Проблема диагностики и лечения острого аппендицита (ОА), несмотря на всестороннюю проработку этих вопросов, остается чрезвычайно актуальной, что обусловлено высоким уровнем заболеваемости аппендицитом, значительным числом различных осложнений этой болезни в пред- и послеоперационном периоде.
Эти вопросы представляют особый интерес для системы оказания скорой медицинской помощи (СМП) на догоспитальном и стационарном этапах, так как связаны с оказанием медицинской помощи в экстренной форме. Дальнейшее совершенствование этой помощи требует анализа многолетнего опыта работы, современных достижений науки и практики, что позволит найти оптимальные пути ее дальнейшего развития.
Хирургическое удаление червеобразного отростка — одна из первых операций, которую осваивают начинающие хирурги. Совершенствование лечебно-диагностической тактики имеет длинную историю. По мере научно-технического прогресса хирургическая тактика при остром аппендиците эволюционировала от консервативной до активной (оперативной), которая доминирует и в настоящее время.
Однако так было не всегда. Воспалительные процессы, локализованные в правой подвздошной области, длительное время не дифференцировались, и больные лечились консервативно до образования абсцессов. Хирургическое лечение проводилось в стадии абсцедирования и заключалось во вскрытии и дренировании гнойников.
Первую аппендэктомию выполнил С. Amyand в 1735 г. Термин «аппендицит» в клиническую практику впервые ввел R. Н. Fitz в 1886 г. В России первую аппендэктомию лигатурным способом провел К. А. Домбровский в 1888 г. у трехлетнего ребенка. В 1889 г. Ch. Me Burney сообщил об успешном лечении 8 больных ранней аппендэктомией и описал показания к ранней операции при остром аппендиците: «Оперировать нужно быстро, но не на первый день, так как в это время диагностика трудна и есть случаи, которые излечиваются без операции; если через 36 часов не появляется улучшения, то нужно оперировать»; «возможно, что при этом мы удаляем отросток у тех больных, которые выздоровели бы без операции, но операцией мы уничтожаем возможность рецидива и общего перитонита».
После разработки и внедрения способов общей анестезии хирургическая активность при остром аппендиците возросла в Северной Америке и Англии. В Европе и России длительное время доминировала активно-выжидательная тактика. В 1897 г. Dumontpaliier сообщил об эффективности консервативного лечения в 93% случаев среди 8000 больных острым аппендицитом. Схожие результаты опубликовал Р. Delbet в 1899 г. Эти авторы аргументировали свой консервативный подход еще и тем, что летальность среди неоперированных больных составила по их данным 10%, а среди оперированных — 20%. Однако отсутствие операции и патологоанатомического исследования не позволяло верифицировать острый аппендицит во всех случаях.
До начала XX века значимой статистики острого аппендицита нет, отсутствовали единые подходы к лечению и санитарно-просветительная работа. Это приводило к позднему обращению за медицинской помощью. В 1900 г. на I съезде российских хирургов был выражен протест против лечения острого аппендицита терапевтами и провозглашена активно-выжидательная тактика, т.е. операцию считали показанной после периода выжидания, в первом свободном промежутке после приступа.
Отсутствие стандартизации привело к появлению опыта ранних операций при остром аппендиците в первые 24-48 часов. При этом отработанная техника вмешательства и отсутствие на момент операции местных осложнений привели к блестящим результатам и резкому снижению смертности. Уже в 1909 г. на IX съезде хирургов появились сообщения о преимуществах ранней операции. В 1912 г. на XII съезде хирургов большинство специалистов выступили за раннюю операцию при остром аппендиците. Появившиеся данные о частом несоответствии клинической картины патологоанатомическим изменениям окончательно укрепили позиции концепции срочной аппендэктомии вне зависимости от давности начала заболевания, что было декларировано в 1927 г. на III Всеукраинском съезде хирургов.
До начала XX века ранняя госпитализация больных с острым аппендицитом была редкой. Выявленные преимущества ранних операций при воспалении червеобразного отростка потребовали санитарно-просветительной работы с населением и организации службы скорой медицинской помощи. Около 20% пациентов доставлялись в «запущенном» состоянии.
Диагностика заболевания всегда представляла затруднения, частота ошибок за весь период наблюдения составляла от 12 до 55%. Причиной неблагоприятных исходов и многих осложнений, помимо высокого процента диагностических ошибок, оставалось позднее обращение пациентов к врачу. Если в дооктябрьский период раннее поступление больных с острым аппендицитом было не правилом, а скорее исключением, то за последующие десятилетия, вплоть до сегодняшнего дня, процент поступления больных в первые сутки значительно увеличился и долгие годы составляет до 1/2 потока пациентов с острым аппендицитом.
По данным Ленинградской станции скорой помощи и Санкт- Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе он изменялся незначительно: с 50,0% (1932-1934) до 62,0% (1935-1938), 62,2% (1945-1946) и 57,4% (2017), р>0,05. Тактика при аппендикулярном инфильтрате не изменилась. Но если до начала XX века аппендикулярный инфильтрат встречался часто и являлся стадией неоперированного аппендицита, то с ростом ранних операций его частота не превышала 2-10%. «Если в начале текущего столетия операции по поводу острого аппендицита едва ли составляли доли процента, а в 1916 г., по данным П.И. Тихова,— только 5%, то в 1947 г. на долю аппендэктомий приходилось до 60% всех оперативных вмешательств, производимых в порядке неотложной хирургической помощи», «долгая и упорная борьба мнений по различным вопросам острого аппендицита привела к четко сформулированным положениям: ранняя диагностика — ранняя госпитализация — срочная операция…» (Будзинская-Соколова С.Б., 1948).
Концепция ранних операций при остром аппендиците привела, в том числе, к гипердиагностике и частому удалению малоизмененных червеобразных отростков. Появившиеся исследования о функции червеобразного отростка и экономический ущерб от необоснованной аппендэктомии потребовали пересмотра подходов. В 1956 г. на I Всероссийской конференции хирургов большинство ведущих специалистов (А. Н. Бакулев, А. А. Вишневский, Д.А. Арапов) выступили против «гипердиагностики и сверхрадикализма». В результате в СССР количество удаленных неизмененных червеобразных отростков уменьшилось с 60% в 1946 г. до 26,3% в 1960 г. Однако и в настоящее время количество удаленных малоизмененных червеобразных отростков достигает 15-45%.
С 1933 г. стали применяться сульфаниламидные препараты, а с 1941 г.— пенициллин. Далее появилось большое количество различных антибактериальных препаратов, их начали применяться для лечения острого аппендицита вне зависимости от операции. Примером может служить аппендикулярный инфильтрат, который представляет собой неоперированный острый аппендицит.
С момента использования антибиотиков участились случаи консервативного лечения больных острым аппендицитом. В 1952 г. Р. W. Harisson сообщил об эффективности консервативного лечения у 42 из 47 пациентов. В 1959 г. Е. Coldrey доложил об успешном консервативном лечении острого аппендицита у 413 (87,7%) из 471 пациента. В остальных 48 (10,2%) случаях выполнена аппендэктомия, в 9 (1,9%) случаях — дренирование аппендикулярных абсцессов, 1 (0,2%) больной умер от бронхопневмонии. Имеются сообщения о консервативном лечении больных острым аппендицитом на американских подводных лодках и советских кораблях в морских походах. Но исследования не выдерживали критики с позиции доказательной медицины.
С конца XX века появились рандомизированные исследования. Группа шведских исследователей в период с 1996 по 1999 г. провела проспективное рандомизированное мультицентровое исследование для сравнения эффективности хирургического лечения и консервативной антибактериальной терапии острого аппендицита. В исследовании приняли участие 252 больных острым аппендицитом с уровнем С-реактивного белка крови более 10 мг/л и отсутствием признаков перфорации червеобразного отростка. Консервативную антибактериальную терапию получали 128 человек, у 113 (88%) больных консервативная терапия оказалась эффективной, 15 (12%) человек оперированы в течение 24 часов из-за развития отрицательной динамики, при этом у 7 (5%) из них выявлена перфорация червеобразного отростка, а в 1 (0,8%) случае вместо острого аппендицита обнаружен терминальный илеит.
Рецидивы острого аппендицита в течение 1 года выявлены у 14% консервативно пролеченных больных. При этом авторы отмечают желание пациентов снова получать консервативную терапию, но выделяют группу с каловыми камнями в червеобразном отростке, которых целесообразно оперировать из-за высокого риска рецидива. Среди оперированных из-за неэффективности консервативной терапии послеоперационные осложнения были в 4 (3,1%) случаях.
Другую группу составили 124 человека, которые были оперированы сразу. Острый аппендицит верифицирован в 120 (97%) случаях. Послеоперационные осложнения развились в 17 (14%) наблюдениях, в основном воспаление раны. Эффективность консервативной терапии в 88% случаев позволила шведским исследователям рекомендовать консервативную тактику под контролем КТ, УЗИ-изменений для пациентов с очень высоким риском операции из-за сопутствующей патологии.
Другое рандомизированное исследование проведено в Индии с 2003 по 2005 г. В исследовании приняли участие 80 пациентов, которые были разделены на 2 группы по 40 человек. При этом консервативная антибактериальная терапия была эффективна в 38 (95%) наблюдениях, 2 (5%) пациентов были оперированы из-за отрицательной динамики.
Sallinen и соавт. в 2016 г. опубликовали метаанализ проведенных исследований, посвященных сравнению эффективности консервативной антибактериальной терапии и хирургического вмешательства при остром аппендиците без перфорации. В работу включено 5 исследований, содержащих 1116 случаев. Группу консервативного антибактериального лечения составили 550 больных, группу аппендэктомии — 561 пациент. Из 550 больных первой группы у 47 (8,5%) выполнена аппендэктомия в течение 1 месяца, при этом в 23 (4,2%) случаях имелась перфорация червеобразного отростка, в 1 (0,2%) случае спаечная кишечная непроходимость, в 1 (0,2%) случае — смерть. Во второй группе перфорация червеобразного отростка выявлена в 32 (5,7%) случаях, глубоких очагов инфекции — 5 (0,9%) случаев, послеоперационные грыжи — в 2 (0,4%) случаях, спаечный процесс, потребовавший операции — 1 (0,2%) случай, смерть — 1 (0,2%) случай. При анализе выявлен меньший уровень больших и малых осложнений в первой, но с низким уровнем доказательности. При этом повторная госпитализация и аппендэктомия в течение года, а, следовательно, увеличение расходов на лечение в первой группе достоверно выше — 22,6%. В отличие от более ранних исследований диагноз острого аппендицита верифицировался не только клинически, но и визуализацией изменений отростка с помощью УЗИ, КТ. Авторы указали на дефекты проведенных ранее исследований, снижающие их доказательность.
В 2008 г. в Сан-Франциско на ежегодном съезде Американского общества хирургов консервативное лечение острого аппендиците рекомендовано в следующих случаях: пациентам, перенесшим недавно острый инфаркт миокарда; пациентам с тяжелыми заболеваниями легких; женщинам в первом триместре беременности; пациентам, находящимся вне досягаемости квалифицированной хирургической помощи.
Развитие науки о человеке, уточнение функций червеобразного отростка и данных об иммунокомпетентных органах человека, иммунореактивности организма, появление новых антибактериальных препаратов, анализ медицинских и экономических потерь от необоснованных операций привели к дальнейшему развитию лечебно-диагностической тактики при остром аппендиците. При этом до сих пор нет общепризнанной теории этиологии и патогенеза заболевания. В основе развития острого аппендицита лежит обструкция просвета червеобразного отростка, причиной которой может быть вторичная гиперплазия лимфоидной ткани вследствие воспаления в соседних органах и генерализованной инфекции, механическая закупорка каловыми камнями, инородными телами или паразитами. В зависимости от причины обструкции предложены соответствующие теории: механическая, инфекционная, ангионевротическая и токсико-аллергическая.
Общепринятая концепция стадийного течения острого аппендицита с переходом катаральной формы во флегмонозную и гангренозную оправдывала аппендэктомию при катаральном аппендиците. В последние годы появились данные о возможном обратном развитии острого воспаления червеобразного отростка, что было подтверждено с помощью УЗИ и компьютерной томографии. В современных исследованиях, особенно посвященных консервативному лечению острого аппендицита, различают осложненный аппендицит с перфорацией и неосложненный аппендицит без перфорации.
Вновь появились сообщения о возможности консервативного лечения его неосложненных форм. Развитие получила адаптационная теория острого аппендицита, которая предлагает единый механизм патогенеза вне зависимости от пускового фактора. Суть теории состоит в балансе провоспалительных и противовоспалительных факторов в ответ на этиологический раздражитель (стресс).
Пусковой фактор действует на стенку червеобразного отростка непосредственно или рефлекторным путем (регионарные стрессоры), что приводит к стереотипной ответной реакции в виде вазомоторных расстройств, которые на стадии отека вызывают болевой синдром. Далее включаются механизмы ответных реакций общего адаптационного синдрома. В случае благоприятного соотношения гормональной реакции коры надпочечников и реактивности ткани аппендикса начальные признаки воспаления (вазомоторные изменения) быстро регрессируют из-за противовоспалительного действия глюкокортикоидов, клиническая картина острого аппендицита регрессирует, и в случае аппендэктомии при обычном гистологическом исследовании воспалительных изменений нет. При преобладании провоспалительных факторов изменения в червеобразном отростке прогрессируют, развивается флегмонозный и гангренозный аппендицит.
Противовоспалительные влияния надпочечников могут быть недостаточными при слабой выраженности боли. В этом случае диагностическая лапароскопия является дополнительным стрессовым фактором, который усиливает выработку противовоспалительных веществ и ведет к регрессу начальных этапов воспаления в червеобразном отростке в 98,6% случаев. При наблюдении за больными без лечения и проведения агрессивных диагностических процедур регресс приступа острого аппендицита отмечается только в 76,4% случаев. Ускоряет регрессирование приступа и введение экзогенных оксикортикостероидов. Если в основе патогенеза острого аппендицита лежит обструкция просвета червеобразного отростка, то восстановление сообщения с просветом слепой кишки приведет к регрессу начальных этапов воспаления или самоизлечению за счет дренирования в просвет слепой кишки и отграничения очага воспаления.
Возможность регресса острого аппендицита при устранении отека тканей и воспаления, восстановлении просвета червеобразного отростка обосновывает возможность проведения стартовой консервативной терапии при остром аппендиците путем однократного введения преднизолона и антибиотиков широкого спектра в ранние сроки от начала заболевания. Глюкокортикоиды оказывают противовоспалительное действие, а антибиотики воздействуют на инфекционный компонент патогенеза и служат целям периоперационной антибиотикопрофилактики, что полезно и в случае выполнения отсроченной операции.
Успешный опыт применения этой тактики обобщен и описан авторами клиники общей хирургии Кемеровской государственной медицинской академии, где в соответствии с общепринятой тактикой до 1985 г. макроскопически неизмененный аппендикс удалялся в среднем в 22,1% случаев. С 1985 по 1989 г. на фоне принятой тактики динамического наблюдения в отсутствии признаков деструкции червеобразного отростка доля удаленных отростков без деструктивных изменений снизилось до 15,3%. На фоне внедрения лапароскопических технологий с 1990 по 1994 г. доля «напрасных» аппендэктомий составила 12,8%. В дальнейшем коррекция адаптивных механизмов однократным введением преднизолона в дозе 60 мг и рутинное использование диагностической лапароскопии привело к уменьшению количества необоснованных аппендэктомий до 3,5-7, 4%.
Подобный подход позволяет оптимизировать и маршрутизацию пациентов стационара скорой медицинской помощи. Госпитализация всех больных с подозрением на острый аппендицит в специализированное хирургическое отделение нецелесообразна и экономически не выгодна. В этой ситуации решением может стать стационарное отделение скорой медицинской помощи (СтОСМП), где возможно обследование и динамическое наблюдение больных в течение первых суток от начала заболевания с однократным введением глюкокортикоидов и антибиотиков.
В 2017 г. в стационарах Санкт-Петербурга пролечено 4,7 тыс. больных ОА, операционная активность составила 99,44%; 26 (0,6%) пациентов выписаны из стационаров без операции. В первые 6 часов от начала заболевания госпитализирована 1/3 (32,7%) больных ОА, в интервале от 6 до 24 часов — 1/4 (24,6%). Таким образом, в первые 24 часа от начала заболевания госпитализировано 57,29% пациентов. В сроки до 6 часов от момента госпитализации оперированы 72,46% больных ОА, в период 6 24 часа — 21,79%. Следовательно, в первые сутки от момента госпитализации выполнено 94,26% операций.
Таким образом, большая часть (р<0,01) больных оперируется в первые сутки после начала заболевания или поступления в стационар. При этом данные гистологического исследования червеобразных отростков в статистике не учитываются. В группе больных, получавших по разным причинам консервативную терапию, в первые 6 часов от начала заболевания госпитализированы 6 (23,1%) пациентов, в период 6-24 часа — 3 (11,54%) пациента, позже 24 часов — большая часть больных 17 (65,4%, р<0,01). Летальных исходов в группе консервативного лечения не зарегистрировано.
Эффективность лечения пациентов с данной патологией в Санкт-Петербурге наглядно демонстрируют показатели послеоперационной летальности за многолетний период наблюдения: 21% (1910-1917) — 12-13% (1925-1926) — 3% (1933) —1% (1935) —0,5-0,6% (1947) —0,13% (2017). Ранняя от начала заболевания госпитализация больных, техническая простота операции при отсутствии выраженных местных изменений, доминирующая активная хирургическая тактика привели к значительному снижению уровня периоперационных осложнений и летальности по сравнению с началом XX века. Этот несомненный успех обусловлен совершенствованием организационных подходов, связанных с разработками вопросов диагностики и лечения острого аппендицита, среди которых — описание характерных симптомов, введение лабораторной диагностики, изучение атипичных и осложненных клинических форм, особенностей течения заболевания у детей и лиц пожилого возраста, определенность со сроками операции, совершенствование техники оперативного вмешательства, внедрение в клиническую практику и совершенствование инструментальных методов диагностики и эндохирургических способов аппендэктомии.
Согласно ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 27.12.2018) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь на территории Российской Федерации оказывается в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи и порядками ее оказания, на основе клинических рекомендаций (пп. 3 ч. 1 ст. 37 вступает в силу с 01.01.2022), с учетом стандартов медицинской помощи. Ранее утвержденные клинические рекомендации (протоколы лечения) применяются до их пересмотра в соответствии с ФЗ от 25.12.2018 № 489-ФЗ не позднее 31.12.2021.
При этом Клинические рекомендации по острому аппендициту (2015) сегодня содержат противоречия: с одной стороны, критерием качественной медицинской помощи является выполнение операции не позднее 2 часов от момента установки диагноза острого аппендицита, с другой — допускается отсрочка операции на 12-24 часа при нахождении пациента в стационаре под наблюдением лечащего врача. При этом единого мнения об удалении малоизмененного червеобразного отростка нет, но упоминается, что «попутное» удаление малоизмененного аппендикса может привести к дополнительным осложнениям и затруднить выявление реальной причины болевого синдрома. Таким образом, хирургическое сообщество допускает возможность начала консервативной терапии и наблюдения в динамике при неосложненной форме острого аппендицита в течение 12-24 часов в стационаре под контролем лечащего врача.
Проведенное исследование вопросов эволюции хирургической тактики при остром аппендиците позволяет заключить следующее.
- Совершенствование лечебно-диагностической тактики при остром аппендиците имеет длинную историю: по мере научно-технического прогресса хирургическая тактика при остром аппендиците эволюционировала от консервативной до активной (оперативной), которая доминирует и в настоящее время. При этом современное развитие хирургической науки и практики очень осторожно вновь возвращается к возможности консервативного лечения его неосложненных форм.
- Возможность регресса острого аппендицита при устранении отека тканей и воспаления, восстановлении просвета червеобразного отростка обосновывает возможность проведения стартовой консервативной терапии при остром аппендиците путем однократного введения преднизолона и антибиотиков широкого спектра в ранние сроки от начала заболевания.
- Подобный подход позволяет оптимизировать маршрутизацию пациентов стационара скорой медицинской помощи: рациональным решением этого вопроса может стать стационарное отделение скорой медицинской помощи, где возможно обследование и динамическое наблюдение больных с острым аппендицитом в течение первых суток от начала заболевания с однократным введением глюкокортикоидов и антибиотиков.
Вопрос совершенствования лечебно-диагностической тактики при остром аппендиците остается открытым. Изучение опыта, анализ статистических данных, результатов лечебной работы и клинических исследований по проблемам обоснованного сочетания оперативных и консервативных методов лечения данной патологии позволит найти тот оптимальный путь развития, который позволит сочетать клиническую и экономическую целесообразность, доступность и качество медицинской помощи больным с острым аппендицитом.
М.В. Гавщук, А.В. Гостимский, И.М. Барсукова, А.А. Найдёнов,
И.В. Карпатский, И.Р. Шудаев
2019 г.