Социальная и экономическая значимость проблемы обусловлена тяжелым течением тромбоза глубоких вен (ТГВ) в бассейне нижней полой вены (НПВ), развитием посттромботической болезни (ПТБ) и фатальными осложнениями.
Ежегодно фиксируется до 70 новых случаев ТГВ на 100 000 населения. В старческом возрасте частота ТГВ значительно увеличивается, достигая 200 случаев на 100 000 населения в год. Легочную эмболию регистрируют с частотой 40 на 100000 человек. После выявления ТГВ по причине ТЭЛА умирает около 6% пациентов. В отдаленном периоде после ТГВ часто формируется ПТБ нижних конечностей. Осложнением ТЭЛА является хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ). Тяжелая ХПЭЛГ в течение 5 лет приводит к смерти 10-15% больных.
Первое упоминание в медицинской литературе об илеофеморальном венозном тромбозе было сделано в 1823 году. Интерес к заболеванию значительно возрос после создания теории тромбообразования Рудольфом Вирховым. В 1845 году, обнаружив при аутопсии 11 случаев тромбоэмолии в легочную артерию, он пришел к заключению, что тромбы образуются в венах нижних конечностей и переносятся с током крови в легочную артерию. Им же была сформулирована классическая триада, по-прежнему являющаяся полным отражением звеньев патогенеза локального сосудистого тромбообразования.
По данным Савельева В.С. и соавт., первой русскоязычной монографией, посвященной этой проблеме, был труд И.Ф. Клейна «О тромбозе, эмболии и ихорремии», опубликованной в 1863 году.
Практически до конца прошлого столетия «золотым стандартом» исследований по данной проблеме считалась контрастная флебография (КФ) в её различных вариантах. С развитием методов лабораторного обследования, свое применение нашло определение D-димера и уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов. Клинические проявления ТГВ очень разнообразны и могут варьировать от полного отсутствия симптоматики до развития массивного отека и выраженного болевого синдрома (phlegmasia caerulea dolens), и во многом зависят от локализации и активности течения процесса.
Существенное значение в диагностике ТГВ имеет оценка имеющихся факторов риска. При использовании шкалы факторов риска, разработанной Bahl V. и соавт. удобно сопоставлять клинические проявления с факторами риска, что увеличивает вероятность установления правильного диагноза. Клинические проявления и сочетания факторов риска могут лишь указывать на наличие ТГВ и являются основанием для дальнейшего инструментального обследования.
Контрастная флебография
Ограниченное использование КФ обусловлено как появлением высоко чувствительных неинвазивных методов, так и её недостатками. К ним можно отнести риск флебита, ятрогенного ТГВ (в 4% исследований), использование внутривенного контрастного препарата, нефротоксичность, риск аллергической реакции (отмечается в 3% исследований), высокую стоимость исследования, необходимость адекватного венозного доступа. Серьёзным недостатком также является лучевая нагрузка, что ограничивает использование метода у беременных.
К преимуществам флебографии можно отнести ее диагностическую ценность: по данным различных исследований чувствительность метода при ТГВ составляет 96%, специфичность – 91%, соответственно.
Ультразвуковая диагностика
Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) в настоящее время является методом выбора в диагностике ТГВ любой локализации. Чувствительность ультразвуковых методов при ТГВ ниже паховой связки достигает 100%, а специфичность 98%.
При ультразвуковом сканировании оценивается степень сжимаемости вен, внутрипросветные эхо-сигналы в В-режиме, характер венозного кровотока в режиме Доплера и при цветовом картировании. Среди перечисленных факторов самым часто встречающимся и объективным критерием ТГВ является несжимаемость вены.
Выявление тромбоза вен таза и нижней полой вены затрудняется при пневматизации кишечника пациента, выраженной подкожной жировой клетчатке, послеоперационных ранах и рубцах на передней брюшной стенке, наличии асцита, объемных образованиях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Согласно данным литературы частота диагностических ошибок при проксимальных тромбозах выше паховой связки составляет от 1% до 6%. Визуализация глубоких вен голени ухудшается при большой окружности голени, выраженном отеке.
Преимуществами УЗАС по сравнению с флебографией являются отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность метода, меньшая стоимость, а также возможность безопасного многократного повторного исследования.
Компьютерно-томографическая флебография
В 1998 году Loud P.A. и соавт. одними из первых представили свой опыт в одномоментном использовании компьютерно-томографической флебографии (КТ-флебографии) и компьютерно-томографической ангиографии легких при диагностике венозных тромбоэмболических осложнений.
В дальнейших исследованиях показано, что чувствительность КТ-флебографии при диагностике тромбоза вен таза и нижних конечностей составляет 89-100%, а специфичность 94-100%, соответственно, при этом её результаты для диагностики тромбозов вен таза и нижней полой вены лучше, чем при УЗАС.
По данным различных авторов метод также обладает высокой диагностической точностью при тромбозе бедренного и подколенно-бедренного сегментов (чувствительность и специфичность составляют 98-100% и 92-100%, соответственно).
Масштабных же исследований по оценке эффективности методики в диагностике тромбозов тибиального сегмента в настоящее время не существует.
К преимуществам КТ-флебографии можно отнести высокую разрешающую способность методики, короткий промежуток времени исследования, возможность получения трехмерной реконструкции исследуемых венозных сегментов, высокая информативность при незначительной лучевой нагрузке, которую получает пациент во время исследования.
Основные показания к применению КТ-флебографии – сложные диагностические случаи тромбоза илиокавального сегмента, в том числе – осложнения имплантации кава-фильтров. Так, КТ-флебография позволяет диагностировать перфорацию ножками кава-фильтром. Это исследование также предоставляет возможность обнаружить злокачественное новообразование и выявить сочетанное (опухолевое и тромботическое) поражение венозного русла.
К факторам, ограничивающим широкое использование КТ-флебографии в клинической практике, можно отнести высокую стоимость, избыточный вес (более 120 кг) и необходимость применения контрастных препаратов.
Магнитно-резонансная флебография
В последние годы все большее распространение в диагностике венозных тромбозов получает магнитно-резонансная флебография (МР-флебография).
Используют различные протоколы МР-флебографии, как бесконтрастные, так и с контрастным усилением. В литературе описываются следующие методики: времяпролетную (time-of-flight imaging), фазоконтрастную (phase-contrast imaging), прямую МР визуализацию тромба (MR direct thrombus imaging), гадолиний усиленную (gadolinium-enhanced MRV) и режим свободной прецессии в установившемся состоянии (balanced steady-state free precession MR venography).
Одними из первых сообщений, продемонстрировавших высокую информативность этого метода, стали работы Carpenter J.P. и Laissy J.P. Авторами были получены данные, что диагностическая точность МР- флебографии сопоставима с КФ. Чем более проксимально локализуется тромб, тем выше чувствительность и специфичность метода: для подвздошно-бедренного сегмента они составляют 100% и 96%, соответственно.
Fraser D.G.W. и соавт. установили, что чувствительность МР-флебографии при илеофеморальном тромбозе 100%, тромбозе феморопоплитеального сегмента – 97%, специфичность в обоих случаях достигает 100%. Чувствительность метода при тромбозе глубоких вен голени ниже, и составляет 92%, а специфичность 96%, соответственно. Меньшая информативность МР- флебографии при диагностике ТГВ голени обусловлена близостью расположения вен с артериями и их анатомией (парное строение), что вызывает сложности при последующей обработке изображений.
По данным мета-анализа, представленного Goodacre S. и соавт., чувствительность МР-флебографии в диагностике ТГВ составляет 92%, специфичность 95%. В системном обзоре и мета-анализе Fiona C. Sampson и соавт., чувствительность МР-флебографии при ТГВ 91,5%, специфичность 94,8%, однако результаты отдельно взятых исследований показывают, что и чувствительность, и специфичность достигают 100%.
МР-флебография позволяет с высокой точностью диагностировать патологию центрального венозного кровообращения, в частности, тромбозы вен таза, нижней полой вены. В своем исследовании Gary T. и соавт. показали возможности МР-флебографии в выявлении ТГВ у пациентов с ТЭЛА в тех случаях, когда УЗАС оказалось неинформативным.
Высокая стоимость, относительная длительность исследования, отсутствие четкого регламента и рекомендаций по каждой из методик сдерживает применение МР-флебографии в рутинной практике.
D-димер
D-димер является продуктом распада фибрина под действием плазмина. Повышение его уровня в крови специфично для процесса фибринолиза. Чувствительность метода при ТГВ и ТЭЛА составляет 97%, однако специфичность достаточно низкая и не превышает 53%.
Специфичность определения D-димера при ТГВ уменьшается с возрастом. Кроме того, уровень D-димера всегда повышен при разных заболеваниях и состояниях: синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдроме), ишемической болезни сердца, особенно при остром коронарном синдроме, острой расслаивающей аневризме аорты, ишемическом инсульте, абдоминальной ишемии, атеросклерозе артерий нижних конечностей и другой локализации, геморрагическом васкулите Шенлейна-Геноха, заболеваниях кожи (псориазе и др.).
Повышение концентрации D-димера выявляется при онкологических заболеваниях, преимущественно у больных раком яичников, легкого, толстой кишки, почки, при неходжкинских лимфомах. Уровень D-димера может возрастать при обширных гематомах, патологии печени, инфекциях, в частности при лептоспирозе, хирургических вмешательствах, остром панкреатите.
При физиологически протекающей беременности уровень D-димера постепенно возрастает, и к моменту родов может превышать исходный в 3-4 раза. Более высокие показатели D-димера отмечаются у женщин с патологически протекающими беременностью и родами (привычное невынашивание, гестоз, преэклампсия, преждевременная отслойка плаценты), а также у беременных с сахарным диабетом, заболеваниями почек.
При длительности появления симптомов более 2 недель чувствительность D-димера как маркера ТГВ снижается, что говорит о более высокой информативности метода именно в остром периоде заболевания.
В ряде крупных исследований было показано, что определение D-димера наиболее целесообразно у амбулаторных пациентов с низким прогностическим индексом ТГВ, не получавших антикоагулянтную терапию.
При нормальном уровне D-димера и невысокой клинической вероятности диагноз исключается, а при повышенном D-димер больному проводятся дальнейшие исследования, имеющие большую специфичность.
Диагностический алгоритм
В нашей стране хорошо себя зарекомендовал диагностический алгоритм, основанный на отечественных и зарубежных клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Алгоритм представлен на схеме.
Данная схема удобна при стандартизации обследования больных, и может быть полезна в непрофильных отделениях, сотрудники которых не имеют большого опыта диагностики ТГВ.
Заключение
Диагностика тромбоза в бассейне нижней полой вены представляет собой серьезную проблему, поскольку клиническая симптоматика разнообразна, лабораторные методы малоспецифичны, ультразвуковые признаки несколько субъективны и зависят от опыта специалиста и других объективных факторов. При трудностях установления точного топического диагноза целесообразно выполнять КТ- или МР-флебографию.
Яшкин М.Н., Мазайшвили К.В., Стойко Ю.М., Цыплящук А.В., Акимов С.С.
2013 г.