Пациент, 82 года
Повод к вызову – Без сознания (причина неизвестна)
Жалобы, анамнез заболевания
Жалобы на общую слабость, головокружение.
Около 10 минут назад в положении сидя внезапно появилось головокружение, тошнота, потемнение в глазах, упал в обморок, кратковременная потеря сознания. После восстановления медикаменты не принимал, в лежачем положении отмечает постепенное улучшение самочувствия. Данные состояния не впервые, ранее обращался в 03.
Анамнез жизни
ИБС. Гипертоническая болезнь III ст. Цереброваскулярная болезнь. Сосудистая энцефалопатия. Получает регулярное лечение, назначенное участковым врачом.
Комфортное АД – 120/80.
Физикальное обследование
Состояние – удовлетворительное;
Сознание – ясное, шкала Глазго – 15 баллов, поведение – спокоен;
Зрачки – нормальные, D = S, реакция на свет – живая, пареза взора нет, нистагма нет;
Кожные покровы – бледные, сухие, чистые;
Тоны сердца – приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс на периферических артериях – удовлетворительных качеств, ритмичный;
Нервная система – менингеальных симптомов нет, тонус мышц D = S, очаговой неврологической симптоматики нет, патологических рефлексов нет;
Зев – спокойный, миндалины нормальные;
Экскурсия грудной клетки – нормальная, тип дыхания – нормальный, перкуссия – легочной звук, аускультация –везикулярное дыхание, одышки нет;
Периферические отеки отсутствуют;
Язык – чистый, влажный. Живот – мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет, печень не увеличена, стул – оформлен, 1 раз в день;
Мочеотделение – нормальное, ССПО – отрицательный.
Основная патология
Сознание сохранено, адекватен. В пространстве и времени ориентирован. Мелкоразмашистый тремор верхних конечностей. Координация движений незначительно нарушена. Очаговой неврологической симптоматики нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс на периферических артериях удовлетворительных качеств, ритмичный.
| время | 17-30 | 17-45 | |||
| ЧДД | 16 | 16 | |||
| Пульс | 72 | 70 | |||
| ЧСС | 72 | 70 | |||
| АД | 120/80 | 120/80 | |||
| Темп. ºС | 36,6 | ||||
| SpO2 | 97 | 97 |
Глюкометрия – 7,5 ммоль/л
Электрокардиография
17-35 – Ритм синусовый 72 в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка. Признаков острой коронарной патологии нет. Динамики с прежними ЭКГ нет.
Диагноз бригады СМП
Цереброваскулярная болезнь. Сосудистая энцефалопатия. Синкопальное состояние.
Лечебные мероприятия
- рекомендован постельный режим, продолжение приема назначенных препаратов.
- актив участковому врачу
Результат лечения
Без изменений.