Терминология и точное использование слов имеют первостепенное значение в любой сфере жизни человека для обучения, науки и практики. Единая интерпретация терминов важна и при анализе литературы, и при написании научных трудов.
Ошибка в толковании термина может привести к нагромождению логических построений, даже появлению новых концепций, которые неизбежно уведут исследователя от реальности и фактов. Вовремя осознанная ошибка может быть компенсирована исправлением, а упорство в заблуждении может привести к уродливым теориям и тяжелым практическим последствиям.
В медицинской практике точность определений влияет на формулировку диагноза, и, соответственно, на тактику ведения больных, алгоритм оказания помощи. Наличие разного смысла и толкований в каком-либо термине с точки зрения разных специалистов может привести к неодинаковым выводам в научных исследованиях, но, что более опасно в медицине, — к применению существенно отличающихся друг от друга алгоритмов и схем лечения больных с одним и тем же диагнозом. Как ни парадоксально, но большинство терминов в российской классификации травм имеют разные определения и толкования от разных авторов.
Основные термины и базовая классификация травм
«Повреждение» или альтерация (от лат. alteratio — изменение) с точки зрения морфологов — изменения структуры клеток, межклеточного вещества, тканей и органов, которые сопровождаются нарушением их жизнедеятельности. Повреждение рассматривается как процесс динамический, развивающийся во времени.
Согласно другому определению, «повреждение — результат воздействия ранящих снарядов, поражающих факторов или окружающих предметов на ткани, органы или органно-функциональные системы человеческого тела», т.е. повреждение представляется как свершившийся факт, по сути — результат тождественен последствиям.
Также «травму» одни авторы считают динамическим процессом «нарушения целостности и функций тканей (органа) в результате внешнего воздействия, превышающего предел физиологической выносливости биологических структур», а другие, как процесс законченный: «травма — общий результат взаимодействия человеческого организма с факторами окружающей среды в экстремальных условиях, вследствие которого возникает нарушение структуры и/или функции поврежденных тканей, органов или систем».
При кажущейся незначительности различий между толкованиями этих терминов, следует подчеркнуть правильность оценки «повреждения» и «травмы» как динамических процессов, что актуально для научного понимания концепции травматической болезни, первичных и вторичных повреждений головного мозга при черепно-мозговой травме (ЧМТ), а также практического учета фактора времени при оказании помощи пострадавшим. «Травма» — общее понятие, «повреждение» — частное; травма может включать в себя одно или несколько повреждений.
В российской литературе распространены термины — изолированная травма, сочетанная травма, политравма, множественная травма, комбинированная травма, травматическая болезнь; реже встречаются термины — острая травма (однократная), хроническая травма (многократная), одиночная травма; в зарубежной литературе — isolated injury, multiple trauma (injuries), major trauma, polytrauma, (associated) multisystem trauma, blunt trauma, severe injury, combined injury.
Указанные термины широко используются авторами при описании различных вариантов повреждений и при проведении научных исследований, а также применяются практикующими врачами при формулировке диагнозов. Большинство из них общеупотребительные, некоторые являются синонимами. Подробно эволюция терминологии классификации механической травмы изложена в руководстве «Политравма».
Первой и базовой классификацией механических травм в России до сегодняшнего дня является классификация, предложенная А.В. Капланом и соавт. и одобренная III Всесоюзным съездом травматологов-ортопедов (1975 г.), согласно которой травмы делятся на четыре вида:
- изолированная травма — травма механической силой одного внутреннего органа или одного сегмента опорно-двигательного аппарата тела человека; повреждение одного органа или сегмента в одном месте — монофокальная изолированная травма, а в нескольких местах — полифокальная изолированная травма; повреждение крупных сосудов или нервных стволов при таких повреждениях — осложнение изолированной травмы;
- множественная травма — травма механической силой нескольких органов в пределах одной полости или одной анатомической области, либо повреждение опорно-двигательного аппарата в различных областях или сегментах;
- сочетанная травма — травма механической силой двух или нескольких органов различных полостей или одновременное повреждение внутреннего органа (или органов) и опорно-двигательного аппарата;
- комбинированная травма — сочетание механических повреждений с немеханическими (термическими, химическими, радиационными).
Термином «политравма» А.В. Каплан и соавт. обозначали совпадение у одного пострадавшего множественной травмы и сочетанной.
Более поздние многочисленные дискуссии и обсуждения отдельными авторами на страницах медицинских печатных изданий не привели к появлению новой классификации травм и упорядочиванию формулировок. А.Б. Русаков (1981) разделил травмы на 2 варианта — одиночные, имеющие один очаг повреждения (синоним монофокальной изолированной травмы), и множественные, имеющие несколько очагов, которые в свою очередь делились на моносегментарные и полисегментарные.
Т.А. Ревенко и В.П. Бабий (1979) предложили модифицировать классификацию А.В. Каплана и соавт. и относить к сочетанным такие травмы, при которых дополнительно повреждаются магистральные сосуды и (или) крупные нервные стволы.
В предложенной «обобщенной классификации механических травм» Ткаченко С.С. (1981) представлена комбинация классификации А.В. Каплана с соавт. и А.Б. Русакова. Сегодня термин «сочетанная травма» встречается в разных редакциях от разных авторов. Например, в методических рекомендациях Д.А. Маланина, О.Ю. Боско сочетанная травма — одновременно возникшая травма двух и более органов, принадлежащих к разным анатомо-функциональным системам; при этом выделяется 7 таких областей: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности; акцента на механический характер повреждения в определении нет.
В руководстве «Политравма» (2008) Е.К. Гуманенко и В.К. Козлов предложили следующее определение: «сочетанные травмы — это травмы, при которых повреждения локализованы в нескольких анатомических областях тела», при этом выделены не 7, а 6 анатомических областей — голова, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности. При кажущейся легкости восприятия этих формулировок и их схожестью с определением А.В. Каплана и соавт., между ними имеются существенные отличия, которые неизбежно повлияют и уже повлияли на статистический учет сочетанной травмы и выработку тактики ведения больных.
Любая классификация в клинической медицине создается не столько с теоретической целью назвать и перечислить те или иные наблюдения (природа всегда разнообразнее наших классификаций), а сколько с целью практической, например, для сортировки пациентов и определения соответствующей тактики их лечения.
Ключевой особенностью сочетанных и комбинированных травм является необходимость участия врачей разных хирургических специальностей в лечении одного и того же пострадавшего. В этом смысле поправку Т.А. Ревенко и В.П. Бабий к классификации А.В. Каплана и соавт. можно считать справедливой.
Первым вопросом, который возникает при анализе более поздних определений термина «сочетанная травма» является: что такое «анатомические области», и каковы точные их границы по ширине и глубине. Например, позвоночник сложно выделить в отдельную анатомическую область.
Повреждения жизненно важных органов на шее без повреждения позвоночника при наличии травмы в других «анатомических областях» к сочетанной травме относиться, согласно определению Е.К. Гуманенко и В.К. Козлова, не будут («анатомическая область» — шея отсутствует в их определении), хотя и потребуют участия соответствующих специалистов (ЛОР-врачей, челюстно-лицевых хирургов, сосудистых хирургов).
Анатомическая область «голова», объединяет в себе челюстно-лицевую область, ЛОР-органы, мозговой череп и головной мозг. Следовательно, черепно-мозговая травма в сочетании с челюстно-лицевой травмой считаться сочетанной не будет, хотя и потребует участия в лечении пациента нейрохирурга и челюстно-лицевого хирурга (следует отметить, что в известной классификации ISS лицевой череп выделен в отдельную область).
Черепно-мозговая травма и, например, ссадина мягких тканей конечности у одного пациента может быть диагностирована как сочетанная травма, хотя пациент будет лечиться в нейрохирургическом отделении без участия хирургов другой специализации.
Учитывая тот факт, что при черепно-мозговой травме очень часто встречаются легкие повреждения мягких тканей других «анатомических областей», почти вся изолированная черепно-мозговая травма по классификации А.В. Каплана с соавт. рискует попасть в разряд травмы сочетанной по классификации Е.К. Гуманенко с соавт., что мы уже сейчас наблюдаем в некоторых достаточно обширных эпидемиологических исследованиях сочетанной травмы. Это касается и других травм, например, повреждений грудной клетки в сочетании с повреждениями мягких тканей конечностей.
Таким образом, большая часть травм, в том числе легких, встречающихся в популяции, может быть отнесена к сочетанным травмам. Неслучайно появилась классификация сочетанной травмы по превалированию тяжести повреждения: сочетанная ЧМТ, сочетанная травма спинного мозга, сочетанная травма груди и т.д. (НИИ СП им. Склифосовского, В.А. Соколов). Однако при сочетанной травме превалирование тяжести одного повреждения над другим далеко не всегда очевидно, например, при сочетании сдавления головного мозга внутричерепной гематомой с осложненной травмой шейного отдела позвоночника.
Термин «политравма» в дословном переводе эквивалентен термину «множественная травма» (от греч. приставки poly много) и является, по сути, его синонимом, однако оказался настолько дискутабельным, что в руководстве «Политравма» (2008) приводится 7 определений этого варианта травмы из разных литературных источников.
В конечном итоге, авторы руководства вывели следующее определение: политравма — это тяжелая либо крайне тяжелая сочетанная или множественная травма, сопровождающаяся острым нарушением жизненно важных функций и требующая неотложной интенсивной терапии и многопрофильной хирургической помощи в специализированном травмоцентре 1-го уровня.
В определении акцент делается не на количество повреждений, а на качество травмы — на тяжесть состояния пострадавшего, что не вполне соответствует смыслу слова «политравма». Легкой или среднетяжелой политравмы, по мнению авторов, быть не может. Определение не только характеризует повреждения организма, а также «привязывает» его к конкретному месту оказания специализированной медицинской помощи. Однако тяжесть состояния пострадавшего — характеристика непостоянная, которая может измениться в течение нескольких минут.
В определении присутствует существенное противоречие: диагноз «политравма» в указанной редакции на догоспитальном этапе может быть выставлен далеко не всегда, т.к. факт травмы у крайне тяжелых пострадавших, находящихся в коме, с неизвестным анамнезом (например, найденных на улице) доказать или опровергнуть непросто.
Например, согласно наблюдениям Плама и Познера (1986), более половины случаев комы неясной этиологии, поступивших в ургентный госпиталь, впоследствии оказались комами токсико-дисметаболического генеза. На догоспитальном этапе не всегда возможно выявить сочетанные повреждения без специальных инструментальных диагностических методов, а соответственно, дифференцировать тяжелую изолированную травму и сочетанную или множественную травму.
Таким образом, диагноз «политравма» в указанной редакции многим пострадавшим с глубоким расстройством сознания может быть установлен только на уровне стационара, которым должен оказаться именно травмоцентр 1-го уровня, исходя из имеющегося определения и правила «золотого часа». С другой стороны, в соответствии с этим определением, пациент с изолированной травмой в тяжелом и крайне тяжелом состоянии не требует лечения в специализированном травмоцентре 1-го уровня.
Термин «травматическая болезнь», сформулированный отечественными авторами в начале 80-х годов прошлого века и в целом понятный клиницистам, продолжает обсуждаться в литературе. По мнению Дерябина И.И. (1983), травматическая болезнь — жизнь поврежденного организма от момента травмы до выздоровления или гибели.
Более расширенное определение дал С.А. Селезнев (1984): травматическая болезнь — нарушение жизнедеятельности организма, возникающее в результате повреждений, вызванных чрезмерными механическими воздействиями, проявляющееся сложным комплексом расстройств его функций, неодинаковым в разные ее периоды … и совокупностью приспособительных (адаптивных) реакций, направленных на сохранение жизни организма и восстановление нарушенных функций и структур.
Указанные определения не лишены недостатков (болезнь и жизнь не тождественны, и травма бывает не только вследствие воздействия механической энергии), однако достаточно точно отражают суть явления. Имеется и более поздняя интерпретация термина: «травматическая болезнь — динамическая лечебно-тактическая концепция, методология лечения тяжелых травм от момента травмы до окончательного исхода». Последнее определение объединило в себе разные понятия — патологию организма и методологию лечения, что само по себе сложно для восприятия.
В зависимости от доминирующих факторов, угрожающих жизни травмированного, различают периоды травматической болезни, длительность и количество которых, по мнению разных авторов, разное. Чаще встречается деление травматической болезни на 4 периода: 1 — острый период реакции на травму (до 2-х суток), в который жизни пострадавшего угрожает гипоксия, острая кровопотеря, травматический шок, тяжелая травма жизненно важных органов; 2 — период ранних проявлений, в том числе полиорганной недостаточности (14 дней); 3 — период поздних проявлений, в том числе гнойно-септических осложнений (более 14 суток); 4 — период реабилитации.
Таким образом, не все классификации и термины, предложенные авторами в разное время, получили широкое распространение. Во всяком случае, они не прошли утверждения, например, на уровне Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. Произошло «размывание» смысла классификации А.В. Каплана и соавт. в понимании рядовых клиницистов, что привело к «путанице» в терминологии.
Нет оснований не использовать в повседневной практической деятельности базовую классификацию травм, утвержденную III Всесоюзным съездом травматологов и ортопедов (1975 г.), а изменения в нее следует вносить через утверждение не менее легитимным органом медицинского сообщества.
Для единства терминологии, на наш взгляд, целесообразно использовать следующие определения:
- повреждение — изменения структуры клеток, межклеточного вещества, тканей и органов, которые сопровождаются нарушением их жизнедеятельности;
- травма — повреждение организма вследствие воздействия на него факторов внешней среды (механических, температурных, химических, электрических, радиационных и т.д.);
- изолированная травма — травма механической силой одного внутреннего органа или одного сегмента опорно-двигательного аппарата тела человека;
- сочетанная травма — травма механической силой двух или нескольких органов различных полостей или одновременное повреждение внутреннего органа (или органов) и опорно-двигательного аппарата;
- множественная травма — травма механической силой нескольких органов в пределах одной полости или одной анатомической области, либо повреждение опорно-двигательного аппарата в различных областях или сегментах;
- сочетанная черепно-мозговая травма — черепно-мозговая травма, при которой механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения (локализация внечерепных повреждений — лицевой скелет, грудная клетка и ее органы, органы брюшной полости и забрюшинного пространства, позвоночник и спинной мозг, конечности и таз);
- комбинированная травма — сочетание механических повреждений с немеханическими (термическими, химическими, радиационными);
- политравма — совпадение у одного пострадавшего множественной травмы и сочетанной.
Ключевой особенностью сочетанной и комбинированной травм, а также политравмы, является необходимость участия в лечении одного пострадавшего двух и более врачей разных хирургических специальностей.
А.В. Семенов
2015 г.