Большинство хирургов считают абсолютными противопоказаниями к выполнению эндовидеохирургических вмешательств при послеоперационном перитоните парез кишечника, сопровождающийся расширением его петель более 2 см, массивный рубцово-спаечный процесс в брюшной полости, а также не устраненный при первичной операции источник перитонита.
Но по мнению других авторов, не устраненный при первичной операции источник перитонита не является противопоказанием, а наоборот, является поводом для выполнения эндовидеохирургического вмешательства в послеоперационном периоде. Также, ряд авторов не считают противопоказанием к выполнению эндовидеохирургического вмешательства расширение петель кишечника до 4 см. По их мнению, противопоказанием к выполнению эндовидеохирургического вмешательства является расширение петель кишечника более 4 см с признаками стойкого пареза.
Таким образом, обобщая литературные данные, можно сформулировать следующие показания к выполнению эндовидеохирургического вмешательства в послеоперационном периоде:
- – неустраненный первичный источник перитонита;
- – появление новых источников;
- – распространенный гнойно-фибринозный перитонит с клиническими проявлениями массивного полимикробного обсеменения;
- – послеоперационный желчный перитонит;
- – невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита;
- – синдром неблагоприятного послеоперационного течения, когда нельзя исключить развитие внутрибрюшных осложнений.
Противопоказаниями к выполнению эндовидеохирургического вмешательства являются:
- рубцово-спаечный процесс в брюшной полости;
- выраженный парез кишечника;
- каловый перитонит;
- предполагаемый анаэробный клостридиальный характер флоры;
- массивные фибринозные наложения с тенденцией к формированию абсцессов.
Отечественные и зарубежные авторы в своих работах описывают различные методики санации брюшной полости эндовидеохирургическим способом, как при местном, так и при распространенном перитоните. При местных формах перитонита, когда площадь воспаления не захватывает всю брюшную полость и интактной остается значительная часть брюшины, целесообразно выполнять локальную санацию брюшной полости, при которой производится прецизионная обработка путем промывания-аспирации только пораженной области. Преимуществом данного способа является предотвращение распространения бактериального экссудата на неинфицированные отделы брюшной полости.
Ещё в 1999 г. В.М. Буянов и соавт. предложили использовать методику динамической послеоперационной видеолапароскопии при распространенном перитоните. По их мнению, последнюю необходимо было сочетать с тщательным бактериологическим контролем инфекционно-воспалительного процесса с обязательным выбором антибактериального лечения на основе чувствительности возбудителя заболевания к антибиотикам и антисептикам.
Авторы сделали вывод о том, что за счет низкой травматичности и высокой эффективности санации брюшной полости эндовидеохирургическим способом возможно избежать развития грозных осложнений в послеоперационном периоде (эвентрации, кишечных свищей, нагноения послеоперационных лапаротомных ран).
Подобный метод описан также в трудах С.Г. Шаповальянц и соавт.. Авторы считают, что при распространенных формах перитонита необходимо стремиться к полному очищению висцеральной и париетальной брюшины от наложений фибрина и тщательно эвакуировать экссудат. По их мнению, предпочтительной является методика санации брюшной полости эндовидеохирургическим способом в так называемой «водной среде». Принцип данного метода заключается в последовательном заполнении брюшной полости растворами антисептика и погружением петель кишечника в жидкую среду, с последующей тщательной аспирацией содержимого. Данный прием позволяет значительно повысить эффективность санации и снизить ее травматичность.
Но наряду с описанными способами санации брюшной полости некоторые авторы считают, что одним из возможных осложнений при выполнении санации брюшной полости эндовидеохирургическим способом является развитие сепсиса, индуцированного бактериальной транслокацией из-за пневмоперитонеума. Напротив, другие авторы не подтверждают наличие такого риска и считают, что, наоборот, использование эндовидеохирургических методик снижает частоту септических абдоминальных осложнений.
Кроме того, встречается точка зрения, что при распространенных формах перитонита целесообразно использовать комбинированный способ лечения (сочетание «открытой» операции с программированными эндовидеохирургическими санациями брюшной полости), однако в литературе отсутствуют четкие показания и противопоказания к применению данного метода.
При наличии абдоминального сепсиса, без или в сочетании с моноорганной недостаточностью, при баллах по шкале APACHE II до 15, предпочтительно после первого традиционного хирургического этапа проводить эндовидеохирургические санации брюшной полости, что дает возможность избежать прогрессирования перитонита и летальных исходов. По мнению авторов, данная методика позволяет в послеоперационном периоде снизить интоксикацию, а также улучшить моторно-эвакуаторную функцию кишечника, что приводит к снижению частоты осложнений.
При наличии полиорганной недостаточности, с баллами по шкале APACHE II свыше 15, использование комбинированного способа лечения неэффективно, что обусловлено высокой бактериальной контаминацией перитонеального экссудата, массивными фибринозными наслоениями на брюшине, выраженным парезом кишечника. В данных случаях целесообразным способом является формирование лапаростомы с последующими программированными санациями брюшной полости.
При анализе литературы установлено, что уже достаточно длительное время эндовидеохирургические вмешательства рассматриваются как альтернатива релапаротомии, накоплен достаточно большой опыт их применения, однако до сих пор остается открытым вопрос о способе введения первого троакара и формирования пневмоперитонеума в условиях послеоперационного перитонита.
Были предложены различные методики, снижающие опасность при выполнении эндовидеохирургического вмешательства в условиях послеоперационного перитонита. Наиболее распространенные из них:
- – формирование пневмоперитонеума через установленный ранее в полость малого таза дренаж;
- – прокол передней брюшной стенки троакаром без предварительного формирования пневмоперитонеума;
- – введение троакара через отверстие, образованное после удаления дренажей.
Однако, предложенные методики, по мнению ряда авторов, сложны в исполнении и недостаточно эффективны. Поэтому наиболее широко в эндовидеохирургии утвердилась методика открытой лапароскопии Хассена, которая была предложена еще в 1971 г. и до сих пор позволяет избежать осложнений при постановке первого троакара, особенно в условиях послеоперационного перитонита. Недостатком данного метода является обязательное выполнение так называемой мини-лапаротомии для установки первого троакара, что приводит к нарушению герметичности брюшной полости.
C целью снижения вероятности повреждения внутренних органов в настоящее время используются защитные троакары и оптические троакары «Visiport». Атравматическое введение троакара разработала фирма Auto Suture, внедрив технологию «Step». Данная система не имеет жесткого каркаса и способна адаптироваться к диаметру вводимого троакара, а, следовательно, снижает риск повреждения внутренних органов и позволяет выполнить формирование пневмоперитонеума после введения оптического троакара.
«Visiport» представляет собой тубус с поликарбоновым прозрачным наконечником. Данный инструмент позволяет «тупым» способом под видеоконтролем осуществлять операционный доступ через швы ранее перенесенного оперативного вмешательства. В просвет стилета вводится лапароскоп, который предварительно подключают к видеомонитору, на экране последнего видно, как продвигается инструмент через переднюю брюшную стенку.
Однако и данный метод не лишен недостатков. Так, по мнению H.T. Sharp и соавторов, существует большое количество осложнений, связанных с использованием оптических троакаров. Авторами проанализированы 629 повреждений внутренних органов и крупных сосудов брюшной полости, связанных с использованием оптических троакаров с 1993 по 1996 гг. Из них у 32 пациентов имели летальные исходы, напрямую связанные с использованием оптических троакарных систем и защитных троакаров.
По мнению некоторых авторов, для проведения программированных эндовидеохирургических санаций целесообразно использовать специальные гильзы, которые можно оставлять на весь межсанационный период. Этот метод был назван «динамической лапароскопией». При необходимости осмотра брюшной полости на троакар устанавливается специальная насадка для подачи газа и введения лапароскопа.
Однако и данная методика имеет свои недостатки, что отражено в публикациях как отечественных, так и зарубежных авторов. Часто вокруг оставленной гильзы формируется воспалительная реакция и спаечный процесс, у пациентов с ожирением стандартной длины троакара (65 см) не хватает на всю толщину передней брюшной стенки, а у пациентов с дефицитом массы тела, наоборот, троакар глубоко проникает в брюшную полость, что несет риск дополнительной травматизации внутренних органов. К тому же наличие дренажных контрапертур делает и инсуффляцию газа в брюшную полость малоэффективной, а напряженный пневмоперитонеум (более 16 мм рт. ст.) у тяжелой категории пациентов отрицательно сказывается на сердечно-сосудистой и легочной системах, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.
Также следует отметить, что С.Г. Шаповальянц и соавт. вообще не рекомендуют использовать лапароскопические гильзы для проведения программированных эндовидеохирургических санаций брюшной полости. Для этой цели авторы применяли атравматичный проводник (диаметром 10 мм), который вводился параумбиликально через предыдущий хирургический или лапароскопический доступ, по которому устанавливали троакар диаметром 10 мм.
Альтернативой пневмоперитонеуму в ряде случаев служит механическое поднятие передней брюшной стенки при помощи различных устройств (лапаролифтинг), работающий на изопневматическом режиме, когда давление воздуха в брюшной полости равно атмосферному давлению. Данная методика позволяет устранить такие недостатки напряженного пневмоперитонеума, как: сдавление венозных сосудов забрюшинного пространства с нарушением циркуляции в нижних конечностях, снижение сердечного выброса, сдавление диафрагмы с уменьшение остаточной емкости легких, что особенно важно у лиц пожилого и старческого возраста.
Впервые механическое поднятие передней брюшной стенки применил Д.О. Отт еще в 1901 г., он поднимал брюшную стенку пулевыми щипцами. В настоящее время существует два варианта подъемников. Первый подъемник вводится в толщу передней брюшной стенки или под брюшину, что позволяет проводить диагностику и выполнять лапаросанацию. Использование данного лапаролифта весьма затруднено ввиду громоздкой конструкции, которая травмирует брюшную стенку пациента и требует много времени для ее установки.
Также известен лапаролифт конструкции отечественных хирургов М.К. Давлиева и А.Н. Чугунова. В качестве недостатков данного лапаролифта выступают: необходимость предварительного формирования пневмоперитонеума и введения лапароскопа в брюшную полость и необходимость дополнительных проколов в брюшной стенке для установки ретракторов. В целом, по данным литературы, предложенные лапаролифты не всегда могут обеспечить адекватную экспозицию и четкую визуализацию операционного пространства и ограничивают движение лапароскопических инструментов.
При эндовидеохирургической санации брюшной полости в условиях послеоперационного перитонита многие хирурги считают перспективным сочетание элементов лапаролифтинга с ненапряженным пневмоперитонеумом (4-8 мм рт. ст.). По их мнению, это позволяет избежать многих осложнений, связанных с напряженным пневмоперитонеумом.
В настоящее время существуют устройства, которые были специально разработаны для лапароскопии при низком давлении газа в брюшной полости. Принцип данных устройств заключается в установке 5 лапароскопических канюль, которые подшивают к передней брюшной стенке. Создание ненапряженного пневмоперитонеума и выполнение лифтинга передней брюшной стенки производится лигатурами всех канюль одновременно или последовательно. В данном методе также сохраняется проблема неэффективности инсуффляции газа вследствие дренажных контрапертур.
Особого внимания заслуживает использование эндовидеохирургии в условиях интраабдоминальной гипертензии. С одной стороны, лапароскопия является прямым методом измерения внутрибрюшного давления, с другой – ее применение ограничено в условиях интраабдоминальной гипертензии, что обусловлено отрицательным влиянием пневмоперитонеума.
Так Ш.В. Тимербулатов и соавт. считают, что противопоказанием к использованию эндовидеохирургии является внутрибрюшная гипертензия более 15 мм рт. ст.. Несмотря на малую инвазивность, эндовидеохирургия в условиях интраабдоминальной гипертензии может оказывать непосредственное отрицательное воздействие на состояние больных, вызывать стойкую гипотонию, необходимость продленной искусственной вентиляции легких. Поэтому, при интраабдоминальной гипертензии II стадии и выше, по данным ряда авторов, рекомендовано выполнение лапаротомии.
Анализ литературы показывает, что современные эндовидеохирургические технологии позволяют уверенно осуществить разделение рыхлых сращений и инфильтратов, вскрытие абсцессов, их санацию и дренирование, удаление наложений фибрина, замену дренажей. Эндовидеохирургическую санацию брюшной полости завершают порционным введением растворов антисептиков.
В то же время, по мнению ряда авторов, не всегда удается надежно санировать брюшную полость эндовидеохирургическим способом, в основном вследствие большого количества межпетельных абсцессов или нахождения гнойных полостей в труднодоступных зонах брюшной полости.
С целью повышения эффективности санации брюшной полости эндовидеохирургическим методом в 1997 г. было сконструировано ирригационно-аспирационное устройство «Брюссан». В основу изобретения положен принцип одновременно функционирующей двухканальной системы притока и оттока жидкости, что обеспечивает работу аппарата в трех режимах: ирригации, аспирации, ирригации и аспирации.
Признаки разрешающегося перитонита (отсутствие новых фибринозных наслоений, незначительное количество серозного выпота, уменьшение отечности и гиперемии брюшины, разрешение пареза кишечника) являются показанием к прекращению повторных эндовидеохирургических вмешательств. Напротив, эндовидеохирургическая картина продолжающегося перитонита служит показанием к повторным санационным лапароскопиям или повторным ревизиям и санациям брюшной полости традиционным способом.
При перитонитах, обусловленных острым холециститом, перфоративной гастродуоденальной язвой, острым панкреатитом, а также при послеоперационном желчном перитоните степень бактериальной контаминации перитонеального экссудата невелика. Эти формы перитонита протекают относительно благоприятно, не имеют тенденции к рецидивированию инфекции в послеоперационном периоде. Поэтому независимо от степени распространенности перитонита операции могут выполняться эндовидеохирургическим методом, позволяя обеспечить адекватную санацию брюшной полости и избежать неоправданных релапаротомий.
Но при перитоните с высокой степенью контаминации брюшины, выраженным парезом кишечника, плотными фиксированными фибринозными наложениями на брюшине провести санацию брюшной полости эндовидеохирургическим способом не всегда возможно. В таких ситуациях используется открытый метод пролонгированной санации, а эндовидеохирургическая визуализация может применяться для объективной оценки течения инфекционного процесса, как завершающий этап метода программированных ревизий и санаций брюшной полости.
Таким образом, при отсутствии абсолютных противопоказаний для выполнения повторных оперативных вмешательств необходимо стремиться использовать эндовидеохирургические методики. Это в ряде случаев позволяет избежать лапаротомии, что особенно важно для больных, у которых выполнение релапароскопии «по программе» имеет в основном диагностическое значение для контроля состояния и динамики изменений в брюшной полости, учитывая запущенный патологический процесс, выявленный в ходе первичной операции.
Кроме того, очевидным преимуществом повторных эндовидеохирургических вмешательств по сравнению с релапаротомиями является уменьшение числа послеоперационных осложнений и снижение длительности пребывания в стационаре.
Сингаевский А.Б., Луговой А.Л., Ярцева Е.А., Гребцов Ю.В., Агишев И.А.
2019 г.