Артериальная гипертензия остается одной из актуальнейших медико-социальных проблем современного общества. При этом среди трудоспособного населения данный недуг занимает одну из лидирующих позиций по распространенности, оставляя позади другие формы сердечно-сосудистых заболеваний.
Артериальная гипертензия может быть первичной (эссенциальной) либо вторичной – как следствие поражения каких-либо органов и систем. В отличие от первичной, вторичная гипертензия характеризуется более стремительным и злокачественным течением и значительно труднее поддается консервативной терапии, что довольно часто приводит к осложнениям в виде инсультов, инфарктов и смертей. В зависимости от формы вторичная гипертензия требует индивидуального подхода влечении, направленного на устранение этиологического фактора.
Среди всех форм вторичной гипертензии особое место занимает нефрогенная (ренальная) форма, связанная с поражением сосудов почек или паренхимы. Нефрогенная форма встречается в 30-35% случаев среди пациентов с различными видами артериальной гипертензии и наблюдается также почти при всех аномалиях развития и заболеваниях почек.
На сегодняшний день выделяют две основные формы нефрогенной гипертензии – вазоренальную, возникающую вследствие нарушения кровотока по почечным артериям и ее ветвям, и паренхиматозную, возникающую при поражении самой почечной ткани. В редких случаях встречается еще и смешанная форма. Поданным О.И. Костюкевич, вазоренальная форма встречается в 30% случаев, а паренхиматозная – в 70% случаев соответственно.
В основе патогенеза всех форм нефрогенной гипертензии лежит один и тот же механизм активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Суть его заключается в следующем. Снижение объема кровоснабжения почки вследствие различных причин, будь то нарушение кровотока по магистральным артериям или нарушение микроциркуляции вследствие склеротических изменений паренхимы или интерстициального отека, приводит к ишемии юкстагломерулярного аппарата (ЮГА).
В свою очередь это ведет к гиперплазии клеток, входящих в состав ЮГА, которые начинают выработку ренина в излишнем количестве. Ренин является катализатором в реакции превращения ангиотензиногена в ангиотензин-1. Далее в легких ангиотензин-1 при содействии ангиотензин-превращающего фермента трансформируется в ангиотензин-2. Ангиотензин-2 в свою очередь является мощным вазопрессором, а также стимулирует выработку альдостерона.
Кроме того, помимо активации РААС развитие нефросклероза и поражение интерстиция приводит к угнетению активности и синтеза мозговым веществом почки ангиотензиназы, простагландинов и кининов, обладающих мощным гипотензивным действием. Сам факт наличия нефросклероза вне зависимости от его генеза (нарушение кровотока по магистральным сосудам либо первичное поражение паренхимы) приводит к снижению выработки депрессорных факторов, что на фоне даже нормальных цифр активности ренина плазмы может быть причиной артериальной гипертензии. Так, по данным В.А. Алмазова и др., частота артериальной гипертензии при нефросклерозе достигает 98% случаев.
Причиной паренхиматозной гипертензии обычно служит одно- или двустороннее поражение почечной ткани вследствие таких заболеваний, как гломерулонефрит, пиелонефрит, туберкулез почек, нефропатия беременных, диабетический гломерулосклероз, гидронефроз, поликистоз и т.д. Причиной же реноваскулярной формы чаще всего служит нарушение кровотока по магистральным артериям почки вследствие атеросклероза, фибромускулярной дисплазии, дистальной эмболизации частичками атеросклеротической бляшки, аневризмы почечной артерии, артериовенозных фистул. Кроме того, причиной вазоренальной гипертензии могут быть добавочные почечные артерии как при удвоении почки, так и при нормальном ее строении.
Среди рентгенохирургических методов лечения нефрогенной артериальной гипертензии наиболее изучено стентирование почечной артерии с целью коррекции стенозированного сегмента. Данному способу лечения посвящено довольно большое количество исследований и публикаций. Однако в ряде случаев необходимо применение методики эмболизации почечной артерии (ЭПА) и ее ветвей, но, к сожалению, данный подход мало изучен из-за довольно узких показаний к применению. Ранние сообщения мировой литературы об эмболизации почечной артерии были посвящены лишь лечению опухолей почки. Технический прогресс и накопленный опыт позволили расширить показания для ЭПА, в том числе и по отношению к резистентной артериальной гипертензии.
Артериальная гипертензия как проявление артериовенозной фистулы (АВФ) – одно из показаний к ЭПА. Это довольно редкое поражение, оно возникает, как правило, вследствие биопсии нативной или пересаженной почки, резекции почки, наличия чрескожной нефростомы или проникающей травмы. Хотя 70% АВФ в почечных аллотрансплантатах разрешаются самостоятельно в течение 2 лет, эмболизация является методом выбора при лечении симптоматических АВФ.
Кроме того, рентгенохирургическое лечение предпочтительнее хирургического, если предполагается сохранение почечной функции. Технический успех процедуры достигается при суперселективной катетеризации и использовании микроспиралей. Частицы не используются, поскольку они могут пройти сквозь АВФ, не задерживаясь в ней, и вызвать тромбоэмболию легочной артерии. В тех случаях, когда имеется высокий скоростной поток, может использоваться баллон для временной окклюзии сосудов и исключения попадания эмболических агентов в системный кровоток.
Артериовенозные мальформации (АВМ) встречаются также довольно редко и имеют, как правило, средний либо высокий скоростной поток, а также могут быть как приобретенными, так и врожденными. Врожденные АВМ обычно малых размеров и не имеют клинических проявлений. Приобретенные АВМ обычно имеют сложное строение и в случае симптомного течения могут проявляться как в виде артериальной гипертензии, таки гематурии, нарушения функции почек, сердечной недостаточности. Из-за их довольно сложного строения эти поражения почти никогда полностью не вылечиваются и имеют довольно высокую частоту рецидивов. Таким образом, конечная точка лечения заключается не в получении идеальной ангиографической картины, а в исчезновении клинических проявлений и возможности выполнения повторного вмешательства. В качестве эмболитических агентов целесообразно использовать вязкие склерозанты, такие как цианакрилат, оникс сотрадекол. Гемостатическая губка не рекомендована из-за временного эмболического эффекта и риска реканализации АВМ. Эффективность процедуры эмболизации также может повысить предварительное введение адреналина с целью уменьшения диаметра целевых сосудов.
Целью ЭПА при подготовке пациентов с терминальной почечной недостаточностью и резистентной артериальной гипертензией к пересадке почки является избавление от симптоматической артериальной гипертензии и снижение смертности. Лечение неконтролируемой резистентной артериальной гипертензии у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности ранее проводилось при помощи открытой или лапароскопической нефрэктомии. Лапароскопическая нефрэктомия связана с меньшим количеством осложнений по сравнению с открытой нефрэктомией, при которой смертность достигает 10%. Как открытая, так и лапароскопическая нефрэктомия применялись довольно редко из-за высокого риска осложнений, связанных с анестезией. ЭПА является эффективной и безопасной альтернативой. Несмотря на преимущества, ЭПА имеет и недостатки, а именно устранение почечной функции и постэмболитический синдром.
Перед выполнением процедуры пациентам назначают профилактическую дозу антибиотика. Небольшое введение седатирующего препарата и местной анестезии обычно вполне достаточно для комфортного состояния пациента, хотя иногда требуется общий наркоз, в частности, когда в качестве склерозирующего агента используется спирт, особенно в больших объемах (более 10 мл), что связано с выраженным болевым синдромом.
Сосудистый доступ обычно выполняется через бедренную артерию путем пункции по Сельдингиру. В случае невозможности использовать бедренный доступ прибегают к доступу через верхнюю конечность (лучевую и плечевую артерию). Для выполнения вмешательства обычно достаточно катетера размером 5 F.
Для селективной катетеризации главной почечной артерии используются катетеры различных модификаций, например: Cobra, JR, Amplaz, RDC и т. д. При подборе инструмента всегда необходимо помнить о соответствии выбранного катетера анатомии артерии. Суперселективная катетеризация почечных артерий включает в себя использование микрокатетеров, заводимых через основной катетер на проводнике.
Селективная эмболизация используется в тех случаях, когда необходимо устранить кровоснабжение лишь части почки, минимизируя при этом степень инфаркта функциональных частей. Это достигается путем селективной катетеризации нужной почечной артерии. Суперселективная эмболизация позволяет выключить из кровотока небольшой сегмент почки с минимальным воздействием на окружающую паренхиму. Проводимые исследования сообщают о случаях, когда благодаря суперселективной катетеризации эмболизировалось менее 10% почечной паренхимы, что не приводило к клинически значимому снижению почечной функции, а при эмболизации 15-50% почечной паренхимы функция почки может находиться под угрозой.
В тех случаях, когда необходимо выключить из кровообращения всю почку, используется эмболизация общей почечной артерии, при этом катетер заводится как можно дистальнее от устья для исключения заброса эмболизирующего агента в просвет аорты и эмболизации висцеральных артерий. При этом сначала производится эмболизация маленьких ветвей при помощи поливинилалкоголя или спирта, микросфер, и при отсутствии кровотока по основной артерии в ней расправляются спирали.
Эмболизация почечной артерии считается безопасной процедурой с относительно низким уровнем осложнений. Наиболее часто встречается постэмболизационный синдром (около 90% случаев). Пациентов в этом случае обычно беспокоят небольшие боли в боку, лихорадка, тошнота, рвота, лейкоцитоз в течение 1-3 дней после ЭПА. Лечение симптоматическое и заключается в введении анальгетиков, жаропонижающих и противорвотных препаратов по мере необходимости до исчезновения симптомов.
Миграция эмболизационных спиралей является также нечастым, но потенциально серьезным осложнением и встречается в порядке 2% случаев. Как правило, это может быть обнаружено в конце процедуры и исправляется при помощи ловушек. Непреднамеренная эмболизация может привести к ишемии спинного мозга, нижних конечностей и кишечника. Также рефлюкс эмболизационных агентов может привести к потери почечной функции с последующей злокачественной гипертензией.
Помимо выше обозначенных показаний, ЭПА может быть использована и при артериальной гипертензии, связанной с добавочными почечными артериями. Вопрос о связи артериальной гипертензии с наличием одной или нескольких добавочных почечных артерий довольно длительно обсуждается в мировом медицинском сообществе. Существуют работы, показывающие эту взаимосвязь. Механизм развития артериальной гипертензии схож с таковым при стенозирующем поражении почечных артерий. При неизменном общем количестве поступающей крови в почку наличие добавочной почечной артерии может приводить к нарушению внутрипочечной гемодинамики и появлению ишемизированныхучастков, что в свою очередь провоцирует активацию РААС.
На сегодняшний день в литературе не имеется клинических случаев, описывающих использование эмболизации почечной артерии влечении артериальной гипертензии, однако описаны случаи резекции почки для лечения данной патологии. David С. et al. описали случай лечения пациента 8-летнего возраста с резистентной артериальной гипертензией на уровне 190/130 мм рт. ст.
Пациент получал многокомпонентную терапию, включая диуретик, без значимого снижения цифр давления. Поданным ангиографии признаков стенозирующего поражения почечных артерий не выявлено, однако правая почка имела добавочную почечную артерию, питающую нижний полюс и отходящую от правой общей подвздошной артерии. По данным динамической нефросцинтиграфии, перфузия нижнего полюса правой почки была снижена в два раза по сравнению с противоположной стороной. При выполнении пробы с каптоприлом с селективным забором крови из почечных вен для определения активности ренина были получены следующие цифры: слева 36 нг/л, а справа 154 нг/л. Было принято решение о выполнении резекции нижнего полюса правой почки как источника излишней продукции ренина, что приводит к прогрессированию резистентной гипертензии. Через 7 дней после операции артериальное давление составило 130/70 мм рт. ст. на фоне полной отмены антигипертензивных препаратов. На наш взгляд, в данном случае возможно было использовать селективную эмболизацию почечной артерии.
Возможная эффективность использования ЭПА для лечения артериальной гипертензии, связанной с добавочной почечной артерией, подтверждается и другими клиническими наблюдениями. Таким образом, данный метод лечения симптоматической артериальной гипертензии требует более глубокого изучения с последующим расширением показаний к применению.
Г.Г. Хубулава, К.Л. Козлов, С. С. Михайлов, А.Н. Шишкевич,
Е.Ю. Бессонов, Л.А. Бобровская, Е.В. Седова
2018 г.