Цервикогенная головная боль

Цервикогенная головная боль (ЦГБ) – одна из наиболее частых форм вторичных головных болей (цефалгий). Нозологическая самостоятельность ЦГБ до сих пор вызывает множество дискуссий, и некоторые авторы склонны рассматривать значительную часть случаев ЦГБ как клинические варианты других первичных головных болей.

Несмотря на то что более 30 лет назад O. Sjaastad описал ЦГБ как самостоятельное заболевание, споры и неопределенность в отношении него сохраняются до настоящего времени. Патофизиология ЦГБ требует дальнейшего изучения, а клиническая диагностика и эффективная терапия представляют значительные трудности. Предположение, что головная боль может быть индуцирована патологией шейного отдела позвоночника, обсуждалось еще с 1926 г., но только в 1990 г. O. Sjaastad со своими коллегами впервые систематизировали результаты исследований и сформулировали диагностические критерии ЦГБ, популяризовав данную нозологию.

Текущая версия диагностических критериев ЦГБ представлена в Международной классификации расстройств, сопровождающихся головной болью (МКГБ-3 бета, 2013) в пункте 11.2.1. Согласно МКГБ-3 бета ЦГБ – это головная боль, вызванная поражением шеи (костных структур, диска и/или мягких тканей) и сопровождающаяся, как правило, болью в шее.

Односторонний характер головной боли без смены сторон, провокация типичного паттерна боли внешним давлением на мышцы шеи или движением в шейном отделе позвоночника, распространение боли от затылочной области к лобно-височной позволяют дифференцировать ЦГБ от мигрени и головной боли напряжения.

Тем не менее эти клинические особенности не являются строго патогномоничными для ЦГБ и не всегда определяют связь головной боли с патологией шейной области. ЦГБ могут быть присущи некоторые «мигренозные черты», такие как тошнота, рвота, фото- и фонофобия, но интенсивность и выраженность их значительно меньше, чем при мигрени.

В МКГБ-3 не исключены в качестве причин ЦГБ шейный спондилез, остеохондроз, опухоли, переломы, инфекционные поражения и ревматоидный артрит верхнего шейного отдела позвоночника, несмотря на то что данные заболевания не считаются установленными причинами головной боли. Если причиной головной боли являются миофасциальные болезненные точки, такую головную боль следует расценивать как головную боль напряжения. Однако альтернативным диагнозом может являться головная боль, вызванная шейной миофасциальной болью (A11.2.5), включенная в приложение последней версии МКГБ. В случае шейной радикулопатии в приложении также выделяется головная боль, вызванная поражением верхних шейных корешков (A11.2.4).

Диагностические критерии цервикогенной головной боли

Основные критерии:

Симптомы и признаки вовлечения шеи:

Возникновение головной боли провоцируется движением в шейном отделе и/или неудобной позой, и/или внешним давлением в верхней шейной или затылочной областях на симптоматичной стороне.
Ограничение объема движений в шейном отделе.
Ипсилатеральная боль нерадикулярного характера в области шеи, плеча, руки или иногда боль в руке радикулярного характера.

Подтверждение результатов диагностической обезболивающей блокады.
Односторонняя головная боль без смены сторон.

Характер головной боли

Среднетяжелая, не пульсирующая и не острая, как правило, начинающаяся с области шеи.
Эпизоды боли имеют различную продолжительность.
Флюктуирующая, продолжительная боль.

Другие важные характеристики

Только частичный эффект или его отсутствие при приеме индометацина.
Только частичный эффект или его отсутствие от эрготамина и суматриптана.
Женский пол.
Нередкое наличие травмы головы или непрямой травмы шеи в анамнезе, обычно более выраженной, чем средняя тяжесть.

Другие особенности, имеющие меньшее значение

Феномены, связанные с приступом, возникают только иногда и/или умеренно выражены (тошнота, фоно- и фотофобия, головокружение, ипсилатеральные нарушения зрения, трудности при глотании, импилатеральный отек, преимущественно в периокулярной области).

ЦГБ представляет собой вторичную головную боль, ощущаемую в области иннервации первой и/или второй ветвей тройничного нерва и связанную с различной патологией шейных структур. Следует выделить некоторые особенности. Во-первых, поражение шейного отдела позвоночника должно быть очевидным либо из анамнеза заболевания, либо диагностироваться во время физикального осмотра.

Во-вторых, боль в шее или затылочной области не следует расценивать как ЦГБ. Затылочная область иннервируется чувствительными волокнами, исходящими из верхних шейных спинномозговых нервов, в основном за счет большого и малого затылочных нервов. Поэтому боль в задней части головы, не выходящей за пределы зон иннервации этих двух нервов, соответствует окципитальной невралгии или неспецифической затылочной боли.

В-третьих, ЦГБ может быть следствием различных причин, поэтому ее необходимо рассматривать как синдром. Тем не менее поражение шейного отдела позвоночника не всегда диагностируется. В-четвертых, ЦГБ не включает в себя головную боль, связанную с хлыстовой травмой.

Эпидемиология

Эпидемиология ЦГБ практически не изучена. Отсутствие данных связано с неопределенностью диагностических критериев и трудностью дифференциальной диагностики с другими цефалгиями. В популяционном исследовании с использованием диагностических критериев МКГБ от 1990 г. распространенность ЦГБ составила 3%.

В исследовании O. Sjaastad и L.S. Bak- keteig, включившем 1 838 жителей Норвегии, этот показатель соответствовал 4,1%, мужчины страдали ЦГБ несколько чаще, чем женщины (51 и 49% соответственно), в 45% случаев ЦГБ сочеталась с другими типами головных болей. Авторы использовали пять обязательных диагностических критериев ЦГБ: односторонняя головная боль, ограничение объема движения в шейном отделе позвоночника, ипсилатеральная боль в шее, плече или руке, головная боль провоцируется локальным внешним давлением на шейную область и/или пребыванием в неудобной позе.

Aaseth с соавт. исследовали 298 пациентов в возрасте от 30 до 44 лет с хронической вторичной головной болью, используя пересмотренные диагностические критерии O. Sjaastad. Распространенность ЦГБ составила 0,17%, она преобладала у женщин (0,21 против 0,13%). Расхождения между результатами эпидемиологических исследований, вероятно, связаны с различием методологических подходов. Средний возраст начала заболевания – 27,8 года (от 16 до 57 лет).

Диагностические критерии цервикогенной головной боли по МКГБ-3 бета, 2013

Любая головная боль, отвечающая критериям 3.
Клинические, лабораторные и/или нейровизуализационные признаки нарушения или повреждения в области шейного отдела позвоночника или мягких тканей шеи, которые являются достоверной или возможной причиной головной боли.
Причинная связь головной боли с патологией шейной области основывается по меньшей мере на двух из следующих симптомов:

Головная боль развивается после возникновения нарушения/поражения в области шейного отдела позвоночника.
Значительное уменьшение или прекращение головной боли происходит параллельно с уменьшением или разрешением нарушения/повреждения шейного отдела позвоночника.
Ограничение объема движений в шее и усиление головной боли различными провокационными маневрами на шейном уровне.
Прекращение боли после диагностической блокады структур шеи или нервных образований.

ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета (не может быть классифицирована лучше).

Клинические особенности

Для клинициста особое значение имеют два аспекта:

головная боль локализуется в одной половине головы, при этом смена сторон не характерна,
боль, как правило, распространяется от затылка в лобную область.

При наличии двусторонней цефалгии боль в одной половине головы должна значительно преобладать. Согласно Fredriksen с соавт., в 36% случаев выраженных приступов ЦГБ слабовыраженная головная боль отмечается и на противоположной стороне. Некоторые полученные данные свидетельствуют о том, что головная боль может быть обусловлена поражением различных структур шеи с противоположной стороны. Одиночное метастатическое поражение второго шейного спинномозгового нерва ассоциировалось с развитием затылочной боли ипсилатерально и лобно-орбитальной дизестезией контрлатерально, после курса лучевой терапии данные симптомы регрессировали. Опухоль области большого затылочного отверстия обуславливала развитие двусторонних головных болей.

В классическом варианте боль при ЦГБ начинается в шее или затылочной области и иррадиирует в лобно- глазнично-височную область, распространяясь по волосистой части головы над ушной раковиной или верхней частью нижней челюсти и скуловой области. При этом боль может быть как пульсирующей, так и не пульсирующей, и максимально выражена в передних отделах головы. ЦГБ характеризуется умеренной интенсивностью. Возможно наличие ипсилатеральной боли в плече или руке, чаще нерадикулярного характера. Уменьшение объема движений в шейном отделе и связанный с ним дискомфорт значительно влияют на качество жизни пациента.

Тошнота (52,7%), рвота (22,2%), фото- и фонофобия (52,5%) возможны при ЦГБ, однако они менее выражены, чем при мигрени. Частота, продолжительность приступов головной боли, длительность межприступного периода могут быть крайне различными. Боль длится от нескольких часов до нескольких недель, кроме того, отмечается тенденция к хронизации. В межприступном периоде некоторых пациентов беспокоит слабовыраженная головная боль.

Как правило, ЦГБ провоцируется механическими факторами: локальным давлением в верхнешейной и затылочной областях на симптоматической стороне, движением в шейном отделе позвоночника, длительным вынужденным (нефизиологическим) положением головы. Длительность латентного периода между приступом головной боли и провоцирующим его фактором составляет от нескольких секунд до 30 минут. Нередко ЦГБ предшествуют другие виды головных болей.

Патофизиология

Как известно, важную роль в патогенезе различных цефалгий играет чувствительное ядро тройничного нерва, которое служит основой периферического отдела ноцицептивной системы и отвечает за болевую чувствительность головы, образуя тригемино-васкулярную и тригемино-цервикальную системы. Анатомо-функциональная связь тригеминальных и цервикальных структур в пределах тригемино-цервикального комплекса осуществляется за счет переключения болевой импульсации с нейронов первых трех шейных сегментов (CI — III) через вставочные нейроны на ядро спинномозгового пути тройничного нерва. Таким образом, источниками головной боли могут быть патологические изменения в любой структуре, иннервируемой верхними шейными спинальными нервами: атланто-окципитальное сочленение, латеральные атланто-аксиальные суставы, C2-C3, С3-С4 дугоотросчатые (фасеточные) суставы, С2-С3 межпозвонковый диск, шейные мышцы и сухожилия, корешки и нервы.

Многочисленные экспериментальные нейрофизиологические исследования подтверждают эти представления. Однако не всегда развитие головной боли можно объяснить анатомо-функциональной связью вышеперечисленных структур. Несмотря на то что различные заболевания и нарушения в области шеи (например, грыжа межпозвонкового диска, расслоение артерии) способны провоцировать головную боль, при ЦГБ нейровизуализационные методы исследования не всегда обнаруживают какую-либо «очевидную» патологию в шейном отделе позвоночника или головном мозге.

Протрузии, снижение высоты межпозвонковых дисков, умеренные дегенеративно-дистрофические изменения не могут считаться причинами цефалгии, с учетом их высокой распространенности у людей, не страдающих головной болью, если не доказано иное. Между тем большинство поражений цервикальных структур не приводит к какой-либо головной боли. Спондилез шейного отдела позвоночника отмечается у 70% пожилого населения, пациенты могут отмечать редкие эпизоды болей в шее, в т. ч. радикулярного характера, но очень немногие жалуются на головную боль. Шейная радикулопатия, ежегодно диагностирующаяся у 80 людей на 100 тыс. населения, связана с головной болью только в 9,7% случаев.

Важную роль в патогенезе различных цефалгий играет чувствительное ядро тройничного нерва, которое служит основой периферического отдела ноцицептивной системы и отвечает за болевую чувствительность головы, образуя тригемино-васкулярную и тригемино-цервикальную системы.

Систематический обзор литературы, опубликованной с 1993 по 2008 г., показал, что у 25-66% людей с хронической цервикалгией боль происходит из дугоотросчатых (фасеточных) суставов шейного отдела позвоночника и распространяется в шейную, межлопаточную области и/или плечо, значительно реже – в область затылка. Обращает на себя внимание тот факт, что локализация боли не затрагивала зону иннервации ветвей тройничного нерва.

Таким образом, патогенез ЦГБ необходимо рассматривать с учетом трех позиций:

патология в области шеи предрасполагает к развитию ЦГБ,
вопреки нарушению биомеханики шейного отдела позвоночника у пациентов с ЦГБ по данным нейровизуализации не всегда выявляются значимые поражения цервикальных структур,
большинство заболеваний шейного отдела позвоночника протекает бессимптомно либо характеризуется болью в шее без распространения в область головы.

Из этого следует, что поражение цервикальных структур – необходимое, но недостаточное условие для возникновения ЦГБ и, вероятно, должно сочетаться с индивидуальной предрасположенностью к головной боли. Дискуссионным остается вопрос о нозологической самостоятельности ЦГБ. Аргументом против существования ЦГБ служит предположение, что при наличии генетической предрасположенности к мигрени или пароксизмальной гемикрании, изменения в шейном отделе позвоночника или механические факторы (поворот головы, сгибание шеи и т. д.) могут инициировать классический приступ соответствующих цефалгий.

Дифференциальная диагностика

Постановка диагноза должна основываться на данных анамнеза, неврологического и нейроортопедического (мануального) обследований. У пациентов с ЦГБ часто ограничен объем пассивных и активных движений в шейном отделе позвоночника. Установлена прямая связь между интенсивностью головной боли, частотой и продолжительностью приступов с ограничением движений в шее.

Важным звеном дифференциального диагноза ЦГБ представляется рентгенография и нейровизуализационные методы обследования (КТ, МРТ) шейного отдела позвоночника, позволяющие выявить такую патологию, как грыжа диска, опухоли, дегенеративные заболевания и др. Было показано, что ревматическое поражение атланто-осевого сустава (подвывихи) может быть ассоциировано с болью в лобных отделах головы. В то же время большинство людей среднего и пожилого возраста имеют различные патологические изменения в шейном отделе позвоночника, но не страдают головной болью.

В некоторых случаях ЦГБ напоминает первичные головные боли. В 17% случаев головная боль отвечает диагностическим критериям как мигрени, так и ЦГБ. Данное обстоятельство указывает на некоторую общность клинической картины этих заболеваний. Также у пациентов с мигренью приступ головной боли может быть спровоцирован механическими факторами в области шеи. Возможное сосуществование ЦГБ с другими цефалгиями создает дополнительные диагностические трудности.

Головная боль напряжения (ГБН) описывается как двусторонняя головная боль небольшой интенсивности. Обычно не возникает трудностей при дифференциальной диагностике, за исключением редких случаев двусторонней ЦГБ. ГБН часто сопутствует ЦГБ, что объясняет наличие в межприступном периоде ЦГБ слабой или умеренной диффузной головной боли.

Для кластерной (пучковой) головной боли (ПГБ) характерна боль в одной половине головы, включая затылочную область. У 10% пациентов приступ начинается с ипсилатеральной боли в шее. Тем не менее не составляет труда отличить ПГБ от ЦГБ. Высокоинтенсивная мучительная боль в виде серии приступов с сопутствующими автономными (вегетативными) симптомами (покраснение конъюнктивы, слезотечение, насморк, заложенность носа, ринорея, отечность века, миоз, птоз) на болевой стороне в сочетании с двигательным беспокойством и ажитацией свидетельствуют в пользу диагноза ПГБ. Продолжительность приступа составляет 15-180 мин, частота – от одного до восьми раз в сутки. Мужчины страдают в 3-4 раза чаще, чем женщины. В заблуждение врача может ввести эффективность местных анестетиков. В некоторых случаях блокада большого затылочного нерва на ипсилатеральной стороне приводит к облегчению симптомов ПГБ.

Пароксизмальная гемикрания (ПГ) представляет собой группу редких доброкачественных цефалгий с характеристиками боли и сопутствующими симптомами, аналогичными симптомам ПГБ. Отличительные черты ПГ – кратковременность атак (от 2 до 30 мин) и их большая частота (до 40 в сутки). Приступы полностью купируются приемом индометацина, в то время как при ЦГБ данный препарат не эффективен. У 10% пациентов атака может быть спровоцирована механическими факторами, например, поворотом шеи, сгибанием головы или давлением на остистые отростки CIV и CV позвонков, место выхода большого затылочного нерва.

ЦГБ необходимо дифференцировать еще с одним типом первичных головных болей – гемикранией континуа (ГК). ГК относится к группе цефалгий, чувствительных к терапии индометацином, и характеризуется строго односторонней, ежедневно персистирующей головной болью, чаще в лобной и височно-орбитальной областях. Интенсивность и характер боли вариабельны. Но в отличие от ЦГБ боль не усиливается при поворотах шеи.

Дифференциальный диагноз ЦГБ следует проводить с вторичными цефалгиями, например, невралгией затылочного нерва (НЗН), характеризующейся эпизодической или постоянной болью в затылочной области. В соответствии с МКГБ-3 бета НЗН – это односторонняя или двусторонняя пароксизмальная стреляющая, пульсирующая, колющая или режущая боль в зоне иннервации большого или малого затылочных нервов или третьего затылочного нерва, нередко сочетается с болезненностью при пальпации области над пораженным нервом и иррадиацией боли в лобно-орбитальную область. Боль временно прекращается после местной анестезирующей блокады. Сопутствующим состоянием может быть боль в плече или руке.

При дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) в 10% случаев возникает односторонняя лицевая и головная боль. В основном страдают женщины репродуктивного возраста. Дисфункция ВНЧС нередко сочетается с таким коморбидным нарушением, как патология шейного отдела позвоночника. При этом боль в височно-нижнечелюстной области напрямую коррелировала с болью в шее.

Среди больных с ЦГБ в анамнезе отмечаются случаи травматических повреждений, среди которых лидирует хлыстовая травма. Между тем любая травма шеи, в т. ч. хлыстовая, не всегда сопровождается ЦГБ. Примером может служить исследование 222 пациентов с головной болью после хлыстовой травмы. Наблюдение в течение 6 мес. выявило ЦГБ у 8% больных, через 6 мес. этот показатель снизился до 3%.

Лечение

Методы лечения, которые применяют в настоящее время, основаны почти исключительно на данных небольших исследований и наблюдений из клинической практики.

Консервативное лечение включает мануальную терапию, постизометрическую релаксацию, лечебную гимнастику, использование различных фармакологических препаратов. В настоящее время имеются убедительные данные о преимуществе физических упражнений, направленных на развитие пластичности и силы мышц верхнего плечевого пояса, включая глубокие мышцы шеи. В нескольких контролируемых исследованиях показана высокая эффективность мануальной терапии. Приоритетна комбинация этих методов: сочетание лечебной гимнастики с мягкими техниками мануальной терапии достоверно снижало частоту приступов, интенсивность и продолжительность головной боли.

Эффективность трициклических антидепрессантов (амитриптилина, дулоксетина), нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), антиконвульсантов (прегабалина) и других фармакологических препаратов полностью не доказана, но они могут быть рекомендованы для лечения пациентов с ЦГБ.

Главные факторы, которые должны учитываться при назначении НПВС, – наличие у лекарства быстрого и мощного обезболивающего эффекта, противовоспалительного действия и хорошей переносимости.

Одним из наиболее эффективных способов лечения ЦГБ считаются инвазивные методы. К ним относят: анестезирующие блокады, радиочастотную денервацию, электрические стимуляционные процедуры и оперативное вмешательство.

Особое место в отношении диагностических и терапевтических возможностей занимают анестезирующие блокады. Положительный эффект от блокады указывает, что боль обусловлена активацией невральной структуры, одного из медиальных ответвлений задних ветвей спинальных нервов, которые иннервируют задние структуры шейного отдела позвоночника, включая межпозвоночные диски, фасеточные суставы и задние шейные мышцы. Блокада затылочного нерва эффективна при ЦГБ, но не помогает в лечении хронической мигрени. Внутрисуставные блокады латеральных атланто-аксиальных суставов (CI-CII), фасеточных суставов CII-CIII, а также блокады медиальных ветвей CII и CIII нервов (в т. ч. третьего затылочного нерва) способствовали длительному облегчению боли у 90% пациентов.

Положительные результаты получены на фоне проведения эпидуральных инъекций стероидными препаратами, но не было проведено ни одного рандомизированного клинического исследования (РКИ), доказывающего их эффективность при ЦГБ.

В рандомизированном двойном слепом исследовании не доказана эффективность ботулинотерапии при ЦГБ. Но учитывая положительные результаты в более ранних исследованиях, требуется дальнейшее изучение этого вопроса.

Широко используется техника радиочастотной денервации (РД) для лечения ЦГБ. Мишень РД – фасеточные суставы шейного отдела позвоночника, задние корешки спинномозговых нервов CII-CIII. Имеются доказательства, что РД способствует достоверному уменьшению головной боли у 44-80% пациентов в долгосрочной перспективе. В других РКИ, напротив, отмечался только кратковременный положительный эффект, и уже через 3 мес. не было значимых различий по сравнению с контрольной группой.

Стимуляционные методы лечения включают различные техники: эпидуральная стимуляция, стимуляция периферических нервов, в основном большого затылочного нерва, в т. ч. чрескожная. Однако эффективность этих методов систематически не оценивалась.

Хирургическое лечение может быть рекомендовано в отдельных случаях, когда у пациента развиваются сильные иррадиирующие боли в руке или сегментарные неврологические расстройства, что может рассматриваться как показание к оперативному вмешательству (фораменэктомия, дискэктомия и др.). При поражении атланто-окципитального сочленения и атланто-аксиальных суставов спондилодез способствует достоверному уменьшению боли.

Таким образом, необходимо дальнейшее изучение эпидемиологии, клинической картины, патофизиологии и лечения ЦГБ. Доступные диагностические критерии находятся в рабочем состоянии и требуют улучшения. Предполагается, что ЦГБ связаны с патологией шейного отдела позвоночника. Однако с помощью нейровизуализации не всегда выявляется поражение цервикальных структур. Между тем многие распространенные нарушения в области шеи не сопровождаются головной болью. Это свидетельствует о том, что патогенетические механизмы ЦГБ до конца не ясны.

Подходы к лечению базируются в основном на положительных данных клинического опыта и нескольких клинических исследований. Использование консервативных методов лечения, в частности НПВC в комбинации с мануальной терапией и лечебной гимнастикой, считается наиболее предпочтительным.

Е.А. Чечет, Г.Р. Табеева

2015 г.