В настоящее время одной из наиболее серьезных проблем кардиологии остается внезапная остановка кровообращения (ВОК), от которой по расчетным данным ежегодно в России погибают до 200 000 больных. Независимо от причины ее возникновения не оставляет сомнений, что помощь при остановке сердца — внезапной сердечной смерти — остается актуальнейшей проблемой неотложной медицины и, особенно, ее догоспитального этапа. На рубеже ХХ–ХХI веков, несмотря на широкое внедрение современных методов реанимации, не было получено существенного увеличения выживаемости пациентов при ВОК.
При внебольничной остановке кровообращения непосредственный и отдаленный результаты сердечно-легочной реанимации (СЛР) особенно сильно зависят от качества непрямого массажа сердца (НМС) и выполнения ранней дефибрилляции.
Последние рекомендации Американской ассоциации сердца (АНА), Европейского Совета по реанимации (ERC) 2015 г. по СЛР обращают внимание на основной принцип реанимации: качественные компрессии грудной клетки и минимизация времени перерывов в компрессиях грудной клетки во время проведения СЛР. Тем не менее, исследования показывают, что непрямой массаж сердца, выполняемый медицинскими специалистами, часто не соответствует рекомендациям по скорости, глубине и непрерывности компрессий.
С целью повышения качества НМС были разработаны механические устройства для компрессии грудной клетки, в том числе LUCAS (Система Лундского Университета). Устройство LUCAS было предложено для обеспечения высокого качества компрессий грудной клетки, применение которого позволяет избежать продолжительных перебоев в компрессиях, наблюдаемых при ручной СЛР.
Рандомизированные исследования на животных показали значительное повышение коронарного перфузионного давления и мозгового артериального кровотока при использовании LUCAS в сравнении с ручной СЛР. В то же время имеется сложность проведения высококачественных рандомизированных исследований у пациентов с ВОК. Несмотря на растущее использование механических устройств, некоторые рандомизированные исследования у человека не смогли показать лучший результат реанимации для пациентов с ВОК при СЛР с помощью механической компрессии грудной клетки.
Обоснование важности ранних реанимационных мероприятий и качественного непрямого массажа сердца
Независимо от причины, реанимационные мероприятия должны быть начаты в пределах 5 мин от ВОК во избежание развития необратимых изменений в головном мозге. Принципиальным является раннее распознавание и раннее начало СЛР очевидцами ВОК, поскольку квалифицированная медицинская помощь всегда будет оказана с задержкой (58 минут в лучших центрах Европы). Раннее начало НМС увеличивает выживаемость больных в 23 раза, каждая минута промедления с дефибрилляцией — уменьшает вероятность выживания на 10-15%.
При проведении СЛР мозговой кровоток должен быть не менее 50% от нормы для восстановления сознания, и не менее 20% от нормы для поддержания жизнедеятельности клеток. НМС при всех видах ВОК, как основное средство поддержания кровотока в сосудах сердца и мозга, является основой как базовых, так и расширенных реанимационных мероприятий (БРМ, РРМ). Когда нет возможности провести дефибрилляцию и в ранний период после нее, когда сокращения сердца еще медленные и слабые, важны непрерывные компрессии грудной клетки.
В контексте современных рекомендаций еще более смещен акцент в сторону НМС, подчеркивается необходимость проведения своевременного и качественного НМС, допускается исполнение алгоритма Hands Only (СЛР без вентиляции легких) парамедиками или персоналом, не владеющим навыками выполнения искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
В современной редакции качество НМС означает, что компрессии должны производиться с надлежащей частотой и глубиной с полным расправлением грудной клетки в момент декомпрессии. При этом, если рекомендации АНА (2010) трактовали должную частоту компрессий грудной клетки как «100 в мин», то редакция 2015 года требует «выполнять компрессионные сжатия 100-120 в мин». Также и требуемая глубина компрессий в рекомендациях АНА 2010 года была 5 см, а в рекомендациях АНА 2015 года глубина компрессий должна быть 5-6 см. Сохраняются те же требования к правильному положению рук (которые должны располагаться на нижней трети грудины, на 2 см выше мечевидного отростка).
Важно не оказывать давление на ребра, приподняв пальцы рук над грудной клеткой или сомкнув их в замок. Руки надо выпрямить в локтевых суставах, не создавать давление на верхнюю часть живота или нижнюю часть грудины. Неправильное расположение рук может привести не только к осложнениям (перелом ребер, мечевидного отростка), но и значительному снижению эффективности СЛР. Необходимо обеспечить полную декомпрессию грудной клетки без потери контакта рук с грудиной после каждой компрессии. Компрессии и декомпрессии грудной клетки должны занимать равное время. При выполнении БРМ в ограниченных по площади пространствах компрессии можно выполнять через голову пострадавшего или, при наличии двух спасателей, стоя над пострадавшим с расставленными ногами.
Жесткие современные стандарты проведения СЛР создают определенные трудности. Необходимость поддерживать высокий темп компрессий грудной клетки, глубину компрессий, длительность выполняемого пособия даже при идеальной технике исполнения ведет к быстрой утомляемости медицинского персонала, что неизбежно снижает качество проводимых реанимационных мероприятий и, соответственно, уменьшает вероятность благоприятного исхода. Рекомендуемое чередование лиц, участвующих в проведении СЛР, лишь отчасти решает проблему.
Следует отметить и такой важный фактор, влияющий на качество оказания неотложной помощи, как «человеческий фактор». К сожалению, приходится признать, что зачастую необходимый уровень теоретических и практических навыков и умений неудовлетворителен не только у работников специальных служб (МЧС, полиция, пожарная охрана), но и у врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи.
Механическое приспособление LUCAS 2 для проведения сердечно легочной реанимации
В настоящее время рынок медицинского оборудования предлагает различные механические приспособления для проведения СЛР. Спектр предлагаемых приборов разнообразен, но о существовании некоторых механических приспособлений, помогающих в проведении НМС, известно не много. Одной из таких систем является автоматическое устройство для сердечно-легочной реанимации AutoPulse — производства компании ZOLL (США) и система компрессии грудной клетки LUCAS, разработанная шведской компанией Jolife AB.
Ритмичная, щадящая компрессия грудной клетки системой AutoPulse обеспечивается двумя большими с мягкой обивкой накладками, которые закрепляются на одном компрессионном ремне с правой и левой стороны. Комплект для компрессии грудной клетки называется LifeBand. Компрессия грудной клетки происходит с частотой 80 в минуту, что можно считать недостатком этой системы, так как данная частота компрессии не соответствует современным требованиям к СЛР. Кроме того, комплект LifeBand закрывает собой практически всю переднюю поверхность грудной клетки у взрослого человека, что существенно затрудняет применение наружного дефибриллятора, при том, что проведение дефибрилляции с минимальной задержкой времени является одним из базисных требований современной СЛР.
Система компрессии грудной клетки, разработанная шведской компанией Jolife AB, предназначена для обеспечения непрерывных компрессий грудной клетки, которые выполняются с постоянной частотой и глубиной, что способно привести к восстановлению спонтанного кровообращения.
Схематично система LUCAS 2 представляет собой дугу на опорной жесткой пластине, на дуге располагается компрессор с поршнем и вакуумной присоской из силиконового каучука, который оказывает активные компрессии и декомпрессии с частотой 100-102 в минуту. Глубина компрессий составляет 5-6 см, что соответствует существующим рекомендациям Европейского совета по реанимации (ERC). Интервал декомпрессии равен 50% одного цикла. Масса аппарата небольшая — 7,8 кг.
Первое поколение устройства LUCAS 1 работало на сжатом воздухе. LUCAS 2 работает от электросети, или источником питания может служить перезаряжаемая литиевая батарея, заряд которой достаточен для эффективной работы системы в течение 45 минут. Вес пациента не является ограничением для использования устройства. Качественные компрессии аппарат проводит с учетом податливости грудной клетки, которая автоматически тестируется при начале массажа. Избыточно представленная подкожно-жировая клетчатка даже при выраженном ожирении легко смещается по оси грудной клетки так, что костномышечный объем груди помещается в пространство между опорной пластиной и вакуумной присоской с массажной подушкой. Допустимая высота грудной клетки 17-30,3 см.
Применение данного устройства бригадами скорой медицинской помощи или персоналом отделений интенсивной терапии способно улучшить качество оказываемого пособия по СЛР, в первую очередь за счет проведения непрерывного качественного НМС. Прибор способен производить компрессии в автоматическом режиме на всем протяжении оказания помощи пациенту, с момента оказания первой помощи на месте происшествия, во время транспортировки в стационар, а также в самом стационаре. Эта система эргономична, компактна и проста в применении, может использоваться независимо от того, где находится пациент: лежит на земле, на кровати или на носилках в машине скорой помощи.
Быстрота наложения системы (около 20 с) позволяет без промедления начать или продолжить компрессию грудной клетки. Существует необходимость точного позиционирования поршня, так как его неверное размещение на грудной клетке снижает эффективность непрямого массажа сердца.
Ряд исследований доказывает, что эффективность ручного непрямого массажа сердца уже через несколько минут резко снижается вследствие усталости персонала. Автоматические компрессии, не требующие ручного вмешательства, исключают возникновение усталости у лиц, выполняющих СЛР. Система LUCAS 2 не препятствует выполнению дефибрилляции, искусственной вентиляции легких, интубации трахеи, катетеризации центральных вен и другим процедурам в рамках оказания базовой и расширенной СЛР.
Проницаемость аппарата для рентгеновских лучей позволяет выполнять рентгеноскопию в большинстве проекций без удаления системы LUCAS, что обеспечивает безопасность персонала.
Эксплуатация системы LUCAS 2 в автомобиле скорой медицинской помощи и отделениях интенсивной терапии и реанимации стационара кажется весьма перспективной.
Доказательная база эффективности системы LUCAS 2 на догоспитальном этапе
Не вызывает сомнений сложность проведения высококачественных рандомизированных исследований при ВОК.
Первое кластер-контролируемое пилотное исследование было проведено в Швеции Axelsson и соавт. (2006 г.). Оно не показало различий между группами пациентов (n=128) при выполнении СЛР во внебольничных условиях с помощью LUCAS TM 1(V1) по сравнению с ручной СЛР. Восстановление самостоятельного кровообращения (в обеих группах 51%), число больных, госпитализированных живыми (38% в группе LUCAS и 37% в группе ручной СЛР; p>0,05), число больных, выписанных живыми (8% и 10%; p>0,05), в обеих группах значимо не различались. При этом отмечены достоинства устройства: при обучении установка его на пациенте занимала менее чем 20 секунд, применение системы облегчало усилия врачей, освобождая руки от НМС. Устройство LUCAS подходило по размерам более чем 98% пациентов.
Более позднее проспективное исследование с кластерной рандомизацией C. Axelsson и соавт. (2009 г.) на 126 пациентов с догоспитальной ВОК показало, что при использовании LUCAS TM 1(V1) создавалось значимо более высокое парциальное давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе (РЕТСО2), чем при проведении ручной СЛР, средние значения составили 3,26 и 2,69 кПа соответственно (р=0,04). Оценка РЕТСО2 — это практический неинвазивный показатель, который хорошо коррелирует с такими параметрами кровообращения, как легочный кровоток и сердечный выброс. РЕТСО2 также использовалось как показатель усталости реаниматора.
В исследовании M. S. Box и соавт. при ручных и автоматизированных компрессиях грудной клетки сравнивались метрические изменения на ЭКГ, которые указывали на состояние миокарда и прогнозировали успех дефибрилляции. Проанализировано 212 электрокардиограмм пациентов с внебольничной ВОК: 114 ЭКГ при ручной СЛР и 98 — при СЛР с помощью LUCAS. Увеличение рассчитанного метрического показателя «прогноза исхода кардиоверсии» (ПИК) для ручной СЛР оказалось незначимым (р>0,05), тогда как для автоматизированной — достоверным (р<0,05).
Последние годы применение модернизированной системы LUCAS 2 у пациентов при выполнении СЛР на догоспитальном этапе давало неоднозначные результаты. К. Trivedi и соавт. сообщают о двух клинических случаях, в которых с помощью устройства LUCAS 2 компрессиями грудной клетки не удалось создать должный кровоток (оценивали показатели: напряжение углекислого газа к концу выдоха и диастолическое артериальное давление). Переход на ручную компрессию позволил выполнить большую глубину сжатия, более 5 см, что привело к высокой концентрации двуокиси углерода в конце выдоха и более высокому артериальному давлению.
Эти случаи показывают ограничения устройства LUCAS 2. Данные наблюдения говорят о необходимости усовершенствования данной системы, создания возможности увеличивать глубину сжатия для оптимизации компрессии грудной клетки с целью получения более эффективной гемодинамики.
Многоцентровое рандомизированное клиническое исследование LINC, проведенное в период с января 2008 по февраль 2013 года шведской, британской и голландской службами скорой помощи у 2589 пациентов с внебольничной ВОК, показывает, что стратегия использования механического непрямого массажа с помощью системы LUCAS 2 может улучшить результат СЛР на догоспитальном этапе, но не дает никакого существенного различия для 4-часового выживания. Пациенты были рандомизированы по группам для проведения либо механических компрессий грудной клетки (LUCAS 2) в сочетании с дефибрилляцией во время выполнения компрессии (= 1300) или ручного НМС в соответствии с руководящими инструкциями СЛР (N=1289). Подавляющее большинство выживших в обеих группах имели хорошие неврологические результаты спустя 6 месяцев.
Подобное кластер-рандомизированное исследование выполнено британской службой скорой помощи (Западная Мидлендс, Северо-Восточная Англия, Уэльс) у взрослых пациентов с догоспитальной ВОК нетравматического генеза, которые были рандомизированы (1:2) по проведению СЛР с применением LUCAS 2 или ручным НМС. Основным критерием оценки результата была выживаемость на 30-й день после остановки сердца. Установлено, что применение устройства LUCAS 2 для повседневного использования не улучшает выживаемость. В то же время в рамках исследования LINC показана положительная роль системы LUCAS 2 в уменьшении пауз между компрессиями грудной клетки, включая время, затрачиваемое на дефибрилляцию во время выполнения компрессии. Не было отрицательного влияния применения механического устройства на какие-либо показатели реанимации. В группе пациентов с механическим НМС отмечалась более высокая фракция компрессии грудной клетки (CCF — Chest compression fraction), которая была определена как доля времени, в течение остановки кровообращения, приходящаяся на выполняемый массаж грудной клетки, чем в группе пациентов с ручным НМС. Средняя продолжительность пауз для дефибрилляции также была короче.
К таким же выводам пришли T. Tranberg и соавт. (2015) в проспективном исследовании, проведенном в Центральном регионе Дании при оказании помощи персоналом скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе пациентам с остановкой сердца нетравматического характера. Оценивали качество СЛР по продолжительности фракции отсутствия кровотока (noflow time (NFT) and noflow fraction (NFF)) в течение реанимации. Доля отсутствия кровотока была значительно ниже в течение СЛР с применением LUCAS (16%), чем во время ручной СЛР (35%); низкая NFF с использованием устройства LUCAS, возможно, была достигнута благодаря меньшему количеству остановок при перемещении пациента в машину скорой помощи и во время транспортировки. Подчеркивается преимущество устройства LUCAS, которое дает возможность выполнить дефибрилляцию при сжатии грудной клетки и позволяет сократить или устранить паузы для дефибрилляции. В отличие от ручного НМС, средняя скорость сжатия во время применения LUCAS соответствовала современным рекомендациям реанимации, 102 в минуту против 124 в минуту, р<0,001.
Особенно подчеркивается польза применения механических устройств для НМС при длительной СЛР или выполняемой в условиях транспортировки санитарными вертолетами. В исследовании H. Gassler и соавт. применяли механические устройства LUCAS 2, AutoPulse™ и Animax моно) и ручной НМС с использованием манекена для реанимации AmbuMan Megacode Wireless, которому выполнялась контролируемая вентиляция в течение всего сценария через эндотрахеальную трубку. Сценарий включал установку каждого устройства, транспортировку к вертолету и погрузку в него, а также 10-минутную фазу СЛР внутри вертолета (тип BK 117). Показано, что все механические устройства могут быть использованы легко в вертолете, но только LUCAS 2 при СЛР выполнил все рекомендации Европейского Совета по реанимации (ERC) (частота 102±0,1 в минуту, глубина сжатия 54±3 мм, время «руки прочь» 2,5±1,6%). Выполнение адекватной компрессии грудной клетки при ручном НМС в этих условиях было невозможно (доля правильных сжатий составляла 21±15%). Выполнение ручных компрессий грудной клетки во время спасательно-вертолетной транспортировки было едва возможно, и только плохого качества.
Gates и соавт. в своей публикации представили систематический обзор исследований, оценивающих эффективность механической компрессии грудной клетки. Они анализировали рандомизированные контролируемые испытания или кластерные рандомизированные исследования, которые сравнивали механический НМС (используя любое устройство) с ручным сжатием грудной клетки у взрослых пациентов при внебольничной остановки сердца. Критериями оценки были восстановление спонтанного кровообращения, общая выживаемость, выживаемость с хорошим неврологическим исходом. Исследования были выполнены по электронным базам данных, публикациям о других исследованиях и обзорным статьям. Результаты не показывают преимущество использования механических устройств сжатия грудной клетки для 30-дневного выживания (в среднем 0,89 ИЛИ, 95% CI 0,77, 1,02) по сравнению с ручной компрессией грудной клетки во время СЛР при внебольничной остановке сердца.
Однако и они подчеркивают в выводах, что не остается сомнений в пользе применения механических устройств для СЛР на догоспитальном этапе с целью повышения качества компрессий грудной клетки и устранения фактора утомляемости у реаниматологов при оказании помощи.
Доказательства безопасности применения LUCAS
В целом ряде публикаций подчеркивается безопасность применения системы LUCAS для непрямого массажа сердца при проведении сердечно-легочной реанимации. В проспективном слепом исследовании, выполненном Obersladstaetter и соавт., проводилось сравнение данных компьютерной томографии (КТ) и вскрытия для определения частоты повреждений грудной клетки после одной минуты СЛР с помощью LUCAS на 16 трупах. Критериями исключения были травма, операции, СЛР или отсутствие согласия родственников.
Вскрытие показало, что у 10 из 16 произошли повреждения грудины, 9 из которых — без повреждения целостности надкостницы, у 11 трупов обнаружены переломы ребер. Полученные результаты позволили сделать вывод, что использование системы LUCAS вызывает лишь малые повреждения грудины и ребер. В то же время они подчеркивают, что во время остановки сердца бесперебойные качественные компрессии грудной клетки необходимы для улучшения выживания и механические устройства для СЛР могут улучшить качество компрессии, но и могут стать причиной серьезных травм.
В проведенном H. Bonnemeier исследовании трупов пациентов с остановкой сердца, которым в течение нескольких минут до применения системы LUCAS проводилась ручная СЛР, не было опасных для жизни повреждений, связанных с НМС. Авторы заключили, что механический НМС не вызывал более серьезных повреждений, чем ручная СЛР.
Smekal и соавт. провели проспективное многоцентровое исследование у 222 пациентов (83 ручной НМС / 139 механический НМС), вскрытие было проведено после неудачной СЛР, результаты были оценены по частоте выявленных переломов грудины и ребер. Переломы грудины присутствовали у 54,2% пациентов в группе ручной СЛР и 58,3% в группе механического НМС (р=0,56). Недостоверное различие было и при переломе ребер (р=0,02). Среднее количество ребер с переломом равнялось семи при ручной СЛР и шести в группе механического НМС. Таким образом, у пациентов с неудачной СЛР после внебольничной остановки сердца не было никакой разницы в частоте обнаруженных переломов. Все травмы не считались патологоанатомом фатальными.
Обнадеживающие данные представили Kralj и соавт.. Они проанализировали наличие травм скелета грудной клетки после вскрытия у 2148 пациентов, перенесших неудачную реанимацию в связи остановкой сердца нетравматического генеза в период 2004-2013 гг. Не выявлена разница в частоте обнаруженных травм по полу. Частота переломов увеличивалась с возрастом. Не обнаружен неблагоприятный эффект использования LUCAS.
Как правило, считается, что, по крайней мере, у трети реанимированных больных возможны переломы ребер и, по крайней мере, в 1/5 случаев — переломы грудины. Тем не менее, данное исследование показало, что увеличение степени и глубины сжатия грудной клетки не вызывает более тяжелые травмы. Так, в период 2011-2013 гг. тяжелые травмы, сопровождающие СЛР, произошли только в 1,85% случаев. Таким образом, современная методика реанимации, в том числе и при использовании системы LUCAS, не ставит под угрозу безопасность пациента, но требует необходимости тщательного соблюдения правил выполнения НМС и контроля.
Заключение
Обобщая опубликованные данные, следует заключить, что система LUCAS для непрямого массажа сердца представляет собой устройство, позволяющее выполнять эффективный непрямой массаж сердца во время проведения сердечно-легочной реанимации, соответствующий современным методологическим указаниям. Механические сжатия грудной клетки, создаваемые устройством LUCAS, улучшают качество НМС за счет значительного снижения времени отсутствия компрессий грудной клетки по сравнению с ручным НМС.
Рандомизированные клинические исследования не смогли продемонстрировать улучшение выживаемости для пациентов, реанимированных с использованием механических устройств компрессии грудной клетки. Тем не менее, эти исследования свидетельствуют о высоком качестве СЛР, выполняемой с применением механической системы НМС.
Европейским Советом по реанимации от 2015 года устройства для механической СЛР не рекомендованы для рутинного использования, но подчеркивается, что в особых ситуациях они могут быть необходимы. Использование системы LUCAS облегчает работу при выполнении СЛР небольшим числом медработников (бригады СМП), позволяет избежать усталости медицинского персонала, облегчает возможность выполнения СЛР в движущемся транспортном средстве.
Доказательства предыдущих исследований свидетельствуют о положительной роли механической системы LUCAS в проведении НМС в деятельности таких подразделений системы здравоохранения, как скорая медицинская помощь. 45% служб экстренной помощи Европы (Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival) используют механические аппараты для НМС. Тем не менее, важно понимать, что необходима регулярная подготовка медицинского персонала для обеспечения качественной СЛР. Необходимы специализированные вводные и текущие тренинги работы с аппаратом LUCAS и другими механическими устройствами.
На наш взгляд, применение системы LUCAS перспективно в службе скорой медицинской помощи, отделениях реанимации, отделениях для лечения острого коронарного синдрома.
Т. П. Мишина, В. Е. Марусанов
2016 г.