Пациент, 72 года
Повод к вызову – Боль в груди (в анамнезе ИБС)
Жалобы, анамнез заболевания
Жалобы на общую слабость, головокружение, ноющую боль в левой половине грудной клетки, без иррадиации, постоянного характера, не связанную с физической нагрузкой.
Ухудшение самочувствия отмечает около 3 часов, возникло в покое, принял изокет-спрей 1 дозу, без эффекта. Подобное состояние не впервые.
Анамнез жизни
Гипертоническая болезнь III ст. ИБС. ПИКС (2016 г.). ЦВБ. Регулярно принимает назначенное лечение.
Комфортное АД – 110/70
Физикальное обследование
Состояние – средней тяжести;
Сознание – ясное, шкала Глазго – 15 баллов, поведение – спокоен;
Зрачки – нормальные, D = S, реакция на свет – живая, пареза взора нет, нистагма нет;
Кожные покровы – физиологической окраски, сухие, чистые;
Тоны сердца – приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс на периферических артериях – напряжен, ритмичный;
Нервная система – без патологии, менингеальных симптомов нет;
Зев – спокойный, миндалины нормальные;
Экскурсия грудной клетки – нормальная, тип дыхания – нормальный, перкуссия – легочной звук, аускультация –везикулярное дыхание, одышки нет;
Периферические отеки отсутствуют;
Язык – чистый, влажный. Живот – мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет, печень не увеличена, стул – оформлен, 1 раз в день;
Мочеотделение – нормальное, ССПО – отрицательный.
Основная патология
Сознание сохранено, адекватен. Кожные покровы физиологической окраски, сухие. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс на периферических артериях напряжен, ритмичный.
| время | 15-30 | 15-50 | 16-10 | Пр. покой | ||
| ЧДД | 16 | 16 | 16 | |||
| Пульс | 64 | 62 | 58 | |||
| ЧСС | 64 | 62 | 58 | |||
| АД | 190/110 | 160/100 | 140/90 | |||
| Темп.ºС | 36,6 | |||||
| SpO2 | 97 | 97 | 97 |
Электрокардиография
15-35 – Ритм синусовый 62 в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка. Одиночные частые желудочковые экстрасистолы.
Диагноз бригады СМП
Гипертоническая болезнь III степени. Артериальная гипертензия 3 стадии. Неосложненный гипертонический криз.
Лечебные мероприятия
- 15-39 – Sol. Enap-R 1,25 mg в/в
- 15-50 – Tab. Captoprili 25 mg p/os
- рекомендовано обратиться к участковому терапевту (передан актив в поликлинику).
Результат лечения
Улучшение. Субъективное улучшение самочувствия. Боль в груди купирована.