Пациентка, 38 лет
Повод к вызову – Травма конечностей
Жалобы, анамнез заболевания
Жалобы на боль в правой ноге, преимущественно в области наружной лодыжки.
Около 15 минут назад получила травму ноги во время падения (поскользнулась) на улице. После получения травмы на ноги не вставала, не опиралась. Лечение не предпринимали.
Анамнез жизни
Спокоен. Хронические заболевания отрицает.
Комфортное АД – не знает.
Физикальное обследование
Состояние – средней тяжести;
Сознание – ясное, шкала Глазго – 15 баллов, поведение – спокоен;
Зрачки – нормальные, D = S, реакция на свет – живая, пареза взора нет, нистагма нет;
Кожные покровы – физиологической окраски, сухие, чистые;
Тоны сердца – ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс на периферических артериях – удовлетворительных качеств, ритмичный;
Нервная система – без патологии, менингеальных симптомов нет;
Зев – спокойный, миндалины нормальные;
Экскурсия грудной клетки – нормальная, тип дыхания – нормальный, перкуссия – легочной звук, аускультация –везикулярное дыхание, одышки нет;
Периферические отеки отсутствуют;
Язык – чистый, влажный. Живот – мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет, печень не увеличена, стул – оформлен, 1 раз в день;
Мочеотделение – нормальное, ССПО – отрицательный.
Основная патология
Сознание сохранено, пациент адекватен. На правой голени видна локальная отечность в области латеральной лодыжки, подкожная гематома, при пальпации в этом месте резкая болезненность, определяется крепитация костных отломков. Активные и пассивные движения в правом голеностопном суставе резко ограничены. Чувствительность в стопе сохранена. Повреждения кожных покровов нет.
| время | 20-05 | 20-25 | Пр. покой | |||
| ЧДД | 18 | 16 | 16 | |||
| Пульс | 76 | 72 | 70 | |||
| ЧСС | 76 | 72 | 70 | |||
| АД | 130/80 | 130/80 | 130/80 | |||
| Темп. ºС | 36,6 | |||||
| SpO2 | 97 | 97 | 97 |
Диагноз бригады СМП
Закрытый перелом правой малоберцовой кости в нижней трети.
Лечебные мероприятия
- 20-10 – катетеризация периферической вены
- 20-12 – Ketoroli 30 mg в/в
- 20-15 – иммобилизация голени вакуумной шиной
- госпитализация на носилках в травматологическое отделение.
Результат лечения
Улучшение. Боль в ноге уменьшилась.