Цереброваскулярные заболевания продолжают оставаться одной из важных медико-социальных проблем современности. Ежегодно в России регистрируются 400-450 тыс. новых случаев острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), а во всем мире — более 7 млн. ОНМК. Смертность от инсультов в экономически развитых странах занимает 3-е место в структуре общей смертности.
На долю ишемических инсультов (ИИ) приходится 70- 85% от всех ОНМК. Около 31% пациентов, перенесших ИИ, нуждаются в постоянной посторонней помощи, а 20% не способны самостоятельно передвигаться. Только около 20% пациентов, оставшихся в живых после ИИ, способны вернуться к прежней работе.
Особую группу пациентов с ОНМК составляют больные с так называемым злокачественным ишемическим инсультом (ЗИИ), который наблюдается в 10-15% случаев. Под ЗИИ понимают инсульт с обширной зоной ишемии головного мозга с образованием постишемического отека и наличием латерального и/или аксиального смещения головного мозга. ЗИИ обычно связан с окклюзией проксимального отдела средней мозговой артерии (СМА), вызывающей инфаркт в области более 50% зоны ее кровоснабжения.
ЗИИ развивается чаще у молодых пациентов из-за отсутствия атрофии и меньшей толерантности головного мозга. Установлено, что пациенты со злокачественным течением заболевания в среднем на 10 лет моложе, чем пациенты с обычным течением ИИ. Смертность у больных с ЗИИ составляет 70-80%, а инвалидизация среди выживших — 80%. Летальный исход у таких больных связан с прогрессированием отека головного мозга, неконтролируемым повышением внутричерепного давления (ВЧД) и дислокацией срединных мозговых структур.
Патогенез злокачественного ишемического инсульта
Прекращение поступления крови и кислорода по тромбированному сосуду в головной мозг приводит к развитию сложных патофизиологических и патобиохимических сдвигов. Нарушается аэробный гликолиз, что приводит к переходу метаболизма глюкозы на анаэробный путь и, как следствие, к лактатацидозу и накоплению ионов кальция.
В свою очередь это ведет за собой нарушение функционирования ионных насосов, приводит к поступлению в клетки ионов натрия и хлора, а затем к развитию цитотоксического отека. Отечная мозговая ткань вызывает локальное ВЧД.
Когда локальное давление становится выше резистентности окружающего мозгового вещества, развивается дислокация головного мозга. Дислокация вызывает смещение срединных структур головного мозга, приводит сначала к сдавлению вен и локальному нарастанию венозной гипертензии, а затем к дополнительному локальному увеличению объема и обструкции ликворопроводящих путей, что вызывает резкое повышение ВЧД.
В дальнейшем это приводит к сдавлению артерий и снижению перфузии мозговой ткани, причем не только в зоне инфаркта. Все это способствует увеличению зоны инфаркта и прогрессированию патологического процесса по принципу «порочного круга». Другими сателлитными реакциями являются нарушение микрососудистого тонуса, отек эндотелиальных клеток, активация тромбоцитов, лейкоцитов и коагуляционной системы крови.
Транстенториальное вклинение служит основной причиной летального исхода при ЗИИ. У таких пациентов летальность в течение первых 48 ч от начала заболевания достигает 47%, а в течение 49- 96 ч — еще 34%, т.е. общая летальность при транстенториальном вклинении составляет 81%.
Прогностические факторы злокачественного ишемического инсульта
В некоторых работах обнаружена прямая связь между повышением ВЧД и последующим развитием транстенториального вклинения, причем дислокация мозга развивается тем раньше, чем значительнее повышается ВЧД, что служит причиной ухудшения клинического состояния больного.
Быстрое нарастание неврологической симптоматики, нарушение уровня сознания, фиксация взора в сторону инсульта, гемиплегия в течение первых 6 ч после дебюта заболевания в сочетании с окклюзией в проксимальном отделе СМА — неблагоприятные прогностические факторы.
Доказанными предикторами неблагоприятных исходов являются: гиподенсность более 50% мозгового вещества в бассейне СМА, объем ишемического очага более 145 см3, боковая дислокация срединных структур более 7-10 мм, наличие аксиальной дислокации II степени и более по Н.Н. Корниенко, гиподенсность более 70% в лобной и теменной долях и более 80% — в височной доле, развитие асимметричной окклюзионной гидроцефалии, уменьшение конвекситальных ликворных пространств, сглаживание кортикальных борозд, деформация боковых желудочков, компрессия базальных цистерн, снижение церебральной перфузии более чем на 66%, отсутствие накопления препарата при позитронно-эмиссионной томографии в зоне объемом 160 см3.
Уровень белка астроглии S100B, который высвобождается из клеток после их гибели, является потенциально полезным лабораторным способом диагностики ЗИИ. При инсульте этот специфический для нервной ткани протеин поступает в кровь, достигая максимального уровня концентрации на 2-4-е сутки, причем его количество зависит от объема зоны ишемии. Объем зоны инфаркта взаимосвязан с уровнем S100B.
Через 24 ч от дебюта заболевания значение белка в сыворотке составляет 1,03 мкг/л, что вкупе с чувствительностью 94%, специфичностью 84% может служить признаком массивного отека головного мозга. К сожалению, в данное время этот способ диагностики доступен не в каждой больнице и его достоверность в прогнозировании должна быть подтверждена в более крупных исследованиях.
Moro с соавт. провел исследование по определению концентрации молекулярных маркеров прорыва гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) у пациентов с ЗИИ. В плазме крови больных в течение первых 24 ч от дебюта заболевания определяли уровень глутамата, альфа-фактора некроза опухолей, глицина, ИЛ-10, ГАМК, ИЛ-6, матриксной металлопротеиназы-9 (ММП-9) и клеточного фибронектина (c-Fn). Было выявлено, что в группе больных со злокачественным инсультом ММП-9 приблизительно в 2 раза выше, а уровень c-Fn примерно в 6 раз выше, чем в группе контроля. Авторы продемонстрировали, что сывороточный уровень c-Fn, равный 16,6 мг/мл (норма — 0,4 мг/мл), является предиктором ЗИИ с чувствительностью 90% и специфичностью около 100%.
Таким образом, астроглиальный протеин S100B (>0,4 мкг/л, норма <0,105 мкг/л), матриксная металлопротеиназа-9 (>140 нг/мл, норма <25 нг/мл) и клеточный фибронектин (>16,6 мг/мл, норма — 0,4 мг/мл) могут служить молекулярными маркерами ЗИИ.
Лечение злокачественного ишемического инсульта
Место декомпрессивной трепанации черепа в лечении злокачественного ишемического инсульта
В 1905 г. Cushing предложил технику декомпрессивной трепанации черепа (ДТЧ) в качестве паллиативного метода лечения опухолей головного мозга путем снижения внутричерепной гипертензии. Первые декомпрессивные гемикраниоэктомии при ЗИИ начали выполняться в 1930-х годах.
В дальнейшем проводилось большое количество исследований, сравнивающих результаты хирургического и консервативного лечения ЗИИ. Во множестве работ показано преимущество хирургического лечения данной патологии.
До конца не изучен вопрос оптимальных сроков выполнения оперативного вмешательства у пациентов с данной патологией. Одни хирурги предлагают выполнять операцию в сверхраннем периоде — до развития отека и дислокации головного мозга, другие — в отсроченном — в период их наибольшего развития. Существует ряд исследований на животных, в которых доказывается эффективность ДТЧ при ЗИИ.
Таким образом, по данным большинства проведенных исследований, при выполнении ДТЧ при ЗИИ достоверно уменьшается летальность и улучшаются функциональные исходы лечения, особенно у молодых пациентов.
Критерии отбора пациентов на операцию
В рекомендательном протоколе ведения больных с инсультом, опубликованном в 2008 г., указаны следующие критерии включения пациентов в группу для рассмотрения вопроса о возможности проведения ДТЧ:
- возраст 18-60 лет;
- признаки инфаркта СМА на КТ 50% или более, или >145 см3 по диффузно-взвешенным изображениям МРТ;
- неврологический статус по шкале NIHSS >15 баллов;
- угнетение уровня сознания на 1 балл и более по пункту 1а шкалы NIHSS (соответствует уровню сознания «оглушение» и ниже);
- проведение операции не позднее 48 ч от начала заболевания.
Один из главных факторов успешности хирургического лечения ЗИИ — это время выполнения операции. Оперативное лечение должно быть превентивным и опережать развитие дислокационного синдрома. Хирургия не может воскресить «мертвые» нейроны. Операцию лучше всего проводить в первые 48 ч от начала заболевания, однако эффективность возможна и в случае вмешательства до 96 ч.
Сверхраннее выполнение оперативного вмешательства (в течение 6 ч после появления симптомов) дает еще больший эффект. Поэтому все пациенты с ЗИИ с давностью заболевания менее 48 ч должны осматриваться нейрохирургом для оценки возможности хирургического лечения.
Возраст 18-60 лет — прогностически более благоприятный, но доказана эффективность оперативного лечения и у больных старше 60 лет. Смещение срединных структур более 7-10 мм также является показанием к операции.
После проведенного системного фибринолиза оперативное лечение также эффективно и не отличается в отдаленном послеоперационном периоде по функциональным исходам. Рекомендуется выполнение ДТЧ при появлении одностороннего мидриаза или при прогрессирующем снижении уровня сознания.
Нецелесообразно проведение ДТЧ при инсульте вне бассейна кровоснабжения СМА, длительности заболевания более 48 ч, углублении уровня сознания до глубокой комы (менее 6 баллов) с двухсторонним мидриазом, при длительно существующей стволовой симптоматике, системных заболеваниях крови и тяжелой сопутствующей соматической патологии.
Вопрос о проведении ДТЧ при ЗИИ должен решаться индивидуально в каждом случае, основываясь на желании пациента и/или его семьи, а также на возможных функциональных исходах. Немаловажное значение при выборе оперативного лечения в качестве первичного имеет возраст больного, наличие сопутствующей патологии и т.д.
Техника выполнения операции
Оперативное вмешательство заключается в резекции лобно-височно-теменно-затылочного фрагмента, вскрытии и свободной пластике твердой мозговой оболочки. Трепанационное окно должно быть не менее 12 см в диаметре, так как меньший размер приводит к ущемлению мозгового вещества, что снижает выживаемость с 80 до 55%. Так, в проспективных исследованиях (DESTINY I, DECIMAL, HAMLET) размер трепанационного окна составлял не менее 12 см в диаметре.
В исследовании J. Chung продемонстрировано, что максимальный размер декомпрессии (более 14- 16 см в диаметре или более 399 см2) по сравнению с большим размером (12 см или 308 см2) повышает процент благоприятного исхода (по шкале Рэнкина 3) через 3 мес после инсульта и снижает число неудовлетворительных результатов лечения и послеоперационную летальность.
Одним из видов кожного разреза при выполнении ДТЧ является разрез мягких тканей в лобно-теменно- височной области в виде «вопросительного знака» с основанием, располагающимся у козелка уха. Другим видом — разрез в виде большой «подковы». Такой вариант разреза обладает меньшей длиной, отличается меньшей кровоточивостью, позволяет сохранить основные стволы поверхностной височной артерии, мягкотканный этап операции проводится быстрее.
Границами костной резекции являются: передняя (лобная) — по линии зрачка; задняя — 4 см кзади от наружного слухового прохода; верхняя — до уровня верхнего сагиттального синуса; нижняя — дно средней черепной ямки. Особенно важно выполнить резекцию чешуи височной кости в базальном направлении, потому что на этом уровне локализуется пахионово отверстие, в котором при височно-тенториальной дислокации ущемляется ствол мозга.
После трепанации черепа выполняется дугообразный разрез твердой мозговой оболочки по периметру костного окна с подшиванием ее к надкостнице с целью профилактики образования эпидуральной гематомы. Ишемизированную мозговую ткань не резецируют. Далее выполняют свободную пластику твердой мозговой оболочки трансплантатом (обычно синтетическим), который фиксируют в нескольких местах вверху раны для предотвращения дислокации трансплантата.
Особенно тщательно и послойно следует ушивать мягкие ткани для создания герметичности раны и предупреждения послеоперационной раневой ликвореи. Ряд исследователей сочетают ДТЧ с ункопарагиппокампэктомией, парциальной лобэктомией, удалением некротического мозгового вещества и установкой датчика ВЧД.
Наиболее оптимальные сроки выполнения последующей краниопластики — 1,5-6 мес после ДТЧ. При этом число осложнений достигает 26%: эпиприпадки — 15,6%, поверхностные раневые инфекции — 3,1%, гидроцефалия — 3,1%, транзиторные неврологические дефициты — 3,1% и остеомиелит — 2,1%. D. Wachter с соавт. сообщили о частоте осложнений в 30% случаев: 17,4% — асептический некроз кости, 5% — раневые инфекции, 2,5% — гематомы, 2,7% — гигромы и 1,7% — плохие косметические результаты.
Влияние декомпрессивной трепанации черепа на исходы лечения
Многие авторы отмечают лучшую эффективность ДТЧ при выполнении ее в случае ЗИИ, чем в случае тяжелой черепно-мозговой травмы. Это связано с меньшим пролабированием мозгового вещества в трепанационный дефект за счет сниженного артериального притока и меньшего масс- эффекта за счет одностороннего поражения, тогда как при черепно-мозговой травме обычно отмечается диффузный отек мозга. У пациентов, которым была выполнена ДТЧ при ЗИИ, снижается ВЧД, происходит улучшение церебральной гемодинамики, что подтверждается данными КТ-перфузии.
Неблагоприятными факторами для церебральной гемодинамики являются следующие: операция, проведенная более чем через 48 ч после дебюта заболевания, смещение срединных структур более 10 мм и возраст больного более 55 лет. В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства о необходимости проведения мониторинга ВЧД больным с уже выполненной ДТЧ.
Факторами неблагоприятного исхода при проведении ДТЧ у пациентов с ЗИИ считаются: смещение срединных структур более 10 мм, возраст старше 60 лет, анизокория, нарушение уровня сознания до комы. В ряде случаев таким фактором служит инфаркт на всей территории кровоснабжения внутренней сонной артерии. До сих пор не определено, влияет ли на исход заболевания у оперированных больных вовлечение в зону инфаркта бассейнов передней и задней мозговой артерий.
Основными осложнениями ДТЧ при ЗИИ являются: послеоперационная эпидуральная гематома, менингит, раневая инфекция, паренхиматозное повреждение головного мозга, ликворрея, гигрома, геморрагическая трансформация зоны инфаркта, косметические дефекты. Все эти осложнения ухудшают течение и прогноз ЗИИ, а в некоторых случаях могут определять основную тяжесть основного заболевания.
Так, удаление костного лоскута в послеоперационном периоде приводит к возникновению «синдрома трепанированных» или «синдрома запавшего кожного лоскута», что вызывает снижение качества жизни, косметические дефекты и увеличение процента инвалидизации.
К основным причинам смерти таких больных относят пневмонию, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболию легочной артерии, сепсис, синдром полиорганной недостаточности.
Заключение
Проведенный анализ результатов ДТЧ при ЗИИ позволяет сделать убедительные выводы о снижении летальности и улучшении функциональных исходов при ее проведении и дает возможость рекомендовать данный метод к использованию у определенных групп больных. Особенно это касается пациентов моложе 60 лет, которым возможно выполнение раннего оперативного лечения (менее 48 ч от дебюта заболевания), хотя и у пожилых пациентов констатировано снижение процента смертности и тяжелой инвалидизации.
В ходе применения ДТЧ имеет значение правильная техника выполнения: с трепанационным окном диаметром не менее 12 см, резекцией базальных отделов височной кости, широким вскрытием твердой мозговой оболочки с ее последующей свободной пластикой. Также нужно помнить, что само оперативное вмешательство несет в себе определенный риск осложнений: инфекционных, геморрагических, косметических.
Данная тема нуждается в проведении исследований, которые должны быть направлены на выявление предикторов ЗИИ, дальнейшее уточнение показаний и противопоказаний к проведению оперативного вмешательства и определение оптимального времени выполнения и объема операции.
А.В. Яриков, А.Н. Лавренюк, А.В. Балябин
2015 г.