Обеспечение проходимости дыхательных путей и профилактика аспирационных осложнений являются одними из первоочередных задач, стоящих перед бригадами скорой медицинской помощи (СМП) у больных и пострадавших в критических состояниях.
Игнорирование полноценного выполнения этих задач на догоспитальном этапе (ДГЭ) способствует прогрессированию гипоксии, неминуемо приводит к ухудшению (иногда необратимому) состояния пациентов во время транспортировки, а также неотвратимо ухудшает эффект последующего стационарного лечения.
«Золотым стандартом» обеспечения защиты дыхательных путей остается интубация трахеи, показаниями к которой на ДГЭ являются выраженные нарушения дыхания, а также коматозные состояния.
Однако данная методика, связанная с прямой ларингоскопией, в условиях ДГЭ нередко травматична и технически сложна, в том числе из-за недостаточных практических навыков персонала.
В качестве альтернативы традиционной интубации трахеи на ДГЭ применяются различные типы пищеводных обтураторов, наибольшую известность среди которых получила пищеводно- трахеальная комбинированная трубка (Combitube®, производство Kendall-Sheridan Согр.).
Современной модификацией пищеводных обтураторов является ларингеальная трубка (производство VBM Medizintechnik GmbH, Германия). Первое сообщение о ее клиническом применении появилось в 1999 г., и в настоящее время список литературы по данной проблеме состоит более чем из 120 источников (по данным Medline).
Опыт практического использования ларингеальной трубки на ДГЭ и в условиях операционной измеряется несколькими тысячами наблюдений. Данная методика стала рутинной в работе парамедицинских бригад Германии, а также включена в рекомендации Европейского совета по реанимации 2005 г.
Ларингеальная трубка (ЛТ) представляет собой термопластичную S-образную трубку, форма которой способствует свободному попаданию в пищевод при «слепом» (без помощи ларингоскопа) введении ее через рот.
ЛТ снабжена двумя обтурирующими манжетами, позволяющими эффективно герметизировать дыхательные пути, а также разграничить их с пищеварительным трактом. Обе манжеты раздуваются одновременно через единую магистраль, имеющую контрольный баллон и ниппельный клапан.
ЛТ производится в двух основных модификациях: однопросветная и двухпросветная.
Ларингеальная трубка LT-D (одноразовая, однопросветная):
- 1 – дыхательный канал со стандартным коннектором для подсоединения дыхательного мешка или другого аппарата ИВЛ;
- 2 – широкие дистальные отверстия дыхательного канала;
- 3 – зубные метки;
- 4 – единая магистраль с ниппельным клапаном и контрольным баллоном для раздувания манжет;
- 5 – проксимальная (фарингеальная) манжета:
- 6 – дистальная (эзофагальная) манжета
Ларингеальнаятрубка LTS-D (одноразовая, двухпросветная):
- 1 – дыхательный канал со стандартным коннектором для подсоединения дыхательного мешка или другого аппарата ИВЛ;
- 2 – широкие дистальные отверстия дыхательного канала;
- 3 – зубные метки;
- 4 – единая, магистраль с ниппельным клапаном и контрольным баллоном для раздувания манжет;
- 5 – проксимальная. (фарингеальная) манжета;
- 6 – дистальная (эзофагальная.) манжета;
- 7 – проксимальный конец сквозного канала для декомпрессии желудка;
- 8 – дистальный конец сквозного канала для декомпрессии желудка
Дыхательный канал в обеих модификациях имеет проксимально расположенный стандартный коннектор для подсоединения дыхательного мешка или другого аппарата ИВЛ. Дистально на передней поверхности трубки между манжетами дыхательный канал заканчивается двумя достаточно большими отверстиями, не создающими чрезмерного сопротивления при спонтанном дыхании или ИВЛ, а также не препятствующими проведению санации трахеобронхиального дерева.
Дополнительный сквозной канал в двухпросветной модификации служит для дренирования желудка путем проведения тонкого желудочного зонда диаметром до СН 16, что немаловажно в условиях ДГЭ, когда у больных потенциально «полный желудок».
Выпускаются 4 детских и 3 взрослых размера многоразовых одно- и двухпросветных ЛТ (соответственно модификации LT и LTS II), 2 детских и 3 взрослых размера одноразовой однопросветной ЛТ (модификация LT-D), а также 3 взрослых размера одноразовой двухпросветной ЛТ (модификация LTS-D). Для удобства эксплуатации коннекторы трубок имеют соответствующую размеру цветовую маркировку.
Методика применения ларингеальной трубки
Положение головы больного не влияет на выполнение манипуляции. Трубка, подобранная по росту или массе тела пациента, вводится в рот и продвигается вперед вслепую до тех пор, пока черная широкая метка не окажется на уровне передних зубов.
Благодаря специально рассчитанной форме ЛТ дистальный конец ее располагается в пищеводе. Обе манжеты раздуваются одновременно через единую магистраль при помощи придаваемого универсального маркированного шприца, подходящего для всех размеров.
Вводимый объем воздуха зависит от размера ЛТ. Цветовая маркировка на шприце, определяющая объем раздувания манжет, соответствует цветовой маркировке коннектора ЛТ. Проксимальная манжета раздувается в области глотки и препятствует западению корня языка и утечке дыхательного объема через рот и нос в процессе вентиляции.
Дистальная манжета раздувается в пищеводе, препятствуя как попаданию воздуха в желудок при вентиляции, так и регургитации желудочного содержимого. Дыхательная смесь при искусственном или спонтанном дыхании проводится в легкие через расположенные между манжетами отверстия при условии свободных голосовых связок.
Таким образом, эффективная проходимость дыхательных путей, вентиляция легких и профилактика аспирационных осложнений обеспечиваются без введения дыхательной трубки в просвет трахеи, что подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями в условиях операционной и на ДГЭ.
При использовании ЛТ отмечается поддержание адекватных показателей газов крови. При этом создаваемое за счет ИВЛ избыточное давление в дыхательных путях до 30 см вод. ст. не приводило к утечкам воздуха в желудок, и также не было случаев аспирации желудочного содержимого.
По данным литературы, успешная вентиляция легких при использовании ЛТ в 80-97% случаев достигалась с первой попытки. Можно предположить, что неэффективная вентиляция являлась следствием применения ЛТ несоответствующих размеров.
В частности, использование ЛТ слишком большого размера за счет глубокого проведения в пищевод может приводить к обтурации дыхательных отверстий. Другое несоблюдение технологии – применение трубки слишком маленького размера – создает угрозу развития аспирационных осложнений, особенно при ИВЛ, когда частично вентилируется и желудок.
Размер ларингеальной трубки обязательно должен соответствовать антропометрическим параметрам пациента!
Преимуществом применения ЛТ по сравнению с традиционной интубацией трахеи на ДГЭ является, в первую очередь, техническая простота, позволяющая рекомендовать методику врачам линейных бригад СМП, не имеющим опыта интубации трахеи, фельдшерам и даже спасателям.
Отсутствие необходимости в визуализации голосовой щели облегчает обеспечение полноценной защиты дыхательных путей у пациента, находящегося в «неудобном положении», в частности, лежащего на земле, находящегося в завале, в салоне заблокированного автомобиля и т. п. Этим же обусловлен выбор ЛТ в качестве резервного метода при «трудной» интубации трахеи.
К преимуществам ЛТ также относятся скорость выполнения манипуляции (до 20 с) и ее меньшая травматичность, так как не используется прямая ларингоскопия и методика подходит для пострадавших с переломом челюстей и травмами шейного отдела позвоночника.
По сравнению с пищеводно-трахеальной комбинированной трубкой (Combitube®) у ЛТ также необходимо отметить ряд существенных преимуществ. Это, что очень важно, возможность санации трахеобронхиального дерева, улучшение условий вентиляции легких за счет укорочения трубки и более широкого просвета дыхательного канала, сокращение времени на выполнение более простой методики в связи с гарантированным попаданием в пищевод и одномоментным раздуванием манжет.
Наличие широкого выбора размеров ЛТ (в первую очередь, педиатрических) позволяет даже неспециализированным бригадам СМИ полноценно осуществлять защиту дыхательных путей у пациентов всех возрастов.
Показания к применению ларингеальной трубки на ДГЭ
- Состояние клинической смерти. Применение данной методики позволяет максимально быстро начинать эффективную и безопасную вентиляцию легких в комплексе реанимационных мероприятий.
- Коматозные состояния (для профилактики аспирационного синдрома и удобства проведения ИВЛ).
- Неудавшиеся попытки традиционной интубации трахеи. В данном случае ЛТ выступает резервным методом в алгоритме действий при «трудной интубации».
Более того, по существующим положениям в нашей стране интубация трахеи пока не входит в компетенцию среднего медицинского персонала, и для фельдшерских бригад СМП использование ЛТ в настоящее время можно считать практически безальтернативным методом полноценной защиты дыхательных путей.
Ограничения применения ларингеальной трубки на догоспитальном этапе: обструкция верхних дыхательных путей, связанная с инородным телом, отеком слизистой оболочки или ларингоспазмом, а также прием внутрь едких или прижигающих веществ (или данные об их приеме в анамнезе).
Суммируя данные литературы и анализ практического использования ЛТ выездными бригадами Станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы, можно отметить, что данная методика позволяет быстро и технически просто обеспечить проходимость дыхательных путей, адекватную вентиляцию легких и профилактику аспирационного синдрома.
ЛТ адаптирована к условиям ДГЭ и в большинстве случаев является современной альтернативой традиционной интубации трахеи для обеспечения полноценной защиты дыхательных путей у больных и пострадавших, находящихся в критических состояниях.
Таким образом, ларингеальная трубка может быть рекомендована для широкого использования выездными бригадами СМП.
В.Ю. Пиковский, В. И. Барклая, В. Л. Бараташвили, А. А. Андреев
2008 г.