Утверждены решением Президиума Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 15 сентября 2013 года.
Общие положения
Положение 1
На всех этапах беременности (а иногда и до её наступления) обязательно следует выявлять факторы риска массивной кровопотери, как на амбулаторном, так и стационарном уровне оказания помощи беременным женщинам.
Мнемоническое обозначение причин послеродовых кровотечений «4Т»
- «Тонус» — снижение тонуса матки;
- «Ткань» — наличие остатков плаценты в матке;
- «Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки;
- «Тромбы» — нарушение гемостаза.
Факторы риска послеродового кровотечения (RCOG, 2009)
Высокий риск:
- Отслойка плаценты (OR-13,0(7,61-12,9)
- Предлежание плаценты (OR-12,0(7,17-23,0)
- Многоплодная беременность (OR-5,0 (3,0-6,6)
- Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности (OR-4,0)
Умеренный риск:
- Послеродовое кровотечение в анамнезе (OR-3,0)
- Принадлежность к азиатской расе (OR-2,0 (1,48-2,12)
- Ожирение (ИМТ более 35) – (OR-2,0 (1,24-2,17)
- Анемия (гемоглобин менее 90 г/л) – (OR- 2,0 (1,63-3,15)
Факторы риска, возникающие во время родоразрешения:
- Экстренная операция кесарева сечения (OR-4,0 (3,28-3,95)
- Плановая операция кесарева сечения (OR- 2,0 (2,18-2,80)
- Индуцированные роды (OR- 2,0 (1,67-2,95) Оставшиеся части плаценты (OR5,0 (3,357,87)
- Эпизиотомия (OR5,0)
- Длительные роды более 12 ч (OR2,0)
- Оперативное влагалищное родоразрешение (OR2,0 (1,562,07)
- Крупный плод более 4 кг (OR2,0 (1,382,60)
- Гипертермия в родах (OR2,0)
- Возраст первородящей более 40 лет (OR1,4 (1,161,74)
Факторы риска отслойки плаценты
- Преэклампсия
- Артериальная гипертония
- Отслойка плаценты в предыдущих родах
- Тромбофилия (Лейденовская мутация, гипергомоцистинемия, дефицит протеина С, протеина S, антитромбина III, мутации G20210A протромбина, гипо- и дисфибриногенемия, антифосфолипидный синдром).
- Диабетическая ангиопатия.
- Фиброзные опухоли
- Возраст старше 35 лет
- Хорионамнионит
- Длительный безводный период (более 24 ч)
- Низкий социально-экономический статус
- Употребление наркотиков, курение
- Травма
- Мужской пол плода
- Внезапная декомпрессия (амниоцентез)
Факторы риска предлежания плаценты (placenta previa)
- Плацента praevia в анамнезе (OR 9.7)
- Предыдущие кесарева сечения (RR 2.6) (одно ОR 2.2, два ОR 4.1, три ОR 22.4)
- Преждевременные роды в анамнезе
- Мультипаритет
- Материнский возраст (> 40 лет)
- Многоплодная беременность
- Курение
- Повреждение эндометрия:
- рубец на матке
- эндометрит
- ручное отделение плаценты
- кюретаж полости матки
- подслизистая фиброзная опухоль
- Вспомогательные репродуктивные технологии
Предрасполагающие факторы эмболии амниотической жидкостью
Материнские факторы риска
- Увеличение материнского возраста
- Преэклампсия/эклампсия
- Травма
- Сахарный диабет
Относящиеся к новорожденному факторы риска
- Антенатальная гибель плода
- Дистресс плода
- Макросомия плода
Осложнения беременности
- Плацента previa
- Отслойка плаценты
- Оперативное родоразрешение
- Амниоцентез
- Мекониальная амниотическая жидкость
- Перерастяжение матки
- Хорионамнионит
- Индуцированные роды
- Разрыв плодных оболочек
- Разрыв матки
- Повреждение шейки матки
- Амниоинфузия кристаллоидов
- Реинфузия крови
- Многоводие
- Многоплодие
- Дискоординированная родовая деятельность
В соответствии с выявленными факторами риска определяется оптимальная схема маршрутизации беременной женщины от первой до третьей группы акушерских стационаров (Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология от «01» ноября 2012 г. № 572н раздел III, пункт 29), определяются показания к дородовой госпитализации и перечень консультаций смежных специалистов (хирург, гематолог, трансфузиолог, анестезиологреаниматолог, онколог, невролог, инфекционист и др.).
Оптимально, когда все пациентки высокого риска по развитию массивной кровопотери родоразрешаются в плановом порядке. При оказании медицинской помощи пациенткам с высоким риском кровопотери должны быть готовы условия для поэтапного хирургического гемостаза, компоненты крови и в акушерских стационарах III группы возможность немедленного начала аппаратной реинфузии крови.
Положение 2
На догоспитальном этапе у пациентки с кровотечением основным мероприятием является транспортировка в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения. Обеспечение венозного доступа и проведение инфузионной терапии, введение антифибринолитиков и вазопрессоров, согревание и другие мероприятия не должны удлинять время транспортировки на этап хирургической остановки кровотечения.
На догоспитальном этапе при выявлении геморрагического шока нужно своевременно оповестить стационар, куда пациентка будет транспортирована для подготовки к хирургическому и консервативному лечению.
Положение 3
При поступлении в приемный покой стационара у пациентки с кровотечением (или подозрением на кровотечение) необходимо максимально быстро провести клиническое, лабораторное и функциональное исследования для оценки тяжести кровопотери и определить необходимость хирургического лечения. При тяжелом состоянии пациентки геморрагическом шоке все исследования проводятся в условиях операционной и одновременно с проводимой интенсивной терапией.
Положение 4
Главная задача в лечении кровопотери и геморрагического шока: остановка кровотечения!
В любой ситуации время между постановкой диагноза и началом хирургической остановки кровотечения должно быть минимизировано и этот принцип очень важно тщательно соблюдать как на догоспитальном, так и госпитальном этапах оказания помощи (уровень доказательности 1А).
Оперативное лечение должно быть начато в любых условиях геморрагического шока, ДВС-синдрома и т.д. и никакие обстоятельства не могут мешать хирургической остановке кровотечения. К оказанию экстренной хирургической помощи и обеспечению консервативного гемостаза должны быть готовы акушерские стационары любой группы (от первой до третьей).
Положение 5
Интервал «принятие решения – родоразрешение» при продолжающемся антенатальном или интранатальном кровотечении не должен превышать 30 мин., что требует оповещения и участия помимо врача акушера-гинеколога еще анестезиолога-реаниматолога, а в акушерских стационарах III группы трансфузиолога и сосудистого хирурга.
Положение 6
В основе хирургического гемостаза лежит принцип поэтапной, органосохраняющей остановки кровотечения, для чего для врача, оказывающего помощь должен быть доступен набор соответствующих расходных материалов, инструментов и оборудования.
Основными манипуляциями и операциями, позволяющими произвести остановку кровотечения являются:
- Ушивание повреждений мягких тканей
- Ручное обследование полости матки
- Вакуум-аспирация полости матки
- Управляемая баллонная тампонада матки
- Компрессионные швы на матку
- Перевязка маточных артерий
- Перевязка внутренних подвздошных артерий
- Гистерэктомия.
При невозможности обеспечить принцип поэтапного хирургического гемостаза (в акушерских стационарах I и II группы) максимально быстро должна выполняться гистерэктомия, как эффективный метод остановки кровотечения.
Положение 7
При геморрагическом шоке тяжелой степени и технических трудностях хирургического гемостаза необходимо использовать принцип «контроля за повреждением» («damage control surgery»), который включает в себя следующие этапы:
1 этап
- Акушер-гинеколог, хирург: после выполнения лапаротомии кровотечение останавливается любым способом: сдавлением, наложением зажимов, лигатур, тампонадой и даже пережатием аорты.
2 этап
- Анестезиолог-реаниматолог: стабилизация основных функций организма, что происходит существенно быстрее и эффективнее, чем в условиях продолжающегося кровотечения.
3 этап
- после ликвидации шока врач акушер-гинеколог уже в стабильной клинической ситуации обеспечивает необходимый для данного случая хирургический гемостаз.
Положение 8
Перед транспортировкой пациенток акушерского профиля в критическом состоянии обязательно проведение УЗИ-контроля органов брюшной полости и состояния фетоплацентарного комплекса для исключения отслойки плаценты и внутрибрюшного кровотечения (разрыв матки). Перегоспитализация в другой стационар пациенток с продолжающимся кровотечением (или подозрении на него) противопоказана.
Положение 9
Неэффективность каждого из мероприятий по остановке кровотечения является показанием для немедленного перехода к следующему этапу: от консервативных методов к оперативным.
Положение 10
Наряду с хирургическим гемостазом обязательно использование местных кровоостанавливающих средств.
Положение 11
При проведении интенсивной терапии массивной кровопотери должен соблюдаться принцип «контроля за реанимацией» (Damage control resuscitation):
- Быстрая диагностика массивной кровопотери и коагулопатии (Тромбоэластография).
- До остановки кровотечения: допустимая артериальная гипотония (АДсист не более 90-100 мм рт.ст.).
- Быстрая остановка кровотечения хирургическим путем.
- Предотвращение/лечение гипотермии, ацидоза и гипокальциемии.
- Предотвращение гемодилюции за счет ограничения введения плазмозаменителей. Инфузионная терапия плазмозаменителями с максимальной скоростью проводится для устранения гиповолемии на пике шока в объеме 30-40 мл/кг. Дальнейшая инфузия плазмозаменителей в объеме более 200% от предполагаемого объема кровопотери и отсутствии компонентов крови должна проводиться только при мониторинге параметров гемодинамики (УО, МОК, СИ, ОПСС) поскольку может привести к дилюционной коагулопатии и перегрузке жидкостью. Для регуляции гемодинамики в этих условиях допустимо использовать вазопрессоры (норадреналин, адреналин, допамин).
- При массивной кровопотере раннее (в первые 2 ч) применение протокола «массивной трансфузии»: эритроциты : плазма : тромбоциты : криопреципитат в соотношении 1:1:1:1 (имеются в виду эффективные дозы).
- При массивной кровопотере и когаулопатии использование факторов свертывания крови (rFVIIa), фибриногена (криопреципитат) и концентратов факторов свертывания крови (концентрат протромбинового комлекса).
- Использование эритроцитов минимального срока хранения.
- Использование антифибринолитиков (транексамовая кислота).
Положение 12
Принцип «контроль за коагуляцией» при кровопотере. Консервативный гемостаз при кровопотере и должен включать:
- При гипотонии матки – утеротоники (окситоцин, мизопростол, карбетоцин, метилэргометрин).
- Антифибринолитики (транексамовая кислота).
- Компоненты крови: свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса и факторы (концентраты факторов) свертывания крови.
Компоненты крови используются в соответствии с приказом от 2 апреля 2013 г. N 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) её компонентов»
Некоторые особенности применения компонентов и факторов свертывания крови при острой кровопотере представлены ниже:
Эритроциты
- Кровопотеря > 30% ОЦК (более 1500 мл)
- Уровень Hb<70 г/л
- Сатурация смешанной венозной крови менее 65%
- При Hb< 90 г/л и планируемой операции с массивной кровопотерей
Тромбоциты
- На фоне кровотечения уровень тромбоцитов необходимо поддерживать более 50 тыс. в мкл.
- При предстоящей операции или инвазивной процедуре поддерживать уровень тромбоцитов более 50 тыс. в мкл.
- При отсутствии кровотечения вопрос о трансфузии тромбоцитов решается индивидуально.
- Противопоказанием для трансфузии тромбоцитов является тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гепарин-индуцированная тромбоцитопения, поскольку это вызывает прогрессирование иммунного конфликта. Относительными противопоказаниями могут служить иммунная тромбоцитопения и посттрансфузионная тромбоцитопения, поскольку выживание перелитых тромбоцитов в этих условиях весьма сомнительно.
- Доза: 1 доза тромбомассы на 10 кг м.т. или 1-2 дозы тромбоконцентрата
Свежезамороженная плазма
- Кровопотеря свыше 30% ОЦК.
- Продолжающееся кровотечение более 1000 мл
- Восстановление уровня факторов свертывания при терапии варфарином.
- Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
- При невозможности определения соответствующих тестов коагулограммы показанием для трансфузии СЗП является наличие диффузной кровоточивости (во время операции).
- СЗП применяют только при сочетании коагулопатии (МНО и АПТВ увеличено более чем в 1,5 раза от нормы) и геморрагического синдрома или массивной кровопотери.
- Обратите внимание: Профилактическое применение СЗП при отсутствии кровотечения бесполезно!
- При известной коагулопатии и соответствующих изменениях коагулограммы СЗП вводится не ранее, чем за 2 ч до проведения инвазивной манипуляции или
- операции.
- Доза 15-20 мл/кг
Криопреципитат
- Гемофилия А, болезнь Виллебранда
- При снижении концентрации фибриногена менее 1,0 г/л.
- Доза: 1 доза криопреципитата на 10 кг м/т.
Концентраты факторов свертывания крови
Концентрат факторов протромбинового комплекса (КПК)
Факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (Протромбиновый комплекс)
- Острые кровотечения и хирургическая профилактика при врожденном дефиците
- одного или нескольких факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X)
- Приобретенный дефицит факторов протромбинового комплекса: кровотечения при приеме оральных антикоагулянтов, тяжелой патологии печени, дефиците витамина К
- Доза: при остром кровотечении 50 МЕ/кг, при отсутствии эффекта в течении 20 минут ввести повторно в той же дозе
- Позволяет значительно опередить коррекцию коагулопатии по сравнению с СЗП (на 30-40 мин), но если СЗП уже использовалась, то введение КПК малоэффективно.
Фактор VII
Рекомбинантный активированный фактор VII
- Используется как эффективный стимулятор процесса свертывания крови
- Доза: 90-110 мкг/кг, каждые 2-3 ч при необходимости
Дополнительные показания к применению препарата rfVIIa
- Профилактика хирургического кровотечения у больных со сниженной активностью или дефицитом факторов свертывания крови, особенно со специфичными ингибиторами к плазменным факторам и приобретенной болезнью Виллебранда
- Хронические заболевания печени
- Тромбоцитопатии
- Тромбоцитопения, рефрактерная к тромбоцитарной массе
- Геморрагические осложнения при травме или хирургии у больных без исходного системного ухудшения гемостаза
- Геморрагические осложнения при применении гирудина, данапароида, фондапарина и ингибиторов гликопротеидов Mb/IMa
- Геморрагический инсульт
- Кровотечения в акушерстве.
Фактор свертывания крови VIII + Фактор Виллебранда
- В акушерстве применяется при болезни Виллебранда
- В/в, после растворения прилагаемым растворителем; полученный раствор содержит 90 ME фактора свертывания крови VIII и 80 ME фактора Виллебранда в 1 мл.
- Болезнь Виллебранда: доза и продолжительность заместительной терапии зависит от клинического состояния пациента, типа и тяжести кровотечения, уровня ФVIII:С и ФВ:РК.
- Соотношение между ФVIII:С и ФВ:РК 1:1, в среднем 1 МЕ/кг. ФVIII:С и ФВ:РК повышают плазменный уровень на 1,5-2% от нормальной активности соответствующего белка. Обычная доза препарата 2050 МЕ/кг, что повышает уровень ФVIII:С и ФВ:РК до 30100%. Начальная доза может быть повышена до 50-80 МЕ/кг, особенно у пациентов с болезнью Виллебранда 3 типа, с желудочно-кишечными кровотечениями.
- Для профилактики кровотечения необходимо начинать введение препарата за 30 мин до начала хирургического вмешательства. В случае планового хирургического вмешательства препарат вводят за 12-24 ч и за 1 час до начала хирургического вмешательства, при этом ожидаемая концентрация ФВ:РК 60 МЕ/дл и более (60% и более) и ФVIII:С 50 МЕ/дл и более (50% и более). Доза вводится каждые 1224 ч. Продолжительное лечение может вызвать избыточное повышение уровня ФVIII:С. После 2448 ч лечения, во избежание избыточного повышения уровня ФVIII:С необходимо уменьшить дозу, или увеличить интервал между введениями.
К преимуществам факторов и концентратов факторов свертывания относятся:
- Возможность немедленного введения (опережение эффекта СЗП на 3040 мин)
- Для эптакога альфа активированного более локальное действие в зоне повреждения
- Иммунологическая и инфекционная безопасность
- Уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроциты).
- Снижение частоты посттрансфузионного повреждения легких (TRALI)
- Вводятся физиологические антикоагулянты
Нет никакой доказательной базы в отношении гемостатического эффекта у этамзилата натрия, викасола и хлорида кальция.
Положение 13
Оценка тяжести ДВС синдрома при кровопотере проводится по общепринятой шкале International Societyon Thrombosis and Haemostasis, 2001.
Шкала диагностики явного (с кровотечением) ДВС-синдрома. Есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому? Если да, то переходим к шкале
Количество тромбоцитов
- более 100*10х9 – 0 баллов
- 50100*10х9 – 1 балл
- менее 50*10х9 – 2 балла
Растворимые мономеры фибрина/продукты деградации фибрина
- Нет увеличения – 0 баллов
- Умеренное увеличение – 2 балла
- Значительное увеличение – 3 балла
Увеличение протромбинового времени
- Менее чем на 3 с – 0 баллов
- От 3 до 6 с – 1 балл
- Более чем на 6 с – 2 балла
Фибриноген
- Более 1 г/л – 0 баллов
- Менее 1 г/л – 1 балл
Сумма баллов более 5 – явный ДВС-синдром
При сумме баллов более 5 абсолютные показания для проведения заместительной терапии компонентами крови и факторами (концентратами факторов) свертывания крови.
Положение 14
Второй главной задачей после остановки кровотечения является восстановление адекватного транспорта кислорода и включает основной компонент восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), а также стабилизацию гемодинамики, поступление кислорода в достаточном количестве и увеличение концентрации переносчика кислорода гемоглобина.
Восстановление ОЦК обеспечивается плазмозаменителями: кристаллоидами (оптимально полиэлектролитными и сбалансированными), синтетическими (гидроксиэтилкрахмал и/или модифицированный желатин) и/или природными (альбумин) коллоидами. При геморрагическом шоке инфузионная терапия в объеме 30-40 мл/кг должна проводиться с максимальной скоростью.
Примечание: Препараты гидроксиэтилкрахмала применяются только на высоте шока и гиповолемии в дозе не более 30 мл/кг. Введение должно быть прекращено после стабилизации гемодинамики. Могут применяться другие препараты ГЭК, зарегистрированные в РФ.
Положение 15
При объеме кровопотери до 1500 мл и остановленном кровотечении инфузионная терапия проводится в ограничительном режиме и вместе с компонентами крови не должна превышать 200% от объема кровопотери. Стартовый раствор кристаллоид, а при неэффективности синтетические коллоиды.
Компоненты крови используются только при подтвержденной коагулопатии (фибриноген менее 1,0 г/л, МНО, АПТВ более 1,5 от нормы, тромбоциты менее 50000 в мкл, гипокоагуляция на ТЭГ) и продолжающемся кровотечении.
Положение 16
При массивной, критической кровопотере более 1500-2000 мл соблюдается протокол массивной трансфузии: нужно как можно раньше (впервые 2 ч) начать введение компонентов крови (СЗП, эритроцитарная масса, тромбоциты и криопреципитат в соотношении 1:1:1:1) даже без лабораторного подтверждения, поскольку инфузия только плазмозаменителей в объеме более 30-40 мл/кг при таком объеме кровопотери уже вызывает дилюционную коагулопатию и увеличивает объем кровопотери, частоту ПОН и летальность.
В этой ситуации значительно сокращает время для коррекции коагулопатии применение концентратов факторов свертывания крови или отдельных факторов. Стартовый раствор кристаллоид, а при неэффективности синтетические коллоиды. Регуляция параметров гемодинамики при необходимости осуществляется ранним применением вазопрессоров (норадреналин, адреналин, допамин) и/или инотропных препаратов (добутамин, левосимендан).
Положение 17
При продолжающемся кровотечении и артериальной гипотонии не нужно повышать АД сист. более 90-100 мм рт.ст., так как это приведет к усилению кровотечения.
Положение 18
При остановленном кровотечении гемотрансфузия проводится при уровне гемоглобина менее 70 г/л, но показания определяются индивидуально. Нет показаний для гемотрансфузии при гемоглобине более 100 г/л. Оптимальный вариант: интраоперационная аппаратная реинфузия крови, особенно при высоких факторах риска и плановом родоразрешении. В качестве искусственного переносчика кислорода в критической ситуации может использоваться гемоглобин-ассоциированный переносчик кислорода: гемоглобин глутамер-250 в дозе 250-500 мл.
Положение 19
Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, бензодиазепины).
Положение 20
После окончания операции продленная ИВЛ показана:
- При нестабильной гемодинамике с тенденцией к артериальной гипотонии (АДсист. меньше 90 мм рт.ст., необходимость введения вазопрессоров) недостаточным восполнением ОЦК.
- Продолжающемся кровотечении.
- При уровне гемоглобина менее 70 г/л и необходимости продолжения гемотрансфузии.
- Сатурации смешанной венозной крови менее 70%.
- Сохраняющейся коагулопатии (МНО и АПТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50000 в мкл) и необходимости проведения заместительной терапии.
Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке.
Положение 21
При эффективной остановке кровотечения и интенсивной терапии критерии положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке достигаются в течение 3-4 ч:
- Отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности.
- АДсист. более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров.
- Уровень гемоглобина более 70 г/л.
- Отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии.
- Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч.
- Сатурация смешанной венозной крови более 70%.
- Восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыхание.
Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие 3-4 ч, сохраняется или вновь нарастает артериальная гипотония, анемия, олигурия то в первую очередь необходимо исключить продолжающееся кровотечение: повторный осмотр, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза.
Положение 22
В акушерской практике должны использоваться методы сбережения крови:
- Аутогемотрансфузия, аутоплазмотрансфузия
- Острая нормоволемическая гемодилюция
- Использование регионарной анестезии
- Местные гемостатические средства
- Аппаратная интраоперационная реинфузия крови
- Препараты железа
- Эритропоэтин
- Антифибринолитики
- Факторы (фактор VII, фактор Виллебранда) и концентраты факторов свертывания (концентрат протромбинового комплекса)
- Гемоглобин-ассоциированный переносчик кислорода: гемоглобин глутамер-250.
Положение 23
В постгеморрагическом периоде обязательно проведение следующих мероприятий:
- Клинический контроль кровотечения (артериальная гипотония, бледность, олигурия, нарушения микроциркуляции, дренажи и места вколов).
- Лабораторный контроль (гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, МНО, АПТВ, тромбоэластография, транспорт кислорода).
- При остановленном кровотечении компоненты крови применяются только по абсолютным показаниям при лабораторном и клиническом подтверждении коагулопатии (чаще есть потребность в эритроцитах)
- С учетом нарушений гемодинамики и трансфузии компонентов крови после массивной кровопотери абсолютно показана фармакологическая тромбопрофилактика (низкомолекулярные гепарины в первые 12 ч при уверенности в хирургическом и консервативном гемостазе) и нефармакологическая тромбопрофилактика (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся компрессия нижних конечностей).
Коллектив авторов
2013 г.