В 80-е годы XX века широкую известность получило понятие “этапный лаваж” (Etappen – Lavage), которое подразумевает проведение плановых санаций брюшной полости при перитоните. Некоторые авторы относят “Etappen – Lavage” к методу “Left – open abdomen” (дословно – живот, оставленный открытым). Сущность метода заключается во временном ушивании передней брюшной стенки и выполнении систематических ревизий и санаций брюшной полости.
Методику плановых санаций брюшной полости иначе называют плановыми релапаротомиями, запланированными релапаротомиями, санационными релапаротомиями, этапными санациями, программными санациями, послеоперационными санациями, программированной лапаростомией, программированной лапаротомией, управляемой лапаростомией, программированным перитонеальным лаважем, программированными релапаротомиями, прогнозируемыми релапаротомиями.
Впервые методику открытых методов лечения перитонитов предложил Miculich, который использовал отграничивающую марлевую тампонаду очагов инфекции в брюшной полости при неушитой срединной ране.
Жан Луи Фор применил дренирование брюшной полости по Miculich при операциях по поводу рака матки, снизив летальность с 20% до 2,66%. В то же время, он отмечал недостатки марлевого дренажа – тампона в виде возможности формирования кишечных фистул.
Большой вклад в лечение тяжелых форм перитонита внес советский хирург Н.С. Макоха, который начал использовать открытое ведение живота в 1949 году. Оптимальным доступом, по мнению автора, является нижняя срединная лапаротомия. Промывания брюшной полости автор не применял, ограничиваясь осушиванием гноя тампонами. Петли кишечника покрывались двуслойной марлевой салфеткой, края которой заправлялись под брюшную стенку на 5-6 см. Поверх салфетки производилась тампонада 6-8 марлевыми тампонами. Через верхний угол лапаротомной раны вводился катетер для подведения антибиотиков. При наличии паралитической кишечной непроходимости накладывалась энтеростома. Через 24 часа производили смену верхних тампонов. Салфетку, покрывающую петли кишечника, удаляли при стихании воспаления, прекращении гнойного отделяемого. На рану накладывали швы. Летальность при этом составила 17,2%. Последующие экспериментальные исследования доказали, что при открытой тампонаде брюшной полости по методу Н.С. Макоха резко уменьшается всасывание токсического экссудата, создаются благоприятные условия для аэрации брюшной полости, что приводит к гибели анаэробов.
Второе рождение лапаростомия пережила после публикации D. Steinberg (1979), A. Dupre et al. (1979). Показанием к применению лапаростомии D.Steinberg считал распространённый гнойный перитонит. При перитоните он сравнивал брюшную полость с огромным абсцессом сложной конфигурации, эффективное лечение которого возможно лишь при широком вскрытии полости и обеспечении адекватного оттока содержимого. Использовался парамедиальный доступ. После туалета брюшной полости лапаротомная рана рыхло тампонировалась с ксилокаином, края раны сближались наводящими швами, которые фиксировали тампоны. С интервалом 48-72 часа производились перевязки со сменой тампонов. Открытым методом автор излечил 13 из 14 больных тяжелыми формами перитонита.
Показания к применению
Dupre et al. считали, что применение лапаростомии оправдано при лечении послеоперационных перитонитов, осложненных обширными флегмонами брюшной стенки.
Maetani и T. Tobe применяли лапаростомию у больных с несостоятельностью швов анастомозов или перфорацией толстой кишки. Авторы использовали открытое ведение брюшной полости при наличии обширных флегмон передней брюшной стенки, при неэффективности дренирования брюшной полости обычными методами и наличии у больных полиорганной недостаточности.
Anderson et al. высказали отрицательное отношение к лапаростомии. Анализируя опыт лечения 20 больных, 12 из которых умерло, авторы подчеркивают, что в процессе лечения у 13 развился септический шок, у 9 больных не удалось справиться с внутрибрюшной инфекцией. Только у 2 больных из 20 не было осложнений. По данным авторов, до применения лапаростомии у аналогичных больных летальность составляла 33%.
По мнению французских авторов, показаниями к лапаростомии являются: обширные некрозы париетальной брюшины, несостоятельность анастомозов, гнойное расплавление краев раны, кишечные свищи, некроз внутренних органов при панкреонекрозе, инфаркт кишечника, некротические энтериты и колиты.
Немецкие хирурги несколько сузили показания: генерализованный гнойный или каловый перитонит, острый некротический панкреатит и сепсис, при котором брюшная полость не может быть закрыта по чисто техническим причинам – некроз передней брюшной стенки, нежизнеспособность тканей и др..
Ряд авторов сообщает о применении метода лапаростомии при перитоните после огнестрельных и сочетанных ранений брюшной полости.
Б.О. Мильков и соавт. допускают использование лапаростомии при лечении гнойного перитонита у лиц старческого возраста, Н.В. Баулина и соавт. – в септической гинекологии, Р.М. Мухаметзянов и соавт., О.А. Тараскин – в детской хирургии.
В.М. Тимербулатов и соавт. выполняют лапаростомию с плановыми санациями брюшной полости у больных в токсической и терминальной фазе распространенного перитонита.
Б.К. Шуркалин с соавт. показанием к лапаростомии считают послеоперационный перитонит со множественными абсцессами брюшной полости и флегмоной передней брюшной стенки, распространяющейся на все слои.
Н.Н. Каншин, Э.А. Береснева ограничивают показания к программируемым релапаротомиям и доказывают возможность их использования в послеоперационном периоде только при наличии клинико-лабораторных, ультразвуковых и рентгенологических симптомов перитонита.
Наиболее четкие показания к лапаростомии разработали В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко. Авторы применяют данный метод лечения при запоздалых релапаротомиях по поводу послеоперационного перитонита; эвентрации через гнойную рану при распространенном перитоните, а также при высоком риске эвентрации; распространенном перитоните в поздней стадии заболевания, сопровождающемся тяжелой эндогенной интоксикацией или полиорганной недостаточностью; распространенном или ограниченном перитоните, сопровождающемся некрозом органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки; анаэробном перитоните.
Варианты лапаростомий
Метод лапаростомии применяется в различных вариантах. Французские хирурги предложили два варианта метода: “открытая эвисцерация” и “закрытая эвисцерация”. При “открытой эвисцерации” кишечник не изолируется от внешней среды, и брюшная полость остается открытой. Учитывая то, что при данной методике возможно высыхание петель кишечника и реинфицирование раны, было предложено использовать “wound-protector” – полужесткое кольцо с пластиковым прозрачным конусом. Через верхушку конуса пропущен катетер для постоянного или фракционного промывания брюшной полости. Раствор оттекает через трубчатые или полосчатые дренажи, расположенные в различных точках брюшной полости и выведенные наружу. Сторонники “открытой эвисцерации” считают, что основным преимуществом является возможность в любое время видеть и оценивать динамику изменений в брюшной полости.
При “закрытой эвисцерации” предусматривается изоляция кишечника от внешней среды без ушивания лапаротомной раны. Для прикрытия кишечных петель используют салфетки, пропитанные вазелином, бетадином или ксилокаином. Ввиду того, что салфетки могут вызвать пролежни на стенке кишки с формированием кишечных свищей, были предложены: нейлоновые повязки, перфорированные пластины из мягкого пластика, перфорированная синтетическая пленка, проницаемая сетка “Марлекс”. Для защиты кишечных петель от внешней среды также были предложены хорошо проницаемые для экссудата пласты полиуретана, кровостан.
Следует отметить, что деление лапаростомии на “открытую эвисцерацию” и “закрытую эвисцерацию” носит весьма условный характер, так как редко кто из хирургов оставляет лапаротомную рану действительно открытой, т.е. даже без асептической повязки. Тем более сомнительно относить к методам “открытой эвисцерации” укрытие раны пластиковым конусом.
На сегодняшний день отсутствует единая точка зрения в терминологии как самого метода лапаростомии, так и методики его применения. Проблема большого количества терминов, обозначающих по сути один и тот же метод лечения, доставляет определенные неудобства в практической работе. Некоторые считают, что термин “лапаростомия” может быть использован только при открытом ведении брюшной полости, он неправомочен при вшивании “молнии – застежки”.
Б.К. Шуркалин и соавт. трактуют метод, предусматривающий необходимость систематической ревизии и санации до ликвидации перитонита, как “программированные ревизии и санации брюшной полости”.
М.И. Кузин выделяет лапаростомию (открытое лечение) без повторных ревизий и программированные этапные промывания брюшной полости.
По мнению В.И. Хрупкина, термин “программные санации брюшной полости” является наиболее удачным, так как в зависимости от выраженности воспалительного процесса вырабатывается программа повторных вмешательств, а их смысл все же сводится к санации брюшной полости.
Способы временного закрытия брюшной полости
С целью проведения программируемого лаважа брюшной полости для временного сближения краев раны предложено множество вариантов: ушивание лапаротомной раны через все слои, ушивание за апоневроз и кожу, только за кожу. Ряд авторов применяют приспособления собственной конструкции. Так, Е.И. Брехов и соавт., М.М. Шаферман, Н.И. Изимбергенов используют лапаростомический аппарат; А.Л. Щелоков, В.Г. Вальтер и соавт. используют спицы Киршнера.
Teichman et al., G.L. Wolsh et al., А.Л. Прусов и соавт., Гостищев В.К. и соавт. используют молнию-застежку. В фиксации молнии-застежки разработано несколько вариантов: между кожей и апоневрозом, к апоневрозу, только к коже. Для прочности фиксации молнии-застежки на коже используют пластинки из нержавеющей стали и резиновые трубки.
Для предупреждения эвентрации, в то же время, для неплотного сопоставления краев раны используют лавсановые лигатуры, завязанные на бантик.
Санация брюшной полости, сроки выполнения
Сроки выполнения плановых санаций брюшной полости, как и их количество, весьма вариабельны. Одни авторы предлагают выполнять этапные санации через каждые 24 часа, другие – через 24 – 48 часов. Многие хирурги только первую санацию выполняют через 24 часа после операции, а все остальные – не ранее, чем через 48 – 72 часа. L.P. Doutre, J. Perissat., J. Saric et al. производят первую санацию через 48 часов, а последующие – не чаще 2-х раз в неделю.
А.Л. Щелоков увеличивает сроки между санациями и допускает выполнение первой санации через 2,5 суток, в последующем интервал между санациями составляет 2,9 суток. Изменение этих временных интервалов, по мнению авторов, ухудшает результаты лечения.
Показания для проведения повторных ревизий и санаций брюшной полости должны определяться объективными критериями (информацией с предыдущей операции, бактериальной обсемененностью), а также клиническими и лабораторными признаками эндотоксикоза.
По данным В.М. Буянова и соавт., максимальный интервал между плановыми санациями брюшной полости не должен превышать 5 суток, так как ревизия, санация и разрушение плотных спаек позднее этого срока чреваты опасностью повреждения целостности органов брюшной полости. Авторы рекомендуют выполнять этапные санации брюшной полости с учетом выраженности воспалительного процесса и эндогенной интоксикации через 2 – 4 дня.
Следует подчеркнуть, что первая программная санация является ключевой, и от тщательности ее выполнения в большей степени зависит исход лечения. Количество плановых санаций брюшной полости определяется уровнем поражения желудочно-кишечного тракта и составляет в среднем 2 – 10.
Обязательным этапом оперативного вмешательства является санация брюшной полости. Если показанность такого рода санаций не вызывает существенных разногласий среди хирургов, то в выборе объёма и характера санирующего раствора имеются определённые разногласия. Одни хирурги считают достаточным использование 4 – 5 литров санирующих растворов для адекватного лаважа брюшной полости, другие – от 1 до 12 литров, третьи используют 18 – 20 литров раствора.
В последние годы получил распространение метод санационной послеоперационной лапароскопии. Лапароскопия как наиболее щадящий метод позволяет проводить раннюю диагностику осложнений после операций на органах брюшной полости, осуществлять динамическое наблюдение за течением воспалительного процесса и тем самым определять прогноз лечения пациентов.
Отмечено значительное снижение частоты гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран, образования кишечных свищей, бронхо-легочных осложнений после лапароскопических санаций по сравнению с традиционными методами лечения перитонита (санация и дренирование брюшной полости, перитонеальный лаваж, программированная релапаротомия).
Завершение этапных санаций брюшной полости
Основными показаниями к завершению санаций и ушиванию лапаростомы являются, по мнению Л.У. Назарова и соавт., отсутствие гнойного отделяемого, массивных наложений фибрина и некротических тканей, полная санация первичного источника перитонита, уменьшение отека стенки кишки и брюшины, появление перистальтики кишечника, уменьшение микробиоза брюшной полости ниже 10 микробных тел в 1 мл экссудата, нормализация показателей клинико-биохимических анализов, отсутствие ограниченных межпетлевых гнойников и сращений.
B.Т. Егиазарян и соавт. завершают санации брюшной полости при отсутствии гнойного отделяемого из раны, восстановлении перистальтики кишечника, нормализации температуры тела, нормализации лейкоцитарной формулы крови, появлении свежих грануляций в ране.
Н.П. Макарова и соавт. критериями для закрытия лапаростомы считают прекращение накопления мутного экссудата, восстановление перистальтики кишечника, регрессию признаков эндотоксикоза. Критерием эффективности дезинтоксикационных мероприятий, по мнению авторов, является определение среднемолекулярных пептидов, связывающей способности альбумина, показателя преломления плазмы, кристаллоскопии плазмы, интегрального индекса интоксикации.
Основанием для закрытия лапаростомы, согласно данным Ю.В. Стручкова и соавт., являются устойчивая тенденция к разрешению перитонита (прекращение экссудации, регресс воспалительной реакции брюшины, восстановление перистальтики кишечника), а также снижение уровня эндотоксикоза (лейкоцитарный индекс интоксикации < 3, концентрация среднемолекулярных пептидов < 0,250 усл. Ед., концентрация мочевины сыворотки < 7 ммоль / л).
C.А. Новодворский показанием к закрытию лапаростомы считает стихание воспалительных явлений в брюшной полости, снижение числа микробов в экссудате брюшной полости до 100000 микробных тел / мл и ниже, восстановление кишечной перистальтики, уменьшение и исчезновение клинических признаков эндогенной интоксикации, стабилизацию гомеостаза и улучшение состояния больного.
А.К. Ерамишанцев и соавт. завершают санации брюшной полости при купировании полиорганной недостаточности, коррекции кислотно-основного состояния, восстановлении моторики кишечника, нормализации внешнего вида париетальной и висцеральной брюшины, изменении характера экссудата от мутного с запахом к прозрачному без запаха, снижении уровня интоксикации по клиническим и лабораторным данным, а также когда число микробных тел в экссудате перед санацией < 1000 / мл.
Б.Д. Бабаджанов и соавт. к показаниям для окончательного ушивания лапаротомной раны относят регресс перитонита и восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта по данным последней ревизии брюшной полости. Интраоперационными критериями регрессирующего перитонита авторы считали уменьшение отека брюшины и стенок тонкой кишки, восстановление моторной функции кишечника, отсутствие гнойного характера перитонеального экссудата.
М.М. Шаферман предлагает закрывать лапаростому при регрессе воспаления, отсутствии или незначительном количестве экссудата (< 200 мл) и абсцессов, снижении бактериальной обсемененности брюшины до 10 микробных тел на 1 г брюшины, восстановлении перистальтики кишечника, улучшении внешнего вида кишечных петель, нормализации температуры тела, стабилизации гемодинамики, снижении лабораторных тестов интоксикации организма.
В клинике факультетской хирургии В.Н. Шиленок и соавт. наряду с приведенными выше критериями, дополнительными для завершения этапных санаций брюшной полости, используют показатели в мазках-отпечатках париетальной и висцеральной брюшины: нейтрофильные лейкоциты менее 73%, лимфоциты более 16%, моноциты более 8%, а также высокая пролиферативная активность мезотелия.
Особенный интерес представляет реакция брюшины на санации брюшной полости. После хирургической санации брюшной полости происходит интенсивное выселение макрофагов на поверхность брюшины. Они фагоцитируют погибшие полиморфноядерные лейкоциты, детрит, отмечаются явления фиброплазии. В инфильтрате встречаются полиморфноядерные лейкоциты, лаброциты, лимфоциты. Снижение количества или отсутствие макрофагов в инфильтрате является неблагоприятным прогностическим признаком и наблюдается при нарастании интоксикации и прогрессировании заболевания.
Плановые санации брюшной полости обусловливают ускоренную смену клеточных реакций в брюшине и способствуют развитию грануляционной ткани. Для окончательного закрытия лапаротомной раны не следует ожидать полного морфологического восстановления брюшины, а достаточно установить, что воспалительный процесс не прогрессирует, появились признаки восстановления в виде зон грануляционной ткани. Окончательное же восстановление брюшины может происходить после ушивания брюшной полости наглухо.
Иногда полиорганная недостаточность принимает такой характер течения, когда возникает высокий риск смерти больного от сердечной или дыхательной недостаточности при практически устраненном перитоните во время завершающей операции. В таких случаях приходится временно отказаться от завершающей релапаротомии и послойного ушивания операционной раны, ушитой остается только кожа. В отдаленном послеоперационном периоде после стабилизации жизненно важных функций организма проводится устранение дефектов передней брюшной стенки, т.е. завершающую релапаротомию можно отложить на более поздние сроки, когда эта операция может быть выполнена с наименьшим риском для больного.
Заключение
Таким образом, программированные релапаротомии независимо от того, как их называют разные авторы, являются достаточно эффективным и надежным методом лечения распространенных перитонитов в стадии полиорганной недостаточности.
Вместе с тем, требуется изучение и разработка, наряду с известными субъективными критериями, как начала, так и завершения программированных релапаротомий, более объективных тестов, поддающихся математической обработке. Наши исследования показали, что цитологический контроль воспалительного процесса в брюшной полости можно считать одним из достоверных показателей динамики перитонита.
Штурич И.П.
2005 г.