ГАГ могут быть рекомендованы аэробные физические упражнения, прогулки на свежем воздухе. Умеренная аэробная физическая нагрузка (ФН), достаточный 8-10-часовой ночной сон, желательно 1-2-часовой дневной сон. Целесообразно избегать стрессовых ситуаций, способствующих повышению уровня АД. В случае тяжелой АГ рекомендуется постельный режим на левом боку. Постельный режим показан и при ГАГ, в то время когда пациентка находится в стационаре. Это уменьшает вероятность развития тяжелой АГ и преждевременных родов. При умеренно выраженной ПЭ постельный режим не обязателен.
Для беременной с АГ рекомендуется диета, богатая витаминами, микроэлементами, белками. Ограничение соли в период беременности не показано. При ПЭ уменьшение потребления соли не содействует снижению АД, но может способствовать уменьшению объема циркулирующей крови, нарушению перфузии плаценты. У пациенток с ХАГ с наступлением беременности также нет необходимости в продолжении соблюдения низкосолевой диеты, так как нет данных, подтверждающих какую-либо пользу от этих мероприятий. Исключением могут быть «солечувствительные» пациентки, ранее соблюдавшие диету.
Питание должно быть полноценным по составу и не избыточным по калорийности, особенно у женщин с ожирением. В составе пищи примерно половину должны представлять белки животного происхождения. Рекомендуется употреблять продукты, содержащие преимущественно сложные углеводы, – хлеб из муки грубого помола, крупы, овощи, фрукты, ягоды, а легкоусвояемые углеводы (сахар, кондитерские изделия) следует ограничить.
Пища должна содержать достаточное количество витаминов, так как потребность в них во время беременности значительно возрастает. Меню желательно составлять разнообразным, включающим нежирные молочные продукты, несоленые сорта сыра, мясо, рыбу, печень, почки, яйца, бобовые культуры и др. Не следует включать в рацион жирные сорта мяса и рыбы, копчености, соления, шоколад, крепкий чай и кофе.
Во всех случаях категорически запрещается курение, употребление алкоголя. Курение у беременных с ХАГ значительно повышает риск развития ПЭ.
При назначении фармакотерапии беременной учитывается не только эффективность лекарственного средства, но и его безопасность для плода.
Предложены следующие сроки госпитализации в стационар:
- 1-я госпитализация: до 12-й нед гестации пациентка с АГ, имевшейся до беременности, должна быть обследована с целью уточнения диагноза, определения функционального состояния органов-мишеней и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности, при этом обследование может быть проведено как в стационаре, так и амбулаторно, в том числе в условиях дневного стационара;
- 2-я госпитализация: лечение ГАГ (после 20-й нед гестации) проводится в акушерском стационаре. При получении хорошего эффекта от лечения (нормализация АД, отсутствие протеинурии, удовлетворительное состояние матери и плода) оно может быть продолжено амбулаторно, при недостаточном эффекте терапии беременная находится в стационаре до родоразрешения;
- 3-я госпитализация: беременные, которые наблюдаются амбулаторно, должны быть госпитализированы в акушерский стационар за 2-3 нед до предполагаемого срока родов. В стационаре после оценки состояния матери и плода осуществляется выбор метода и срока родоразрешения. На всех вышеперечисленных этапах проводится динамический контроль за состоянием фетоплацентарного комплекса, профилактика, при показаниях – коррекция обнаруженных нарушений.
Поскольку в России отсутствует утвержденная классификация категорий риска ЛС для плода, наиболее часто используется в клинической практике классификация, принятая Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарств в США (Foodand Drug Administration), в которой ЛС распределены на 5 категорий:
- А – контролируемые исследования у беременных не выявили риска для плода, вероятность повреждения плода маловероятна.
- В – в экспериментальных исследованиях у животных не обнаружен риск для плода, но контролируемые исследования у беременных не проводились, либо в эксперименте получены нежелательные эффекты, которые не подтверждены в контролируемых исследованиях у беременных в I триместре и в поздних сроках беременности).
- С – в экспериментальных исследованиях выявлен риск для плода (тератогенное, эмбриотоксическое действие), не было контролируемых исследований у беременных, либо экспериментальных и клинических исследований не проводилось. Препараты могут назначаться, когда ожидаемый терапевтический эффект превышает потенциальный риск для плода.
- D – в экспериментальных и клинических исследованиях доказан риск для плода. Препарат расценивается как опасный, но может назначаться беременным по жизненным показаниям, а также в случае неэффективности или невозможности использования препаратов, относящихся к классам A, B, C.
- Х – опасное для плода средство, в экспериментальных и клинических исследованиях выявлены аномалии развития плода, доказательства риска для плода основаны на опыте применения у женщин. Негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери. Применение в период беременности, а также в случае возможной беременности противопоказано.
Необходимо помнить о группах ангтигипертензивных препаратов, которые противопоказаны при беременности. К ним относятся:
- иАПФ и блокаторы рецепторов ATI (в I триместре – С; II, III триместры – D) – высокий риск ОПН у плода/ новорожденного; костных дисплазий, гипоплазии легких, задержки развития плода, гибели плода или новорожденного.
- Спиронолактон (D) – феминизация плода мужского пола.
- Дилтиазем (C) – пороки развития.
- Резерпин (С) – мальформации.
Необходимо подчеркнуть, что антигипертензивных лекарственных средств, относящихся к классу A для лечения АГ у беременных, в настоящее время не существует, ни один препарат не является стопроцентно безопасным на ранней стадии беременности, и по возможности следует избегать фармакотерапии во время первого триместра.
Большая часть антигипертензивных препаратов, применяемых для лечения АГ у беременных, относятся к категории С. Препараты этой категории должны использоваться только в случаях, если возможные преимущества их применения оправдывают риск неблагоприятного влияния на плод. Отнесение препарата к данной категории показывает, что риск для плода при его применении нельзя недооценить. Данные об эффективности и безопасности применения препаратов категории С в период беременности основаны на описании клинических случаев, результатов небольших исследований и метаанализов.
В настоящее время для лечения АГ в период беременности используют 3 группы антигипертензивных препаратов (АГП), отвечающих критериям фармакотерапии в период беременности: препараты центрального действия (метилдопа); антагонисты кальция (АК) дигидропиридинового ряда (нифедипин длительного действия); кардиоселективные бета-адреноблокаторы (в-АБ) (метопролол сукцинат, бисопролол).
Комбинированная терапия проводится в случае неэффективности монотерапии в максимальной дозе. Рациональной комбинацией является нифедипин длительного действия + в-АБ, при неэффективности такой комбинации возможно присоединение гидрохлортиазида в малых дозах (6,5-25,0 мг/сут).
При проведении активной АГТ следует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызвать нарушение перфузии плаценты и ухудшение состояния плода. Необходимо постоянно мониторировать функциональные показатели состояния плода. В некоторых случаях полезным бывает одновременное введение с АГП 250 мл физиологического раствора для предупреждения резкого падения уровня АД.
При отсутствии достаточного гипотензивного эффекта от применения наиболее часто использующихся в России для оказания неотложной помощи при тяжелой АГ таких лекарственных средств, как нифедипин и нитроглицерин, возможно применение нитропруссида натрия. Однако этот препарат используется крайне редко, так как может вызвать токсическое поражение цианидами и развитие преходящей брадикардии у плода.
Магния сульфат не является собственно гипотензивным препаратом. Вместе с тем при тяжелой ПЭ его введение необходимо для профилактики судорожного синдрома. Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи начинается плановая АГТ пролонгированными препаратами с целью предотвращения повторного повышения АД.
Общими принципами медикаментозного лечения АГ у беременных являются: максимальная эффективность для матери и безопасность для плода; начало лечения с минимальных доз одного препарата; переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после увеличения дозы первого препарата) или плохой его переносимости.
В случае приема женщиной АГП на этапе планирования беременности необходима коррекция медикаментозной терапии: отмена ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов анигиотензина II (БРА) и прямых ингибиторов ренина, а также прием доз препарата, добиваясь целевого уровня АД < 140/90 мм рт.ст. Использовать препараты длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное антигипертензивное действие, более интенсивную защиту органов-мишеней, а также высокую приверженность пациентов к лечению.
Эффективность гипотензивной терапии у беременных не превышает 50%, даже при назначении препаратов с учетом индивидуальных особенностей гемодинамики. Назначение АГТ с учетом варианта суточной кривой и типа центральной гемодинамики позволяет улучшить исход беременности для матери и ребенка.
Рекомендуются следующие 2-компонентные схемы: метилдопа + АК; метилдопа + диуретик; метилдопа + в-АБ; АК (дигидропиридиновый) + в-АБ; АК (дигидро-пиридиновый) + а-адреноблокатор; АК (дигидропиридиновый) + верапамил; а-адреноблокатор + в-АБ (при феохромоцитоме).
При необходимости возможно применение 3-компонентных схем: метилдопа + АК (дигидропиридиновый) + в-АБ; метилдопа + АК + диуретик; метилдопа + в-АБ + диуретик; АК (дигидропиридиновый) + в-АБ +диуретик или 4-компонентных схем: метилдопа + АК (дигидропиридиновый) + в-АБ + диуретик; метилдопа + АК (дигидропиридиновый) + в-АБ + а-адреноблокатор; АК (дигидропиридиновый) + в-АБ + диуретик + клонидин.
При умеренной АГ у беременных использование комбинированной терапии позволяет достичь целевых значений АД на фоне приема меньших доз препаратов, снизить вероятность появления нежелательных эффектов, в некоторых случаях за счет взаимной их нейтрализации, а также обеспечить наиболее эффективную органопротекцию у матери.
Ведение беременных с артериальной гипертензией
Значимым клиническим показателем эффективности лечения АГ у беременных является частота госпитализации по соматическим показаниям. Снижение этого показателя может осуществляться путем контроля АД по одному из двух, наиболее распространенных вариантов оценки: офисное АД или результаты СМАД. Оба метода оценки АД обладают сходными возможностями контроля гипертензивных состояний при беременности, что позволяет использовать любой из них без дополнительного риска осложнений.
В период беременности женщина с АГ должна быть немедленно госпитализирована при выявлении следующих обстоятельств или признаков у матери:
- тяжелая АГ (АД > 160/110 мм рт.ст.);
- впервые выявленная в период беременности АГ;
- клинические признаки ПЭ; угроза развития ПЭ;
- продромальные симптомы: головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии, в правом подреберье, тошнота, протеинурия;
- клинические признаки развития HELLP-синдрома: повторные (персистирующие) приступы боли в эпигастрии;
- АГ или протеинурия у пациенток с другими факторами риска: предшествующая соматическая патология у матери, угроза преждевременных родов (ранее 34-й нед), плохое амбулаторное наблюдение (позднее обращение, редкие посещения врача, несоблюдение рекомендаций и т.д.).
Патологии плода (подозрение/признаки гипоксии плода, признаки нарушения маточно-плацентарного кровотока и/или фетоплацентарного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии, синдром задержки роста плода) также являются показаниями для срочной госпитализации. Целесообразно госпитализировать беременную при чрезмерной прибавке веса в III триместре (1 кг в нед).
Лечение ГАГ и ПЭ проводится в акушерском стационаре. Терапия осуществляется приемом антигипертензивных препаратов (нифедипин, метилдопа per os, высокоселективные в-АБ, нитроглицерин внутривенно капельно). АД необходимо снижать постепенно в пределах 25% от исходного уровня. Резкое снижение АД может привести к развитию острого повреждения почек и ухудшению маточно-плодово-плацентарного кровотока.
Профилактика судорог осуществляется введением сульфата магния 4-6 г в/в струйно в течение 15-20 мин, затем продолжается в/в инфузия со скоростью 1,5-2 г/ч под контролем уровня магния сыворотки крови (поддерживать уровень магния необходимо в пределах 4,8-9,6 мг%). Симптомы интоксикации магнием: сонливость, снижение коленного рефлекса, угнетение дыхания.
Показаниями к экстренному родоразрешению при ПЭ являются:
- отслойка нормально расположенной плаценты;
- антенатальная гибель плода;
- высокая протеинурия (более 0,5 г/ сут);
- резистентная к АГТ АГ (АД более 180/110 мм рт.ст.);
- терминальное состояние плода (нулевой или отрицательный диастолический кровоток по данным допплерометрии, ареактивная кривая при кардиотокографии) после 28-й нед гестации;
- HELLP-синдром (гемолиз, повышение печеночных ферментов, снижение числа тромбоцитов – чаще возникает после 35-й нед беременности или в раннем послеродовом периоде);
- острый жировой гепатоз беременных;
- ДВС-синдром;
- острое нарушение мозгового кровообращения;
- эклампсическая кома.
АГ сама по себе не является показанием к абдоминальному родоразрешению. При удовлетворительном состоянии матери и плода и отсутствии акушерских показаний к кесареву сечению целесообразным является родоразрешение через естественные родовые пути. При ведении родов у данного контингента женщин в день родоразрешения следует продолжать плановую антигипертензивную терапию (АГТ). Во время родов возможно применение как в-АБ, так и АК, а также препаратов центрального действия.
Следует учитывать действие антигипертензивных препаратов на сократительную активность матки (АК снижают ее) и при необходимости проводить своевременную коррекцию утеротоническими препаратами. С целью обезболивания следует использовать эпидуральную анестезию, которая обеспечивает не только эффективное обезболивание родов, но и дополнительный гипотензивный эффект. При недостаточной эффективности лечения в периоде изгнания плода рекомендуется исключение потуг.
Кесарево сечение следует проводить в случае преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты; отслойки сетчатки; резистентности к АГТ в сочетании с тяжелыми изменениями глазного дна, развития сердечной или почечной недостаточности.
Выводы
Таким образом, при беременности, помимо своевременной диагностики и адекватного лечения любых клинических вариантов АГ, необходимы и превентивные мероприятия, такие как модификация образа жизни, отказ от вредных привычек, коррекция метаболических нарушений, которые необходимо осуществлять на этапах планирования беременности. Это позволяет улучшить прогноз не только в период беременности, но и на последующих этапах жизни женщины.
А.И. Абдрахманова, Н.Б. Амиров, Н.А. Цибулькин, Р.Ф. Гайфуллина
2018 г.