«Минилабиринт»
Для упрощения операции «лабиринт» J.L. Cox предложил модифицировать вмешательство, оставив три самые необходимые линии разрезов. К ним относятся: разрез вокруг легочных вен (ЛВ), разрезы перешейка левого предсердия (ЛП) и коронарного синуса, разрез перешейка правого предсердия (ПП).
Результаты разработанной модифицикации были сопоставимы с результатами классической операции «лабиринт III». Согласно J.L. Cox, разрез перешейка ЛП является определяющим для успешной операции. Этот разрез вместе с линией у коронарного синуса были названы «ахиллесовой пятой операции», так как каждый срыв ритма в наблюдениях J.L. Cox был связан с наличием проведения через перешеек или коронарный синус.
Миниинвазивная операция «лабиринт»
Впервые данная операция была выполнена J.L. Cox 1 марта 1996 г. Операция позволяет значительно снизить время пребывания пациента в реанимации и в стационаре, а также выполнить сочетанные вмешательства на митральном или трикуспидальном клапанах.
Канюляция в данном случае осуществляется через бедренные сосуды. Торакотомию производят в четвертом межреберье слева. Накладывют кисетный шов на заднюю стенку ПП приблизительно посередине между верхней полой веной (ВПВ) и нижней полой веной (НПВ). Внутри ПП делают надрез. Трехмиллиметровый криоаблатор проводят через него в ПП и располагают верхушкой по направлению к НПВ. Стенка ПП слегка натягивается над кончиком аблатора, и проводится линия аблации при —60 °C в течение 2 мин. Далее через этот же доступ выполняют вторую криоаблацию в нижнелатеральной части ПП.
Второй кисетный шов накладывают на свободную стенку ПП недалеко от атриовентрикулярной борозды. Данная линия криоаблации продолжается по направлению к первой. Через этот же доступ производят продление описываемого Т-образного разреза вниз к заднелатеральной части трикуспидального клапана.
Поскольку дистальную часть данного криоразреза выполняют вслепую, необходимо правильно располагать кончик катетера над фиброзным кольцом трикуспидального клапана. Этого можно добиться двумя путями. Во-первых, с помощью эхокардиографии контролировать позицию аблатора. Во-вторых, аблатор может быть расположен достаточно далеко над клапаном, чтобы контактировать с тонкой частью правого желудочка, как раз под атриовентрикулярной (АВ) бороздой. При выполнении криоаблации хирург может увидеть участок замерзания, свидетельствующий о правильной позиции.
Третий кисетный шов накладывают на верхушку ушка ПП. Линейные разрезы наносят как латерально, так и медиально, чтобы завершить правосторонние разрезы операции «лабиринт III». Важно провести медиальный криоразрез через фиброзное кольцо трикуспидального клапана кпереди от места расположения пучка Гиса для предотвращения создания ятрогенного атриовентрикулярного блока. Для наилучшего результата необходимо поместить указательный палец в борозду между аортой и медиальной стенкой ПП. Криоаблатор затем располагают спереди пальца, и таким способом устраняется опасность повреждения расположенной позади проводящей системы.
После завершения разрезов на ПП начинают искусственное кровообращение, пережимают аорту, производят кардиоплегию. После этого осуществляют атриотомию слева. Один линейный аблатор подводят к межпредсердной перегородке слева. Другой проводят через ранее выполненный кисетный шов справа. Оба аблатора «нажимают» друг на друга концами с разных сторон в центральной или нижней части овальной ямки. Этот процесс осуществляется вслепую, и единственной опасностью является расположение аблаторов слишком далеко от перегородки и создание блока. Обоими аблаторами осуществляется аблация при —60 °C в течение 3 мин.
Далее предсердная атриотомия незначительно расширяется вверх и вниз так, чтобы была видна внутренняя часть ЛП. В данном случае правосторонняя торакотомия значительно улучшает обзор по сравнению со срединной.
Производят аблацию устьев легочных вен (ЛВ), а в завершение — круговую аблацию основания ушка ПП. Последнее осуществляют круглым аблатором, который помещают непосредственно в основание ушка ПП. Далее ушко зашивают непрерывным 40 швом моно филаментной нитью для предотвращения эмболии.
Затем эндокардиально производят линейный криоразрез от криоразреза устьев ЛВ по направлению к задней части фиброзного кольца митрального клапана (МК).
Финальный эпикардиальный криоразрез наносят на уровне МК, удостоверившись в том, что он пройдет водной и той же проекции сана логичным эндокардиальным. При нанесении данного криоразреза важно увидеть замерзание миокарда, что будет свидетельствовать о проникновении разреза в эндокард. Это гарантирует, что аблация коронарного синуса была произведена по окружности.
Операция «лабиринт IV»
Данная модификация была создана для упрощения техники операции «лабиринт III» и замещения хирургических разрезов линиями, выполненными c помощью альтернативных источников энергии.
Биполярная радиочастотная аблация (РЧА) была выбрана для выполнения операции «лабиринт IV» по ряду причин. Во-первых, этот вид аблации оказывает надежное трансмуральное воздействие; во-вторых, время РЧА короче и составляет 5—15 с; в-третьих, узкие разрезы (шириной 2—3 мм).
Операция осуществляется при подключении аппарата искусственного кровообращения. Если у пациента перед началом операции наблюдается ФП, внутривенно болюсно вводят амиодарон. Изолированно производят аблацию правых и левых ЛВ.
На ушке ПП выполняют небольшую (1 см) атриотомию. Устройство для биполярной РЧА проводят через сделанный разрез для аблации свободной стенки ПП. Отступают 2 см от места аблации и производят вертикальную атриотомию от пограничного гребня до АВ-борозды, приблизительно около острого края правого желудочка. После АВ-борозды от клетчатки, заполняющей ее, биполярный РЧ-аблатор помещают к фиброзному кольцу трикуспидального клапана и медленно продвигают вдоль ткани клапана в направлении приблизительно на «10 часов».
Обычно необходимо криовоздействие для завершения данной аблации. Такое же воздействие осуществляется позади фиброзного кольца трикуспидального клапана в позиции «на 2 часа». Для завершения правосторонних разрезов РЧ-аблатор помещают уверхней полой вены, затем поворачивают на 180° и смещают вниз по направлению к нижней полой вене.
Левосторонний разрез выполняют путем стандартной левой атриотомии на остановленном сердце. Его продолжают ниже вокруг правой нижней ЛВ и вверх к крыше ЛП, соединяя крайние точки линии аблации правых ЛВ. Их аблацию выполняют с помощью биполярного РЧ-аблатора. Если размер ЛП более 5 см, то производят еще один разрез от верхней части левой атриотомии через крышу ЛП к левой верхней ЛВ.
Далее осуществляют аблацию фиброзного кольца МК, обычно с помощью биполярной РЧА. Процедура начинается в нижней части разреза ЛП через заднюю стенку, АВ-борозду и коронарный синус. Аблацию проводят в пространстве между огибающей и правой коронарной артерией во избежание их повреждения. Если у пациента левый тип кровоснабжения, этот разрез выполняют хирургически. Затем следует криоаблация фиброзного кольца МК при —60 °C в течение 2—3 мин. Удаляют ушко ЛП, и завершающую аблацию выполняют через основание удаленного ушка клевой верхней ЛВ. Ушивают ушко ЛП, снимают зажим с аорты, право-предсердный разрез ушивают во время согревания пациента.
По последним данным, операция «лабиринт IV» осуществляется и через минидоступ, что позволяет сократить ее время и уменьшить число главных осложнений на 50%.
Полностью торакоскопическая аблация фибрилляции предсердий
Торакоскопические доступы могут быть как билатеральными, так и лево или правосторонними.
Группа ученых под руководством J.R. Edgerton разработала новый миниинвазивный эпикардиальный подход, названный «the Dallas lesion set», включающий разрезы вЛП, электрофизиологически эквивалентные разрезам ЛП операции «лабиринт III». Данный подход совмещает все соединяющие разрезы на крыше ЛП.
Работая позади ВПВ и через поперечный синус, можно расположить поперечный разрез на крыше ЛП, между правой и левой верхними ЛВ. Линия к фиброзному кольцу МК также может быть проведена по крыше ЛП через поперечный синус. Левый фиброзный треугольник соединяет фиброзное кольцо МК с аортой у ее корня, так как он граничит с аортальным клапаном в точке, расположенной между левой коронарной и некоронарной створками. Поэтому можно начать данный разрез от левого фиброзного треугольника у передней части фиброзного кольца МК и далее провести через переднюю часть крыши предсердия к поперечной линии между правой и левой верхними ЛВ.
Таким образом, повторяются все лево-предсердные разрезы классической операции «лабиринт III». Еще один короткий линейный разрез от левой верхней ЛВ к левому фиброзныму треугольнику формирует треугольник на крыше ЛП. Образуется блок проведения по всем разрезам.
По наблюдениям, проводившимся спустя 6 мес, синусовый ритм был у 79,3% пациентов. По данным 2-летних результатов, синусовый ритм был достигнут у 80,6% пациентов. Однако мнения ученых по поводу эффективности данного метода в лечении длительно текущей ФП расходятся.
В 2006 г. B. Akpinar и соавт. сообщили о выполнении эндоскопической сочетанной операции: комиссуротомии и пластике МК с помощью роботизированной системы «Да Винчи» в сочетании с монополярной РЧА по поводу ФП. Были описаны два пациента, у обоих наблюдался синусовый ритм непосредственно после операции и через 3 мес после нее. Осложнений, связанных с самой операцией, не отмечено.
Гибридный подход
Гибридный подход подразумевает сочетание миниинвазивного эпикардиального и чрескожного эндокардиального вмешательств. Он создан для того, чтобы избежать отрицательных моментов данных техник и сочетать их преимущества.
Концепция гибридного подхода впервые была опубликована H.K. Park и его коллегами. С помощью данного метода хирург может изолировать заднюю стенку ЛП, произвести аблацию ганглионарных сплетений и связки Маршалла и начать линию к митральному перешейку торакоскопически. Эндокардиальный этап позволяет создать линии воздействий в участках, которые не могут быть достигнуты эпикардиально, таких как каватрикуспидальный перешеек и перешеек ЛП.
По данным S. Gelsomino и соавт., успех данной операции достигал 93% при пароксизмальной ФП и 90% — при персистирующей.
Теоретически потенциальными преимуществами гибридного метода являются:
- Возможность подтвердить блок проведения после воздействий.
- Возможность воздействовать на известные участки, которые могут привести к послеоперационным аритмиям и неудачам в отдаленном периоде.
- Минимализация хирургической травмы.
- Низкий риск тампонады.
- Снижение риска тромбоэмболии изза коагуляции, так как в данном случае требуется меньшее количество эндокардиальных воздействий.
- Ввиду особенностей расположения устройства для аблации на крыше ЛП практически невозможно создать стеноз ЛВ.
- Минимальный риск повреждения пищевода и диафрагмальных нервов.
Потенциальными недостатками являются:
- Длительное время операции относительно времени проведения отдельных хирургических техник.
- Введение гепарина после септальной пункции может вызвать кровотечение.
Однако следует отметить, что превосходство данного метода над другими еще не доказано крупными сравнительными исследованиями.
Характеристика идеальной операции при фибрилляции предсердий
Отличительные черты идеальной операции:
- Операция должна быть осуществлена эпи кардиально из соображений большей безопасности и во избежание рассечения стенки сердца.
- Энергетический ресурс, используемый для аблации, должен проникать через жировую клетчатку так же, как и через миокард.
- Операция должна давать возможность устранять пароксизмальную и персистирующую форму ФП и трепетания предсердий.
- Операция должна проходить без искусственного кровообращения.
- Процедура должна быть эндоскопической или миниинвазивной и длиться не более 60мин.
- При отсутствии осложнений пациент должен покинуть клинику на следующий день после операции.
Результаты операций
Операция «лабиринт III» имеет превосходные отдаленные результаты: около 90% пациентов имеют синусовый ритм в послеоперационном периоде.
Исследование, проведенное в Вашингтонском университете для оценки отдаленных результатов, показало, что из 198 пациентов через 5,4 года синусовый ритм был у 97%. Что касается результатов «лабиринта IV», выполненного в том же университете, то у 91% пациентов ФП была устранена. В многоцентровых исследованиях речь идет о 96%. Время пережатия аорты при операции «лабиринт IV» составляло 54±27 мин, а при «лабиринте III» — 93±34 мин. Наблюдения других центров представляют схожие результаты.
Операция «лабиринт III» также показала свою эффективность с точки зрения снижения тромбоэмболических осложнений. В наблюдениях J.L. Cox за группой из 3000 пациентов было отмечено 2 (0,7%) послеоперационных инсульта и 1 малый инсульт при оценке отдаленных результатов. После операции «лабиринт III» риск инсульта составлял 0,1% в отдаленном периоде, учитывая тот факт, что большинство пациентов не получали антикоагулянтную терапию.
По данным Т. Sueda и соавт., эффективность криомодификации операции «лабиринт» составляет 78%.
По данным А.М. Gillinov и соавт., после РЧА у пациентов с сочетанной патологией сердца синусовый ритм наблюдался в 70—80% случаев. Н.Т. Sie исоавт. наблюдали за пациентами, которым проводилась операция на МК в сочетании с РЧА, в отдаленном периоде длительностью 40 мес. Авторы отмечали уровень возврата к синусовому ритму в 72—87% случаев.
В метаанализе, представленном K. Khargi и соавт., сравниваются результаты модификации операции «лабиринт III» при использовании различных альтернативных источников энергии с традиционной техникой этой операции. В первом случае послеоперационный успех составлял 78,3%, во втором — 84,9%. С другой стороны, в том же исследовании не выявлено существенных различий в отдаленных результатах данных операций.
Однако надо отметить, что были описаны отдаленные результаты только через 6 мес после операции и нет наблюдений, касающихся последующего периода. Еще одним недостатком исследования являются недостаточно равнозначные группы с точки зрения возраста пациентов, сопутствующей сердечной патологии, длительности течения и формы ФП.
По некоторым данным, более эффективным является применение сочетания эндо и эпикардиальной РЧА в сравнении с эндокардиальной.
Использование микроволн восстанавливает синусовый ритм в среднем в 80% случаев. J.G. Maessen и соавт. выполнили эпикардиальную микроволновую аблацию устьев ЛВ с удалением ушка ЛП 24 пациентам с сочетанными операциями на сердце. Через 9 мес у 86,9% пациентов наблюдался синусовый ритм.
При сравнении модификаций с использованием РЧА и микроволновой аблации в рамках сочетанной хирургии на клапанах были получены сходные результаты в достижении синусового ритма (80 и81%). Однако, согласно рекомендациям по хирургическому лечению ФП, микроволновая аблация при сочетанных операциях на сердце недостаточно эффективна.
A.V. Brick с коллегами выполнили ультразвуковую аблацию 27 пациентам, подвергшимся другим операциям на сердце. Линии аблации соответствовали линиям операции «лабиринт III». На момент выписки синусовый ритм наблюдался у 81,4% пациентов. Исследования, направленные на применение ультразвука эпи кардиально (изоляция устьев ЛВ, дополненная линией к митральному перешейку), показали 86,2% сохранения синусового ритма через 18 мес.
Однако данные по поводу ультразвуковой аблации весьма противоречивы. Поскольку, с другой стороны, по причине отсутствия трансмурального эффекта Управление по контролю за продовольствием и лекарственными средствами (США) отменило свое одобрение на использование ультразвука для хирургической аблации. Согласно рекомендациям по хирургическому лечению ФП, применение высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука не рекомендовано при сочетанных операциях на сердце по причине низкого процента достижения синусового ритма по сравнению с другими методами, а также большого риска осложнений.
J.M. Stulak и его коллеги провели еще одно исследование, сравнивающее биполярную РЧА с традиционной операцией «лабиринт III». Они проанализировали 56 пациентов, которым была выполнена операция «лабиринт III» на основе классической схемы разрезов, но с использованием биполярной РЧА для создания линий разрезов. Как и в случае классической операции «лабиринт III», была осуществлена криоаблация колец митрального и трикуспидального клапанов.
Такие характеристики групп, как пол, возраст, класс сердечной недостаточности, тип ФП, сопутствующая операция на МК, артериальная гипертензия, размеры ЛП, длительность ФП были приблизительно одинаковыми. Единственным отличием был способ создания предсердных разрезов. Эту группу пациентов сравнивали с группой из 335 пациентов, которым была выполнена классическая операция «лабиринт III». Синусовый ритм был достигнут у 64% пациентов в группе с РЧА и у 88% в группе с классической операцией. В группе с РЧА в 4,5 раза была больше вероятность наличия ФП при выписке, а также в5 раз чаще была выполнена имплантация электрокардиостимулятора (25% против 5%).
Причиной 12 имплантаций из 14 в группе с РЧА была слабость синусного узла. И хотя в группе с РЧА число сочетанных операций на аортальном и трикуспидальном клапанах больше, авторы не считают это достоверными предикторами имплантации ЭКС. Возможно, это связано с наличием в группе с РЧА более выраженной сопутствующей патологии (с чем и соотносилось большее количество сочетанных вмешательств), а значит и с большей предрасположенностью к синдрому слабости синусного узла. Через 6 мес в группах с РЧА и классическим «лабиринтом III» синусовый ритм наблюдался в 83 и 94% случаев соответственно, но через 15 мес данные изменились: 50 и 91%. Авторы задаются вопросом о степени трансмуральности воздействий РЧА и об ее объективной оценке.
Исследование под руководством J.R. Doty также свидетельствует о гораздо большей эффективности классической операции «лабиринт III» в сравнении с РЧА.
Исследование, посвященное изучению эффективности изоляции ЛВ, показало, что только изоляция ЛВ, без нанесения других разрезов, является недостаточной. Данный вывод становится понятным также благодаря характеру электрофизиологических особенностей патогенеза ФП.
По данным А.М. Lee и соавт., через 6 мес после операции «минилабиринт» синусовый ритм наблюдался у 94% пациентов, а через год — у 81%. Нужно отметить, что в исследование входили пациенты с различными формами ФП. В исследовании J.R. Edgerton и его коллег через 6 мес синусовый ритм наблюдался у 86,7% пациентов с пароксизмальной формой ФП, у 56,3% пациентов — с персистирующей и у 50% пациентов с длительно текущей, персистирующей.
В работе А.Ш. Ревишвили и соавт. описана методика эпикардиальной биполярной РЧА на работающем сердце в условиях нормотермического ИК. Производили аблацию левосторонних ганглионарных сплетений. Затем выполняли биполярную РЧА правых и левых ЛВ, дополненную двумя соединяющими линиями между нижними и верхними ЛВ, благодаря чему образовывалось «box lesion». Далее от линии, соединяющей верхние ЛВ, проводили две линии аблации: к основанию перевязанного ушка ЛП и к аорте (к проекции правого фиброзного треугольника).
В случае восстановления синусового ритма после аблации ЛВ и линейных аблаций ЛП проводили многократные попытки индукции ФП путем сверхчастой стимуляции ЛП и ПП. В случае сохранения ФП приступали к РЧА ПП. Через разрез переднебоковой стенки ПП выполняли две аблационные линии: по передней стенке ПП к фиброзному кольцу трикуспидального клапана и по задней стенке ПП к нижнему правому перешейку. Ушко отсекали и ушивали. Общая эффективность операции составила 96,9%. Данная методика известна как операция «лабиринт V».
В монографии «Cardiac Surgery in the Adult» (2008 г.) авторы убедительно рекомендуют сочетанное выполнение операции «лабиринт» всем пациентам с ФП, подвергающимся другим операциям на сердце.
Подобные результаты, свидетельствующие об эффективности использования криоаблации, представило исследование PRAGUE12, показавшее эффективность криоаблации при выполнении сочетанных операций при длительно текущей персистирующей ФП.
Исследование, сравнивавшее эффективность операции «лабиринт IV» в случае изолированной формы ФП и при сочетании с операцией на МК, показало сходные результаты. Синусовый ритм при сочетанной операции был достигнут в 93% случаев через 3 мес и в 82% случаев через 24 мес на фоне изолированной формы ФП. В 89 и 90% случаев соответственно — при сочетанной на МК операции.
Показания к хирургическому лечению фибрилляции предсердий
Показания к хирургическому лечению ФП остаются спорными ввиду широкого спектра видов лечения ФП. В единственном известном рандомизированном исследовании — FAST (Atrial Fibrillation Catheter Ablation Versus Surgical Ablation Treatment), сравнивавшем хирургическое лечение с катетерной аблацией, результаты хирургического лечения в достижении синусового ритма были лучше в наблюдениях через 1 год. Однако число осложнений при открытом вмешательстве также было более высоким.
На основании экспертных согласительных документов Heart Rhythm Society / European Heart Rhythm Association / European Cardiac Arrhythmia Society хирургическое лечение изолированной формы ФП предполагается у пациентов:
- самостоятельно выбравших хирургический метод лечения;
- после одной или более неудачных попыток катетерной аблации;
- не являющихся кандидатами на катетерную аблацию.
Хирургическое лечение предпочтительно в следующих случаях:
- если имеются противопоказания к варфарину или если целесообразно осуществить удаление ушка ЛП для уменьшения тромбоэмболических осложнений;
- при наличии тромба в ЛП, что является противопоказанием для катетерной аблации;
- при увеличенном ЛП (более 6 см).
Удаление или закрытие ушка левого предсердия
Как уже было отмечено, более 90% тромбов у пациентов с ФП появляются в ушке ЛП. Поэтому, несомненно, важным является его удаление. В настоящее время существуют также альтернативные методы механического закрытия ушка ЛП, в том числе с использованием чрескожных вмешательств.
Исследование, посвященное изучению клипирования ушка ЛП, показало его эффективность в 72% случаев. В остальных 28% случаев наблюдалось наличие остаточного основания ушка ЛП длиной более 1 см, что предполагало дальнейшие неудачи в лечении. Совершенно ясно, что неполноценное закрытие ушка ЛП более опасно, чем его не закрытие.
Несмотря на несовершенство техники закрытия и неоднозначные результаты, в руководстве по лечению пациентов с клапанной патологией, изданном АСС/АНА, рекомендуется удаление ушка ЛП у пациентов, подвергающихся операции на МК, а также у пациентов, подвергающихся операциям на сердце с последующим риском развития ФП. Однако целесообразность данных действий вызывает сомнение у J.L. Cox, так как, согласно его мнению, послеоперационная ФП развивается только у трети пациентов и невозможно ее идентифицировать до операции.
Тем не менее закрытие ушка ЛП является более эффективным средством в профилактике тромбозов по сравнению с назначением антикоагулянтов, поэтому новые способы его механического закрытия могут быть использованы у пациентов, которые не могут принимать антикоагулянты.
С другой стороны, пациенты, получающие антикоагулянтную терапию, имеют высокий риск геморрагических осложнений, поскольку только половина из них получает данную терапию адекватно. В силу вышеперечисленного пациенты, получающие антикоагулянты, также могут являться потенциальными кандидатами на операцию по механическому закрытию ушка ЛП.
Потенциально механическое закрытие ушка ЛП может выполняться пациентам, подвергающимся катетерной аблации по поводу ФП. По мнению J.L. Cox, если неопытные хирурги отказываются выполнять операцию по устранению ФП во время сочетанных операций, они должны по крайней мере закрыть ушко ЛП.
Факторы риска возврата фибрилляции предсердий
Доказанными факторами риска являются: увеличенное ЛП, возраст пациентов и длительность течения ФП, тяжелая степень сердечной недостаточности, митральная регургитация до операции, сопутствующая операция на митральном или аортальном клапанах. Некоторые работы свидетельствуют о том, что выраженная недостаточность трикуспидального клапана также способствует рецидиву ФП.
Исходя из патогенеза ФП, очевидно, что наличие недостаточности МК также является фактором, способствующим рецидиву ФП. Поэтому устранение недостаточности на митральном, а также и трикуспидальном клапанах снижает риск рецидива ФП.
На основании описанных выше разделов становится ясным, что большое влияние на сохранение ФП оказывает непосредственно выбор метода операции. Во многих исследованиях была доказана низкая эффективность отдельно выполненной изоляции ЛВ при длительно текущей ФП. По мнению R.J. Damiano, в отличие от ряда других ученых, линий, соединяющих левые и правые ЛВ, должно быть две, так как это значительно увеличивает шансы на успех операции.
При выполнения левопредсердного этапа РЧА без вмешательства на ПП описаны случаи появления трепетания предсердий после операции.
Исследования показывают, что применение бивентрикулярной стимуляции в послеоперационном периоде после операции «лабиринт» снижает риск рецидива ФП.
Увеличенное ЛП (до 50 мм) может повысить риск рецидива ФП после операции почти в 2 раза. По мнению W. Wang и соавт., снижение давления и объемной перегрузки ЛП путем хирургического уменьшения его размера может быть одним из ключевых моментов в поддержании синусового ритма после операции.
Уменьшение объема ЛП также способствует улучшению его контрактильной функции. Его рекомендуют выполнять при значительном увеличении ЛП (более 55 мм) ипри перерастянутом ЛП с низкой фракцией выброса.
Также известно, что длительность ФП является одним из факторов ее рецидива после операции.
М. Chen и соавт. обнаружили, что смещение линии аблации между полыми венами в заднелатеральном направлении позволяет избежать повреждения синусного узла или предсердного пейсмейкерного комплекса, что в дальнейшем позволяет снизить частоту синдрома слабости синусного узла до 2,8%.
В исследовании J.B. Choi и соавт. установлено, что наличие синусового ритма непосредственно после операции, а также на 6й день после операции является важным фактором его сохранения в течение длительного времени и снижения вероятности рецидива ФП.
Взгляд в будущее
Хирургическое лечение ФП значительно прогрессировало в течение последних 20 лет, и на данный момент включает в себя множество способов и подходов. Очевидна необходимость многоцентровых клинических исследований для уточнения эффективности и безопасности различных методов и альтернативных источников энергии. Оценка более отдаленных результатов позволит сделать убедительные выводы о пользе тех или иных подходов к операции.
В будущем в США планируется создание реестра по лечению ФП (the SAFARI registry). Подобные реестры, безусловно, могут помочь в получении систематизированных данных широкого масштаба для выработки единых концепций и рекомендаций по лечению различных форм ФП.
Развитие техник операций идет в сторону увеличения интереса к миниинвазивным и торакоскопическим подходам, но часто наличие тяжелой сопутствующей патологии не позволяет их применять. Тем не менее опыт выполнения сочетанных торакоскопических или миниинвазивных операций постепенно растет. Развиваются в том числе и гибридные методы, сочетающие миниинвазивный эпикардиальный и чрескожный эндокардиальный подходы.
Для совершенствования методов лечения и повышения их эффективности требуется дальнейшее накопление и углубление знаний о механизмах возникновения и поддержания ФП. Вполне возможно, что это приведет к появлению данных о способах патогенетически обоснованного лечения и позволит повысить эффективность операций. Не менее значимым является детальный анализ осложнений и выявление способов их предупреждения. Правильный подход подразумевает изучение механизмов развития ФП и их особенностей у каждого конкретного пациента.
Важным является определение четких показаний к хирургическому лечению в целом и к различным его методам в частности.
Л.А. Бокерия, Л.Д. Шенгелия
2014 г.