Целью электрокардиостимуляции является восстановление или обеспечение эффективного сердечного ритма. Экстренная электрокардиостимуляция может проводиться по профилактическим или терапевтическим показаниям.
Профилактическими показаниями являются те состояния, при которых имеется высокий риск развития атриовентрикулярной (АВ) блокады. Терапевтические показания – симптоматические брадиаритмии и искусственное ускорение сердечного ритма с целью подавления эктопических очагов автоматизма. ЭКС при асистолии имеет крайне низкую результативность, но тем не менее иногда используется.
Существует несколько методов электрокардиостимуляции
- чрескожная,
- трансвенозная,
- трансторакальная,
- чреспищеводная
- эпикардиальная,
- эндокардиальная.
Чрескожная и трансвенозная ЭКС – методы, чаще всего используемые в отделениях реанимации и в условиях скорой помощи. Чрескожная электрокардиостимуляция является методом выбора в экстренной ситуации, когда время имеет существенное значение, так как может быть начата быстро и неинвазивно.
Трансвенозная ЭКС должна проводиться пациентам, которым необходима длительная стимуляция или имеющим очень высокий (>30%) риск развития блокады. Чрескожная электрокардиостимуляция является временной мерой, которая часто предшествует налаживанию трансвенозной электрокардиостимуляции.
Чрескожная электрокардиостимуляция
Чрескожная ЭКС – это быстрый, малоинвазивный способ экстренной электрокардиостимуляции, который может временно заменить трансвенозную электрокардиостимуляцию. Электроды накладывают на кожу передней и задней стенок грудной клетки, и начинают стимуляцию с портативного генератора импульсов.
В чрезвычайной обстановке данный метод позволяет быстрее и легче начать стимуляцию, в отличие от трансвенозной ЭКС. Генератор импульсов достаточно компактен, чтобы использоваться в приемных отделениях, больничных палатах, отделениях реанимации и на бригадах скорой помощи.
Этот метод полезен для первичной стабилизации больного в отделениях неотложной терапии, до решения вопроса о установке трансвенозного электрода. Оборудование легко осваивается, а сама процедура является быстрой и малоинвазивной.
ЧЭКС широко используется на догоспитальном этапе, а также в стационарах в кардиохирургических отделениях, операционных, отделениях интенсивной терапии и общих врачебных палатах.
Метод ЧЭКС может быть предпочтительнее трансвенозной стимуляции у пациентов, получавших тромболитические препараты или антикоагулянты, так как нет необходимости центрального венозного прокола с сопутствующим риском кровотечений.
Опыт показывает, что ЧЭКС может быть полезна в лечении рефрактерных тахиаритмий способом искусственного ускорения сердечного ритма с целью подавления эктопических очагов автоматизма.
Хотя разработаны малые педиатрические электроды для ЧЭКС, опыт работы с чрескожной кардиостимуляцией у детей ограничен.
ЧЭКС предназначена для лечения гемодинамически значимых брадиаритмий, не реагирующих на медикаментозную терапию. Гемодинамически значимых подразумевает наличие гипотонии, ангинозной боли в груди, отека легких, или доказательства снижения церебральной перфузии.
Этот метод является временным и проводится короткий промежуток времени до появления возможности начать трансвенозную стимуляцию или до устранения основной причины брадиаритмии (например, гиперкалиемия, передозировка медпрепаратов).
Хотя шансы на положительный успех минимальны, ЧЭКС может применяться в лечении остановки сердца. Методика эффективна только при использовании в ранние сроки после остановки сердечной деятельности (обычно в пределах 10 мин). ЧЭКС не показана в случае длительных реанимационных мероприятий при наличии стойкой асистолии.
Задержка с началом проведения стимуляции является серьезной проблемой, которая ограничивает полезность ЧЭКС в условиях скорой помощи. На догоспитальном этапе стимуляция может быть наиболее полезна при лечении пациентов с гемодинамически значимой брадикардией (например, блокады проводящей системы сердца в условиях ОИМ) или пациентов с остановкой сердца, произошедшей после прибытия бригады СМП.
Пациентам в сознании, с гемодинамически стабильной брадикардией, ЧЭКС может не потребоваться. В данной ситуации будет целесообразно прикрепить электроды к пациенту и оставить кардиостимулятор в режиме ожидания на случай возможного ухудшения гемодинамики, дальнейшую терапию направить на лечение основного заболевания пациента. Этот подход успешно используется у пациентов с возникновением блокад в условиях ишемии сердца.
Как правило, когда становится доступной трансвенозная кардиостимуляция, необходимость в ЧЭКС отпадает из-за худшей переносимости пациентом.
Оборудование для ЧЭКС
Чрескожные кардиостимуляторы претерпели стремительную эволюцию и теперь стали стандартным оборудованием в большинстве отделений неотложной терапии, а также других отделениях стационара и бригадах скорой помощи.
Кардиостимуляторы, используемые в начале 1980-х годов, как правило, представляли собой асинхронные устройства с ограниченным выбором выходных параметров. В современных аппаратах имеется режим стимуляции по запросу и большое количество настроек, часто стимулятор объединяют с дефибриллятором в единое целое. Сочетание дефибриллятор-кардиостимулятор имеет преимущество в стоимости, а также простоте и быстроте использования по сравнению с автономными устройствами.
Все чрескожные кардиостимуляторы имеют схожие основные характеристики. Большинство позволяют работать в фиксированном (асинхронном) или режиме по запросу (VVI). Большинство позволяют выбирать частоту в диапазоне от 30 до 200 ударов/мин. Выходной ток обычно регулируется от 0 до 200 ма. Длительность импульсов варьирует от 20 до 40 мсек и не регулируется оператором.
Для работы устройства, как правило, требуется два электрода пациента. Один набор стандартных ЭКГ электродов используется для мониторинга.
Наряду с широким использованием ЧЭКС, бывают проблемы возникающие из-за отсутствия стандартизации оборудования. Электроды кардиостимулятора, размещенные на пациенте на догоспитальном этапе, могут быть несовместимы с кардиостимулятором, используемым в приемном отделении стационара или отделении интенсивной терапии. Также могут различаться кардиостимуляторы в разных отделениях стационара.
Для постоянной готовности к работе, к кардиостимулятору всегда должны быть подключены электроды. Однако, при вскрытии упаковки со временем происходит высыхание электродов и потеря проводимости, в следствие чего необходима частая замена неиспользованных электродов. Предотвратить это позволяет особая упаковка – разъемы оставляют снаружи пакета, таким образом, появляется возможность подключения к кардиостимулятору сохраняя при этом срок годности электродов.
Техника проведения ЧЭКС
Размещение электродов
Стимуляция проводится самоклеящимися электродами, их расположение показано на рис. Следует избегать размещения электрода на вживленный кардиостимулятор или дефибриллятор, любые трансдермальные лечебные пластыри должны быть удалены, если они находятся в области наложения электродов. Если позволяет время, удаляется избыточный волосяной покров в этих местах.
Передний электрод (катод или отрицательный электрод) располагают в области верхушки сердца на передней грудной стенке, а второй электрод находится непосредственно кзади от переднего электрода. У женщин электрод прикрепляют под молочной железой. Также возможна альтернативная переднебоковая позиция электродов.
Сведений относительно оптимального расположения электродов недостаточно, поэтому выбор может быть сделан в зависимости от предпочтения врача и хабитуса пациента. Тем не менее, недостаточный ответ на стимуляцию может быть исправлен небольшим изменением в позиции электродов.
Хотя полярность электродов не представляется важным для дефибрилляции, по крайней мере, одно исследование показало, что это может быть важным для электрокардиостимуляции. Электроды должны быть промаркированы производителем, чтобы определить, какой должен быть размещен на передней грудной стенке.
ЭКГ электроды (если используются) помещаются на грудной клетке и/или конечностях, как требуется и подключаются к кабелю прибора. Некоторые источники рекомендуют профилактически прикреплять электроды кардиостимулятора у критических пациентов с брадикардией, что ускоряет начало ЧЭКС при возникновении декомпенсации.
Риск электротравматизма для медицинских работников при проведении ЧЭКС незначителен. Мощность каждого импульса составляет менее 1/1000 от того, что используется во время дефибрилляции.
Кардиостимуляция при брадикардии
В настройках аппарата при асистолии целесообразно включить максимальный стимулирующий ток, а потом уменьшать мощность после достижения адекватного ответа. У пациентов с гемодинамически значимой брадикардией следует постепенно увеличивать выходной ток с минимальных значений до достижения адекватного ответа.
Частота и сила тока (импульса) являются регулируемыми параметрами. Как правило, частота сердечных сокращений от 60 до 70 ударов/мин будет поддерживать адекватное артериальное давление (контролируется с помощью манжеты для измерения АД или артериального катетера) и церебральную перфузию.
Оценка ответа на стимуляцию производится методом ЭКГ-мониторинга. Из-за мышечных сокращений, вызванных импульсами стимулятора, пульс на сонных артериях бывает трудно оценить; проще пальпируется пульс на бедренных артериях. Кроме того, УЗИ может оказаться полезной при определении ответа желудочков.
В идеале, стимуляция должна быть продолжена с силой импульсов на уровне начального электрического ответа, чтобы свести к минимуму дискомфорт. В одном исследовании на 16 здоровых добровольцах мужского пола, без седации, определили необходимый для ответа сердца ток – в среднем 54 ма (диапазон 42-60 ма).
Большинство пациентов могут терпеть болевые ощущения при стимуляции на пороговом уровне, необходимом для адекватного ответа. Субъективная выраженность дискомфорта также может варьировать при использовании кардиостимуляторов разных производителей.
Проблемы с получением ответа при ЧЭКС могут быть связаны с размещением электродов и массой пациента. Пациенты с бочкообразной грудью, имеющие большой объем внутригрудного воздуха, плохо проводят электричество и могут оказаться рефрактерными для стимуляции. В одном исследовании рубцевание, связанное с торакотомией, привело к почти двукратному увеличению порога стимуляции.
Экссудативный перикардит или тампонада сердца также увеличивают импульс, необходимый для ответа. Невозможность получить адекватный сердечный ответ с помощью чрескожных устройств при различных настройках является показанием к незамедлительному размещению трансвенозного электрода.
Пациенты, находящиеся в сознании или пришедшие в сознание во время проведения ЧЭКС будут испытывать дискомфорт из-за сокращения мышц. Адекватная аналгезия опиоидами (фентанил), седация бензодиазепинами, делают этот дискомфорт терпимым, до налаживания трансвенозной электрокардиостимуляции.
Edward S. Bessman, James R. Roberts, перевод с англ.