Грипп (influenza) — это острое инфекционное заболевание с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующееся массовым распространением, кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением воздухоносных путей.
Эпидемиология
Грипп и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают первое место по частоте и количеству случаев в мире и составляют 95% всех инфекционных заболеваний. В России ежегодно регистрируют от 27,3 до 41,2 млн случаев ОРВИ.
При всей трудности оценки эпидемического процесса при гриппе предполагается, что во время ежегодных эпидемий во всем мире регистрируется от 3 до 5 млн тяжелых случаев заболевания и от 250 тыс. до 500 тыс. смертельных исходов. Гриппом чаще болеют дети в возрасте от 1 до 14 лет (37%), что в 4 раза превышает заболеваемость пожилых. Вместе с тем, у людей старше 65 лет чаще наблюдаются смертельные исходы.
Основной источник вируса — больной гриппом с различными проявлениями заболевания. Особенность эпидемиологии гриппа в том, что у человека существует естественная восприимчивость к этой инфекции. Интенсивность развития эпидемии во многом зависит от иммунитета населения к данному типу вируса.
После перенесенного заболевания развивается типоспецифический постинфекционный иммунитет. После перенесенного гриппа А он сохраняется в течение 1,5-3 лет, после гриппа В — в течение 3-6 лет. Повторное заболевание гриппом того же типа возможно не ранее чем через 1,5-2,5 года. Это связано не только с уменьшением напряженности иммунитета, но и с изменением антигенной структуры вируса.
Материнские антитела к вирусу гриппа у детей, вскармливаемых грудным молоком, могут выявляться в течение 9-10 мес., титр их постепенно снижается, и пассивный иммунитет, полученный от матери, неполноценен. Поэтому при вспышках гриппа в родильных домах заболеваемость новорожденных выше материнской.
Этиология и патогенез
Вирусная этиология гриппа была доказана только в 1933 г., через 15 лет после пандемии 1918 года. Вирусы гриппа относятся к семейству Orthomyxoviridae (греч. orthos — прямой, myxa — слизь), род Influenza virus.
В соответствии с антигенными различиями выделяют три серотипа вируса гриппа: А, В и С. Наибольшее эпидемическое значение имеют вирусы гриппа А и В, вызывающие ежегодные эпидемии.
Вирусы гриппа имеют внутренние и поверхностные антигены. Антитела, вырабатываемые к внутренним антигенам, не дают существенного защитного эффекта. Поверхностные антигены, представленные белками наружной липопротеиновой оболочки, гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N) определяют подтип вируса и индуцируют выработку специфических защитных антител.
Вирус гриппа серотипа А является самым патогенным из трех известных серотипов и вызывает наиболее тяжелые формы заболевания. Вирус поражает как человека, так и некоторых животных (лошади, свиньи, хорьки, птицы). Серотипы вируса гриппа А специфичны для каждого вида макроорганизма.
В природе своеобразным естественным резервуаром вируса гриппа А являются дикие водоплавающие птицы. Именно этот серотип вируса может быть причиной не только эпидемии, но и пандемии.
Вирус гриппа серотипа В менее патогенен. Он не вызывает пандемий и служит причиной локальных вспышек и эпидемий. Вспышки гриппа В могут совпадать с повышением заболеваемости гриппом А или предшествовать ему. Вирусы гриппа В циркулируют только в человеческой популяции, чаще вызывая заболевание у детей.
Вирус гриппа С мало изучен. Как правило, заболевание, вызванное им, протекает в легкой форме. Этот вирус является причиной спорадических случаев заболевания, чаще у детей.
Эпидемии и пандемии гриппа возникают при изменении поверхностных антигенов вируса. Наибольшая изменчивость поверхностных антигенов характерна для вируса гриппа серотипа А, при этом изменения Н- и N-антигенов происходят независимо друг от друга. Вирус серотипа В более стабилен. Постоянную антигенную структуру имеет и вирус гриппа серотипа С.
Существует два механизма антигенной изменчивости: относительно небольшие изменения (антигенный дрейф) и выраженные изменения (антигенный шифт).
Антигенный дрейф — это незначительные изменения в структуре поверхностных антигенов (гемагглютинина и нейраминидазы), вызываемые точечными мутациями в генах и не приводящие к изменению штамма вируса. Как правило, такие изменения происходят ежегодно. В результате возникают эпидемии, так как защита от предыдущих контактов с вирусом сохраняется, хоть она и недостаточна.
Антигенный шифт — это изменения антигенной структуры гемагглютинина, а реже и нейраминидазы, которые происходят через нерегулярные интервалы времени (10-40 лет), вследствие чего появляются вирусы, значительно отличающиеся от основной популяции, что приводит к пандемии.
Такие изменения происходят вследствие реассортации (рекомбинации) генов двух или более видов вируса гриппа, одновременно инфицирующих одну клетку. В результате появляется новый антигенный вариант вируса гриппа, отличающийся по свойствам от родительских вирусов. Не только новизна антигенной структуры вируса и отсутствие к нему иммунитета служит причиной пандемии. Для развития пандемического процесса вирус должен иметь возможность внедряться в клетки организма.
Одной из особенностей эпидемического процесса последнего десятилетия является то, что одномоментно циркулируют два наиболее патогенных для человека подтипа гриппа A: H3N2 и H1N1. Первый из них в настоящее время является основной причиной смертельных исходов при этом заболевании.
Вирус гриппа наиболее устойчив при низких температурах. Он может сохраняться при температуре – 40 С в течение 2-3 нед. При температуре 50-60 С в течение нескольких минут происходит его инактивация. Дезинфицирующие растворы убивают вирус мгновенно.
Механизм передачи вируса — аэрозольный, а основной путь распространения инфекции — воздушно-капельный. При кашле, чихании, разговоре из носоглотки больного или вирусоносителя выбрасывается аэрозоль (частицы слюны, слизи, мокроты с болезнетворной микрофлорой, в том числе с вирусами гриппа).
Дальность его рассеивания обычно не превышает 2-3 м. Поэтому эпидемиологическая значимость пациента определяется количеством вируса в отделяемом из верхних дыхательных путей и выраженностью катарального синдрома. В инкубационном периоде заболевания и при отсутствии катаральных симптомов вирус выделяется в окружающую среду с низкой интенсивностью.
Период контагиозности длится с момента окончания инкубационного периода, достигая максимума через 1-2 дня после начала заболевания. После 5-7-го дня болезни пациент практически не опасен для окружающих. Длительное выделение вируса определяется у больных с тяжелым и осложненным течением гриппа.
Источником выделения вируса могут оказаться реконвалесценты при наличии у них остаточных катаральных симптомов, а также транзиторные носители вируса.
Контактно-бытовой путь инфицирования, который наблюдается более редко, возможен благодаря свойству вируса сохранять жизнеспособность при определенных условиях в окружающей среде и на предметах обихода.
Необходимо отметить, что некоторые штаммы вируса серотипа А могут сохраняться на металле и пластмассе 24-48 ч, на бумаге и картоне до 12 ч, а на поверхности стекла до 10 сут. В мокроте вирус сохраняет свою вирулентность до 2-3 нед.
На руках человека вирус сохраняет вирулентность в течение 5 мин, поэтому больного гриппом нужно осматривать в перчатках, что защищает медицинского работника и предотвращает дополнительную возможность переноса инфекции.
Входными воротами инфекции является респираторный тракт. Вирус гриппа обладает эпителиотропными свойствами и репродуцируется в цилиндрических эпителиальных клетках слизистой оболочки верхних дыхательных путей.
Репликация вируса происходит в течение 4-6 ч, чем объясняется короткий инкубационный период. Поражение клеток трахеи и бронхов характеризуется процессами дегенерации, некроза и отторжения. Патологический процесс при гриппе развивается быстро.
Вслед за репродукцией вируса в клетках дыхательных путей развивается фаза вирусемии с характерными проявлениями интоксикации. Вирусемия длится 10-14 дней. Вирус, попадая в кровь, вызывает угнетение кроветворения и иммунной системы, развиваются лейкопения и другие осложнения.
Ведущим звеном патогенеза гриппа является поражение сосудистой системы, которое возникает вследствие токсического действия эндогенных биологически активных веществ. Воздействию подвержены в основном сосуды микроциркуляторного русла. Эти изменения обусловливают появление носовых кровотечений, геморрагической сыпи на коже и слизистых оболочках, кровоизлияний во внутренние органы.
Снижение тонуса мелких сосудов и повышение их проницаемости приводит к развитию ранних изменений в легких — к отеку легочной ткани и множественным кровоизлияниям в альвеолы и интерстициальную ткань.
Циркуляторные нарушения играют ведущую роль и в развитии неврологических синдромов. Нарушения микроциркуляции в гипоталамической области головного мозга ведут к расстройствам деятельности вегетативной нервной системы, что способствует нарушению работы сердечно-сосудистой и других систем организма.
В процессе своей жизнедеятельности вирус гриппа поражает мерцательный эпителий респираторного тракта. Эти изменения более интенсивны в трахее и крупных бронхах, менее — в средних и редко наблюдаются в мелких бронхах.
Степень их выраженности зависит от сроков болезни: дистрофия эпителиальных клеток, полнокровие сосудов с небольшими очагами инфильтрации в верхней трети трахеи отмечаются уже в 1-2-й день заболевания, к 3-5-му дню их интенсивность увеличивается; они сохраняются в течение 6-7 дней, а нередко и дольше.
Картина гнойного, фибринозно-геморрагического трахеобронхита обусловлена присоединением бактериальной микрофлоры, что в тяжелых случаях происходит уже в первые дни болезни. Клинически выраженные бронхиты и пневмонии развиваются при присоединении бактериальной инфекции, что в значительной мере обусловливает длительность и тяжесть заболевания.
В этой фазе патологического процесса главную роль играют вирусно-бактериальные ассоциации, доминирует бактериальная инфекция (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae или Staphylococcus aureus).
Тяжесть заболевания обусловлена не только вирулентностью вируса гриппа, но и состоянием иммунной системы макроорганизма.
Клинические проявления гриппа
Клинические проявления гриппа варьируют в зависимости от возраста больного, состояния иммунитета, серотипа вируса и его патогенности.
Выделяют легкое, средней тяжести, тяжелое и молниеносное течение заболевания. Кроме того, учитывают наличие осложнений. Тяжесть неосложненного гриппа зависит от выраженности и продолжительности интоксикации.
Инкубационный период при гриппе короткий, от 10-12 ч до нескольких суток (не более 5 сут), в среднем 1-1,5 сут. Заболевание всегда начинается остро. Клиническая картина гриппа складывается из нескольких синдромов.
Токсический синдром характеризуется наличием высокой лихорадки, головной боли, преимущественно в лобно-теменной области; преходящими менингеальными симптомами, ретроорбитальными болями, разлитыми остеомиалгиями и астенией. Отмечаются озноб и повышенная потливость.
Лихорадка достигает максимума (39-40 Сº) уже в первые часы болезни. Средняя длительность лихорадочного периода составляет, по данным большинства исследователей, 4,4 сут. Продолжительность лихорадки более 5 сут. может свидетельствовать о наличии осложнений.
Головная боль является одним из основных симптомов заболевания. Выраженная головная боль в сочетании с бессонницей, рвотой и симптомами менингизма может наблюдаться при тяжелой форме гриппа.
Респираторно-катаральный синдром является вторым ведущим синдромом при гриппе. Его основное проявление — трахеобронхит, характеризующийся сухим болезненным кашлем, часто с прожилками крови, болями и жжением за грудиной.
В первые дни заболевания отмечаются отек и набухание слизистой оболочки носа, в последующем развивается обильная ринорея. Из-за повышенной кровоточивости слизистой оболочки носа возможны сукровичные выделения. Носовое дыхание затруднено.
При гриппе, помимо ринита, как правило, имеются признаки фарингита и ларингита: першение и боль в глотке, гиперемия и набухание ее слизистой оболочки, осиплость голоса.
При легких формах заболевания респираторно-катаральный синдром выражен слабо. Длительность его не более 7-10 дней. При осмотре больного выявляются гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив, цианоз губ, зернистость мягкого нёба, точечные геморрагии.
Патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются снижением артериального давления, приглушенностью сердечных тонов с нежным систолическим шумом на верхушке. Имеет место корреляция этих изменений с выраженностью токсикоза; после снижения температуры тела тоны сердца становятся более звучными, исчезает систолический шум.
ЧСС может соответствовать температуре тела, однако наиболее характерна относительная брадикардия, которая встречается у 40% больных. Стойкая тахикардия в разгар заболевания имеет неблагоприятный прогноз для пациентов старшего возраста, страдающих хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Изменения на ЭКГ при неосложненной форме гриппа имеют транзиторный характер. Развитие миокардита для гриппа не характерно (он встречается редко, как правило, в сочетании с аденовирусной, микоплазменной инфекцией и при бактериальных осложнениях).
В остром периоде заболевания при рентгенологическом исследовании легких у части пациентов может выявляться усиление сосудистого рисунка.
Диспепсический синдром для сезонного гриппа не характерен. Его появление на фоне лихорадки и интоксикации может быть связано с бактериальной инфекцией или другими вирусными заболеваниями (энтеровирусы, ротавирусы). Нарушения мочеотделения и патологические изменения в печени и селезенке при неосложненной форме сезонного гриппа не возникают.
При неосложненной форме сезонного гриппа у больных часто определяются лейкопения, выраженность которой прямо пропорциональна тяжести эндотоксикоза, эозинопения и нейтропения, а также относительный лимфоцитоз и моноцитоз.
Молниеносная форма гриппа характеризуется высокой лихорадкой до 40-40,5 Сº, развитием острого геморрагического отека легких на фоне резко выраженной интоксикации с признаками энцефалопатии. Летальный исход может наступить в первые 3 сут. заболевания.
Осложнения при гриппе можно разделить на специфические и неспецифические. При тяжелых формах наиболее грозными специфическими осложнениями, развивающимися в первые дни заболевания, являются: инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическая энцефалопатия, отек и набухание головного мозга, острая дыхательная недостаточность, геморрагический синдром.
Наиболее часто грипп осложняется пневмонией. Первичные вирусно-бактериальные пневмонии развиваются на фоне вирусной инфекции у пациентов группы риска (лица пожилого возраста с хроническими заболеваниями легких и сердца). Постгриппозные пневмонии развиваются в конце первой — начале второй недели заболевания.
Пневмония может иметь как интерстициальный, так и очаговый характер. У пожилых пациентов, отягощенных сопутствующей патологией, пневмонии могут протекать по типу сливных псевдолобарных.
Из неспецифических осложнений наиболее часто встречаются отиты и синуситы.
При гриппе выделяют две возрастные группы риска, в которых наблюдается самая высокая доля госпитализации и летальных исходов: первая группа — это дети до 1 года; вторая — пациенты 60 лет и старше.
Диагностика. В период эпидемической вспышки гриппа диагностика заболевания не вызывает затруднений и основывается на характерных клинических признаках (интоксикация, катаральный синдром в виде трахеита), с учетом данных эпидемиологического анамнеза.
Лечение гриппа
При легких формах сезонного гриппа этиотропная терапия не проводится. Использование противовирусных препаратов показано при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания. Этиотропные средства назначают не позднее 48 ч с момента появления первых признаков болезни. Они смягчают симптомы интоксикации, снижают количество осложнений, продолжительность лихорадки и заболевания в целом.
В настоящее время противовирусные препараты, используемые в лечении гриппа, представлены в основном двумя группами: ингибиторами нейраминидазы (осельтамивир и занамивир) и ингибиторами вирусного белка М2 (амантадин и ремантадин).
Мембранный белок М2 обнаружен только у вируса гриппа А. Ингибиторы белка М2 нарушают процесс «раздевания» вируса и препятствуют высвобождению в клетке вирусного генома, что в итоге подавляет репликацию вируса. К препаратам этой группы у вирусов довольно быстро развивается резистентность.
Ингибиторы нейраминидазы препятствуют распространению вируса, связанного с инфицированными клетками, нарушая его репликацию.
Необходимо отметить, что ремантадин эффективен только при гриппе, вызванном вирусом серотипа А. В терапевтических концентрациях он практически полностью блокирует фагоцитарную активность клеток иммунной системы. Детям до 7 лет препарат не назначают.
У взрослых он применяется по следующей схеме: 1-е сутки по 100 мг 3 раза (или 300 мг однократно), 2-3-и сутки по 100 мг 2 раза, 4-е сутки 100 мг однократно; у детей 7-10 лет — по 50 мг 2 раза в сутки, 11-14 лет — по 50 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней. Препарат принимают после еды. Детям старше 1 года ремантадин можно назначать в виде 2% сахарного сиропа (альгирем).
К другой группе этиотропных препаратов относится арбидол (производное индола). Он обладает умеренной противовирусной и интерфероногенной активностью, способствует стимуляции клеточного и гуморального иммунитета. Препарат назначают в суточной дозе 600-800 мг в течение 5-7 дней.
В качестве дополнительных средств противовирусной терапии при лечении сезонного гриппа могут использоваться препараты интерферона и их индукторы. Наибольшее распространение в лечении гриппа получили лейкоцитарный человеческий интерферон и рекомбинантные интерфероны (реаферон). Индукторы интерферона представлены как синтетическими препаратами (амиксин, циклоферон, неовир), так и природными соединениями (кагоцел, ларифан, ридостин).
Патогенетическая терапия неосложненного гриппа включает антигистаминные препараты, рутин, аскорбиновую кислоту, препараты кальция.
Антибактериальные препараты не назначают. Исключение составляют лица с сопутствующими хроническими заболеваниями органов дыхания, сахарным диабетом, которым рекомендуют антибиотики широкого спектра действия в средних терапевтических дозах в течение 5-7 дней.
Для детоксикации больным с легкой формой гриппа рекомендуют обильное питье (до 2 л/сут.). Из средств симптоматической терапии используют препараты от кашля и отхаркивающие.
При выраженной заложенности носа местно в виде капель применяют сосудосуживающие средства в течение 5-6 дней. Более длительный прием не рекомендуется из-за опасности развития медикаментозного ринита.
Для снижения температуры тела рекомендуют средства, не содержащие производные ацетилсалициловой кислоты, такие как парацетамол (ацетаминофен, эффералган и др.) или другие нестероидные противовоспалительные препараты.
Показания к госпитализации
Показания к госпитализации больных гриппом можно условно разделить на клинические и эпидемиологические.
С учетом клинических показаний необходимо госпитализировать больных с тяжелым и осложненным течением заболевания. Нельзя оставлять дома пациентов при наличии у них лихорадки выше 39,5-40 С, признаков поражения ЦНС; развитии геморрагического синдрома, сердечно-сосудистой и (или) дыхательной недостаточности.
Обязательной госпитализации подлежат пациенты с сопутствующими заболеваниями, относящиеся к группе риска: с тяжелыми формами сахарного диабета, хронической ИБС, хроническими неспецифическими заболеваниями легких, болезнями крови, заболеваниями ЦНС.
По эпидемиологическим показаниям изоляции подлежат больные, находящиеся в общежитиях, интернатах, детских домах, гостиницах.
Профилактика гриппа
Профилактические мероприятия при гриппе имеют комплексный характер и включают вакцинопрофилактику, химиопрофилактику и противоэпидемические меры. ВОЗ рекомендует использовать инактивированные гриппозные вакцины.
Эти вакцины имеют низкую реактогенность и обладают высокой степенью безопасности и иммуногенности. Профилактическая эффективность вакцинации населения зависит от совпадения антигенной структуры вакцинального штамма и штамма вируса гриппа, вызвавшего эпидемию.
Поэтому химиопрофилактика гриппа сохраняет актуальность, особенно при появлении новых серотипов вируса. Проведение химиопрофилактики показано в следующих ситуациях:
- как дополнение к поздней вакцинации лиц групп риска в первые 2 нед. после вакцинации (на период выработки антител);
- у детей, которых вакцинируют впервые, — прием препаратов показан в течение 6 нед. после первой вакцинации (окончательная выработка антител заканчивается к 2 нед. после второй вакцинации);
- у лиц с иммунодефицитом, у которых может наблюдаться недостаточный иммунный ответ на вакцинацию. В этом случае показаны вакцинация и дополнительный прием ремантадина (амантадина) или тамифлю;
- у лиц, которым вакцинация против гриппа противопоказана;
- у лиц пожилого возраста как дополнение к вакцинации, поскольку у них эффективность вакцинации снижена и составляет 50-70%;
- у невакцинированных людей, находящихся в контакте с заболевшими родственниками и соседями;
- при угрозе пандемии (в этом случае показан прием ингибиторов нейраминидазы);
- в случаях, если вакцинный штамм не совпадает с эпидемическим;
- у лиц, которые не были своевременно вакцинированы.
Грипп остается одним из самых распространенных вирусных заболеваний, периодически обусловливающих развитие эпидемий и пандемий. С учетом изменчивости антигенной структуры вируса эпидемическая ситуация может ежегодно изменяться как в Российской Федерации, так и во всем мире.
Опасность заключается в возможности развития фатальных осложнений, особенно у детей и лиц пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания. Знание эпидемической ситуации, патогенетических особенностей гриппа, вызываемого новыми штаммами вируса, и состояния здоровья пациентов позволяет выбрать правильную тактику профилактики и лечения данного заболевания и тем самым уменьшить количество осложнений.
Н. И. Кузнецов
2009 г.