Тонкая кишка в наименьшей степени подвержена опухолевому поражению. По результатам многочисленных исследований, опухоли тонкой кишки составляют 0.1% всех опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
По данным исследований D. Schottenfeld и соавт. (2009), заболеваемость раком тонкой кишки составила 1,9% на 100 000 мужчин и 1,4% на 100 000 женщин. В 2013 г. в США первичный рак тонкой кишки был диагностирован приблизительно в 8800 случаев при равномерном распределении между мужчинами и женщинами.
Низкую частоту большинство авторов связывают с отсутствием условий для застоя содержимого в тонкой кишке, а, следовательно, процессов разложения и гниения. Кроме того, предполагается, что наличие большого количества антигенов и защитных энзимов в слизистой оболочке способствует детоксикации канцерогенов.
Вместе с тем установлено, что риск развития рака повышается при наследственной предрасположенности (наследственный неполипозный колоректальный рак); аденоматозном полипозе; синдроме Пейтца-Егерса (пигментация кожи и слизистых оболочек в сочетании с полипозом желудочно-кишечного тракта); болезни Крона; глютен-чувствительной целиакии (глютеновая энтеропатия, поражение ворсинок эндогенными токсическими веществами, содержащими глютен).
Однако, несмотря на относительно низкую заболеваемость опухолями тонкой кишки, во всем мире сохраняется высокая смертность. В США в 2013 г. от рака тонкой кишки умерли 1170 больных. В Российской Федерации смертность от рака тонкой кишки была минимальна в 2007 г. — 498, достигнув максимума в 2011 г. — 569 случаев. В 2015 г. смертность от рака тонкой кишки отмечена в 534 случаях, без прироста кумулятивного риска за 10 лет в группах обоего пола, составившего 0,05%. Кумулятивный риск рака тонкой кишки превалировал в мужской группе, составив 0,07%. В 2016 г. смертность от рака тонкой кишки в Англии, по данным Cancer Reserch United Kingdom (CR UK), составила 516 случаев с положительным трендом 37% с 1970 г.
Опухоли тонкой кишки по морфологическому строению очень разнообразны, описано приблизительно 40 гистологических типов, которые возникают из эпителиального и мезенхимального компонентов и разделяются на злокачественные и доброкачественные формы. Среди злокачественных опухолей чаще других встречаются аденокарциномы, карциноиды, лимфомы и саркомы. С 70-х годов отмечается превалирование уровня аденокарцином и карциноида тонкой кишки, с 0,3 до 2 на 100 000, с превалированием среди мужского контингента.
По базе данных по данным Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) в 2016 г. доля аденокарцином и карциноидов составляла 37%, лимфом — 17,3%, стромальных опухолей – 8,4% от всех образований тонкой кишки (SEER – эпидемиологическая статистика в США). Доброкачественные опухоли могут возникать как из эпителиального, так и из любого мезенхимального компонента стенки тонкой кишки, формируя липомы, миомы, фибромы, нейрофибромы, ангиомы.
Опухоль, локализованная в тонкой кишке, прижизненно диагностируется крайне редко, так как не имеет яркой симптоматики и часто протекает под маской других заболеваний. На ранней стадии опухоль тонкой кишки обычно протекает бессимптомно. Более 90% больных с опухолями тонкой кишки имели возраст 60-70 лет.
Среди наиболее распространенных клинических симптомов при опухолях тонкой кишки многие авторы отмечают боль в животе (42-83%), потерю массы тела (23-87%), пальпируемое образование в животе (19-29%), анемию (18-75%), тошноту/рвоту (2734%), кровотечение (13-68%), тонкокишечную непроходимость (16-65%), желтуху (18-30%), анорексию (18-25%). Многие пациенты с диагностированными опухолями наблюдались с диагнозом “невроз” или “синдром раздраженного кишечника”.
Время постановки диагноза опухоли тонкой кишки от первых признаков заболевания составляет в среднем 6-8 мес. Большинство опухолей чаще обнаруживалось в ходе оперативного вмешательства по поводу тонкокишечной непроходимости или кровотечения. Предоперационный диагноз устанавливается у 35-72% пациентов с подозрением на опухоль тонкой кишки.
Основная роль в диагностике опухолей тонкой кишки принадлежит методам медицинской визуализации — рентгенологическому, эндоскопическому, МРТ, УЗИ.
Традиционные рентгенологические методы исследования – зондовая энтерография (ретроградная или антеградная), еще недавно считавшиеся основными, несмотря на возможность выполнения тотальной энтероскопии, стали применяться ограниченно. Причина тому не только высокая лучевая нагрузка, малая специфичность, инвазивность, но и трудоемкость методик. Вместе с тем, по мнению А.Н. Михайлова, зондовая энтерография остается основным методом исследования состояния рельефа слизистой оболочки тонкой кишки. Метод весьма достоверен при наличии очевидных изменений, это дефекты наполнения, сужение просвета кишки, снижение эластичности стенки, деформация рельефа слизистой оболочки, изменение анатомического положения, формы и контуров кишки.
В отличие от традиционного рентгенологического исследования компьютерная томография (КТ) обладает высоким пространственным разрешением и контрастом, позволяет определить как местное распространение опухоли, так и ее генерализацию. Особенно это актуально в диагностике опухолей тонкой кишки, поскольку эти опухоли труднодоступны для выявления традиционными методами диагностики – эндоскопическими и рентгенологическими.
С развитием мультисрезовых компьютерных томографов в широкую практику внедрены специализированные методики исследования тонкой кишки — КТ-энтеролиз и КТ-энтерография. Отличаются эти методики тем, что при КТ-энтеролизе нейтральное контрастное вещество (вода, метилцеллюлоза и 0,1% раствор соли бария) или положительное контрастное вещество (4-15% растворы бария и 12% водорастворимый контрастный препарат) вводится в проксимальные отделы тощей кишки, т.е. за связку Трейтца. При КТ-энтерографии нейтральный или положительный контрастный препарат принимается перорально.
Здесь важно подчеркнуть, что заполнение тонкой кишки контрастным веществом не следует сочетать с внутривенным болюсным усилением, поскольку контрастный препарат уменьшает градиент между контрастируемой стенкой кишки и контрастным содержимым в просвете кишки. Недостатком энтеролиза является инвазивность и необходимость привлечения к исследованию врача-эндоскописта для проведения зонда за связку Трейтца через фибродуоденоскоп.
Одним из недостатков КТ – энтерографии является недостаточное расправление дистальной части подвздошной кишки, что обычно преодолевается путем приема большого объема нейтрального контраста (воды) или водорастворимого контраста, обычно более 2 л. Продолжительность КТ-энтерографии составляет 40-60 мин, что сочетается с большой лучевой нагрузкой.
Если 20 лет назад метод трансабдоминального ультразвукового исследования (УЗИ) ограничивался выявлением крупных опухолей, кишечной непроходимости и болезни Крона, то с внедрением современных ультразвуковых аппаратов с высокочастотными датчиками значительно улучшается визуализация патологии тонкой кишки в режиме реального времени. УЗИ обеспечивает корреляцию между клинической симптоматикой и эхографической картиной исследуемого сегмента кишечника (максимальная болезненность, резистентность, сжимаемость, наличие или отсутствие перистальтики) и позволяет оценивать не только эндо- и экзофитные изменения стенки, но и перифокальные изменения в прилежащей клетчатке.
Широкая доступность, относительно низкая стоимость исследования, неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки делают этот метод хорошей альтернативой компьютерной или магнитно-резонансной томографии, особенно у молодых пациентов и беременных женщин. Высокочастотные УЗ – датчики с рабочей частотой более 7,5 МГц позволяют визуализировать все 5 слоев стенки, что соответствуют анатомическим слоям. У высокочастотных датчиков есть существенный недостаток в виде неудовлетворительной визуализации глубоких структур и при обследовании пациентов с ожирением.
Вместе тем интерпретация получаемого ультразвукового изображения кишечных петель достаточно сложна, что ведет к частым ложноположительным и ложноотрицательным результатам. Однако для скрининга и наблюдения динамики изменений при воспалительных процессах тонкой кишки УЗИ все шире находит применение как доступный метод без ионизирующей нагрузки на пациента.
С появлением энтероскопов стала возможной эндоскопическая диагностика тонкой кишки дистальнее связки Трейтца. В настоящее время применяется метод активной энтероскопии, который позволяет осмотреть и проксимальные отделы тощей кишки до 100 см за связкой Трейтца, и дистальный отдел подвздошной кишки за илеоцекальным клапаном приблизительно на таком же расстоянии.
Разновидностью энтероскопии является интраоперационная и капсульная энтероскопия. Это наиболее совершенный метод эндоскопии, диагностическая ценность составляет 96—100%. Однако интраоперационную эндоскопию нельзя отнести к методам дооперационной диагностики, поскольку исследование осуществляется в ходе оперативного вмешательства.
Внедрение в клиническую практику в 2001 г. видеокапсульной эндоскопии стало революционным событием в диагностике заболеваний тонкой кишки. Видеокапсульная эндоскопия является неинвазивным методом осмотра всех отделов тонкой кишки, который хорошо переносится пациентами. Диагностическая ценность видеокапсульной эндоскопии, по результатам проведенных исследований, составляет 63—90%. Данный метод позволяет без лучевой нагрузки оценивать состояние слизистой оболочки тонкой кишки на всем протяжении и выявлять изменения структуры, цвета, поверхностных повреждений в виде дефектов, полиповидных образований, следы кровотечения, причины задержки продвижения капсулы и т. д.
Однако у данного метода есть ограничения к проведению и осложнения, которые не позволяют в полном объеме выполнить исследование. К недостаткам метода необходимо отнести возможность получения ложноотрицательных (до 18,9%) и ложноположительных результатов в связи с невозможностью взятия биоптата с последующей гистологической верификацией.
Другой не менее важный недостаток метода — невозможность определить локализацию выявленной патологии. Для оценки локализации поражения предлагается сопоставлять время появления новообразования на экране монитора со временем прохождения видеокапсулы через тонкую кишку или ориентироваться на графическую функцию локализации, однако этот метод также далек от совершенства.
Одним из серьезных осложнений при прохождении капсулы по тонкой кишке является ее задержка в просвете кишки, и это может существенно изменить тактику ведения пациента, вплоть до неотложного оперативного вмешательства. По данным публикаций, задержка капсулы встречается с частотой 10—25% и является лидирующей среди всех причин осложнений видеокапсульной эндоскопии.
В связи с развитием методов медицинской визуализации относительная частота диагностики первичных опухолей тонкой кишки, по данным литературы, за последние 20 лет выросла: аденокарциномы — с 24 до 52%, злокачественного карциноида — с 17 до 41%, лимфомы — с 12 до 29% и саркомы — с 11 до 20%. В доступной современной литературе чаще рассматриваются такие основные формы опухолей тонкой кишки, как аденокарцинома, карциноид, гастроинтестинальная стромальная опухоль, вторичное поражение и лимфома.
Аденокарцинома чаще всего локализуется в двенадцатиперстной кишке (ДПК). Несмотря на то, что ДПК составляет 4% от всей длины тонкой кишки, частота возникновения аденокарциномы в этом отделе равна 3,0 на 1 000 000. В тощей кишке эта опухоль обычно локализуется дистальнее связки Трейтца на протяжении 30 см (встречаемость 1,2 на 1 000 000). Аденокарциномы терминального отдела подвздошной кишки являются наименее распространенными (частота 0,9 на 1 000 000), за исключением пациентов с болезнью Крона.
На сегодняшний день не вызывает сомнения корреляция между воспалительными изменениями тонкой кишки (болезнь Крона) и малигнизацией. Наряду с местными и системными воспалительными осложнениями, возникающими у лиц с болезнью Крона, у части пациентов в пораженном участке кишки возникает злокачественное перерождение. По результатам исследований разных авторов, при болезни Крона риск развития злокачественного образования составляет от 0,4-2,4 до 4,0-26,6%. В популяционных исследованиях пациентов с болезнью Крона в тонкой кишке указывается, что относительный риск развития аденокарциномы увеличивается в 10-40 раз. Отмечается, что вероятность развития рака увеличивается с продолжительностью заболевания.
В качестве другой причины относительно частой локализации аденокарциномы в дистальном отделе тонкой кишки называют переход рака слепой кишки на стенку и серозную оболочку терминального отдела подвздошной кишки.
Макроскопическая картина раковой опухоли тонкой кишки зависит от анатомического типа роста. Эндофитные формы имеют вид короткой стриктуры с нависающими иногда подрытыми краями и локальным утолщением стенки кишки более 10-15 мм, в иностранной литературе такой вид опухоли называют “огрызок яблока”. Циркулярное сужение просвета может вызвать тонкокишечную непроходимость с престенотическим расширением просвета более чем на 3 см. Экзофитные формы имеют вид узла с мягкотканной плотностью. Они образуют дефект наполнения с перифокальной перестройкой рельефа слизистой, часто визуализируется типичная картина депо бария за счет некроза с наличием на этом фоне бластоматозного вала.
Дуоденальные аденокарциномы чаще локализуются в области ампулы фатерова соска, имеют экзофитный характер роста: папиллярный или полипоидный, тогда как более дистальные поражения имеют тенденцию к эндофитному росту. Аденокарцинома не гиперваскулярная опухоль, поэтому при контрастном усилении она проявляются легкой гиперденсностью относительно неизмененной стенки кишки, в большей степени такому усилению подвергаются эндофитные формы. Контрастное усиление экзофитных опухолей часто мало отличается от усиления неизменной стенки кишки. Аденокарцинома обычно метастазирует в регионарные лимфоузлы и печень.
Карциноидные опухоли тонкой кишки являются редкими нейроэндокринными злокачественными образованиями. Они составляют 2% от всех желудочно-кишечных опухолей. За последние десятилетия частота карциноидных опухолей увеличилась, в некоторых исследованиях превышая частоту аденокарцином, что позволяет относить их к наиболее распространенным злокачественным опухолям тонкой кишки.
Карциноиды разделяют на высокодифференцированные — известные как карциноид – и низкодифференцированные – нейроэндокринные карциномы. Наиболее распространенной локализацией данного вида опухоли является червеобразный отросток. Вторым по частоте местом локализации считается дистальный отдел подвздошной кишки. Желудок, толстая и прямая кишка – редкие места локализации. Поражение обычно носит сегментарный характер.
При рентгенологическом исследовании карциноид в ранней стадии выглядит как полиповидный округлый дефект наполнения, чаще в дистальной части подвздошной кишки. Опухоли менее 2 см обычно обнаруживаются случайно. Слизистые и подслизистые карциноиды без десмопластических изменений неотличимы от других опухолей, таких как желудочно-кишечные стромальные опухоли (GIST), липомы, аденомы, подслизистые метастазы и лимфома. При изъязвлении подслизистые карциноиды имеют вид округлых или овальных дефектов наполнения с четкими ровными контурами на фоне деформированных складок в виде двух концентрических контрастных полос (симптом мишени или бычьего глаза), которые также можно увидеть при метастатическом поражении кишечника, лимфоме и саркоме Капоши.
Картина этих опухолей при КТ и МРТ достаточно специфична. Во-первых, на момент выявления, как правило, уже имеются метастазы в лимфатических узлах брыжейки. Причем метастазы в лимфатических узлах обычно визуализируются лучше первичной опухоли, поскольку они имеют относительно крупные размеры (до 1,5-2,0 см по короткому диаметру), часто превосходящие размеры первичной опухоли, и формируют цепочку, направленную к корню брыжейки. В пораженных лимфатических узлах могут образовываться кальцинаты. Во-вторых, вокруг первичного опухолевого узла и лимфатических узлов развивается активный десмопластический процесс, который ведет к скручиванию брыжейки и частому формированию кишечной непроходимости по типу закрытой петли.
Часто опухоль сопровождает мезентериальный фиброз в виде уплотнения структуры брыжейки и появления спикулообразного рисунка. В основе этих изменений также лежит десмопластическая реакция, проявляющаяся расширением сосудов, отеком, разрастанием соединительной ткани. Фиброз брыжейки скручивает пораженный сегмент кишки, что ведет к формированию тонкокишечной непроходимости по типу закрытой петли. Распространяясь ретроперитонеально, фиброз сдавливает мочеточник. Описанная картина считается патогномоничной для карциноида.
В-третьих, эта опухоль и ее метастазы гиперваскулярны. Поэтому интенсивное контрастное усиление интрамурального образования и метастазов в брыжейку является отличительной особенностью опухоли, при внутривенном контрастировании, в артериальную фазу узлы активно накапливают контрастное вещество. Метастазирует опухоль в лимфатические узлы и в печень.
Приблизительно в 5% опухолей у больных развивается карциноидный синдром. Причиной является выход вазоактивных веществ из опухоли в системный кровоток. Такое часто встречается у пациентов с наличием метастазов в печени. Симптомы включают покраснение, понос, реже бронхоспазм и сердечную недостаточность. Сердечная недостаточность является результатом серотонин-индуцированного фиброза клапанов сердца, в частности трикуспидального и легочного клапанов.
Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) представляют собой гетерогенную группу мезенхимальных (стромальных или соединительнотканных) опухолей со специфическими гистологическими характеристиками, которые поражают желудочно-кишечный тракт. В 10—30% первичных случаев диагностируют злокачественные ГИСО, хотя во всех остальных случаях опухоли также обладают злокачественным потенциалом.
Частота встречаемости ГИСО составляет 10—20 случаев на 1 000 000 населения в год. В США ежегодно регистрируется около 5000—6000 новых случаев подобных заболеваний. Аналогичный показатель в России составляет 2000—2500 случаев. Распространенность ГИСО одинакова в разных географических районах и этнических группах населения. Одинаково часто поражаются мужчины и женщины. Медиана возраста пациентов с ГИСО приходится на 55—65 лет, редко на лиц моложе 40 лет.
Наиболее часто опухоль выявляют в желудке (60— 70%), за ним следует тонкая кишка (25—35%), причем ДПК находится на 2-м месте (после желудка) по частоте локализации. Толстая кишка и пищевод поражаются редко (5 и <2% соответственно). ГИСО также образуются в сальнике, брыжейке тонкой кишки и забрюшинном пространстве. Предполагается, число внеорганных локализаций может быть больше, чем считалось ранее. Например, некоторые авторы указывают на то, что в % случаев забрюшинные лейомиосаркомы являются ГИСО.
При обычном морфологическом исследовании большинство ГИСО классифицируются как веретеноклеточный (70%), эпителиоидный (20%) и смешанный (10%) варианты. При рентгенологических исследованиях (энтерография, КТ- энтерография) опухоль имеет вид хорошо ограниченной экзофитной массы. Часто наблюдается изъязвление слизистой и некроз в центре опухоли, сообщающийся с просветом. В некротическую полость опухоли может попадать газ и контрастное вещество, симулируя расширение просвета.
Обструкция наблюдается редко, поскольку ГИСО, особенно ее злокачественные формы, не растет в просвет тонкой кишки, в отличие от аденокарциномы, однако может наблюдаться аневризматическая дилатация кишки. Некоторые редкие формы опухоли могут обызвествляться. При контрастном усилении часть опухолей активно накапливает контрастный препарат и принимает вид гиперденсивного образования. Другие, преимущественно фиброзные формы при контрастном усилении окрашиваются слабо.
По данным лучевых исследований провести дифференциальную диагностику между доброкачественной и злокачественной формами опухоли трудно. Многие авторы в качестве критерия диагностики указывают размер — опухоли менее 2,0 см, как правило, доброкачественные, более 5,0 см — злокачественные. Подобно саркомам, ГИСО в основном метастазирует гематогенным путем, причем до 90 % метастазов образуется в печени.
Метастазы в печень, как правило, гиперваскулярные и могут быть пропущены на одной портальной венозной фазе КТ. После химиотерапии метастазы могут стать гиподенсивными или даже кистозными. Возможны имплантационные метастазы по брюшине и сальнику. Брыжеечные или метастазы в сальнике чаще встречаются при рецидивах заболевания, они часто подвержены центральному некрозу. Считается, что причиной таких метастазов является распространение опухоли во время операции. По лимфатическим путям опухоль не распространяется, если имеется лимфоаденопатия — ГИСО исключается. Существует широкий диапазон в дифференциальной диагностике ГИСО, которая включает в себя истинную лейомиосаркому, лейомиому, шванному, злокачественную меланому и фиброматоз.
Лимфомы — это первичные злокачественные опухоли лимфатической системы, включающие в себя болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) и гетерогенную группу новообразований под общим названием «неходжкинские лимфомы». Лимфоидная инфильтрация желудочно-кишечного тракта более характерна для неходжкинской лимфомы. Среди экстранодальных поражений при лимфомах наиболее часто вовлекается желудочно-кишечный тракт и прежде всего желудок.
Лимфома тонкой кишки встречается редко, с преимущественной локализацией поражения в подвздошной кишке. Различают первичную (40-50%), вторичную (20-30%) и генерализованную (20%) формы поражения. Первичная лимфома тонкой кишки составляет только 0,5% от всех злокачественных опухолей. Вторичная лимфома, как правило, представляет собой распространенный процесс и характеризуется мультицентричностью поражения стенки кишечника.
В настоящее время отмечается рост первичных лимфом желудочно-кишечного тракта у больных ВИЧ. У этой группы больных могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта, но наиболее часто в процесс вовлекается желудок и терминальный отдел подвздошной кишки.
Основными видами лимфом являются: инфильтрирующая форма, полипоидальная форма и мультифокальная форма с наличием множественных узловых дефектов стенки кишки с образованием язв и свищей.
В связи с разнообразными морфологическими видами имеет разнообразную рентгенологическую картину. В зависимости от вида на КТ опухоль проявляется узловой инфильтрацией, или утолщением стенки кишки в пределах сегмента, или распространённой формой поражения. Поражается подслизистый слой кишки, его инфильтрация ведет к утолщению стенки. Узловые формы имеют вид однородного солидного узла, около 5 см в диаметре, со слабым накоплением контрастного препарата, преимущественно по периферии в виде тонкого ободка, который отображает неизмененную слизистую оболочку.
При других формах разрастание лимфоидной ткани, сопутствующая инфильтрация подслизистого слоя ведут к утолщению стенки, что и вызывает изъязвление и даже может привести к перфорации. Характерным считается аневризматическое расширение места поражения по типу «аневризматической дилатации», за счет распространения опухоли из подслизистого слоя на мышечный. Оно обусловлено разрушением межмышечного нервного сплетения стенки кишки, которое способствует расширению просвета.
При некрозе опухоли может сформироваться полость, сообщающаяся с просветом кишки, при этом всегда есть опасность перфорации в брюшную полость, особенно на фоне химио- или лучевой терапии. Непроходимость тонкой кишки при лимфоме встречается редко, даже если опухоль имеет большие размеры, по сравнению с аденокарциномой.
Лимфома с высокой степенью злокачественности при макроскопическом исследовании часто симулирует рак. В отличие от рака лимфома не вызывает тонкокишечной непроходимости. В диагностике помогают другие находки, например, значительное увеличение лимфатических узлов, спленомегалия.
Метастазы в брюшину тонкой кишки. Самыми распространенными источниками метастазирования в брюшину тонкой кишки являются ЖКТ, женская репродуктивная система, меланома, однако распространение по брюшине и серозным оболочкам (перитонеальный канцероматоз) могут иметь почти все злокачественные опухоли.
Метастаз в серозную оболочку тонкой кишки — самая частая злокачественная причина тонкокишечной непроходимости, превосходит по частоте первичную опухоль тонкой кишки. Метастатическое поражение серозной оболочки может циркулярно охватывать и обтурировать просвет тонкой кишки или вызывать мягкотканное утолщение ее стенки или листков брыжейки. Внутрибрюшинные имплантационные метастазы проявляются диффузным утолщением листка брюшины и асцитом.
Имплантационные метастазы развиваются из клеток, которые отделяются от материнской опухоли и распространяются по брюшной полости. В дальнейшем из них образуются опухолевые узелки, что ведет к утолщению брюшины. При контрастном усилении наблюдается повышенное окрашивание пораженной метастазами брюшины. Лучевыми методами визуализируется только выраженная степень утолщения брюшины, при этом поверхность серозных оболочек становится неровной, к ней нередко подпаиваются прилежащие органы. Мелкие просовидные высыпания, не приводящие к существенному утолщению листков, лучевыми методами не определяются, однако появляется вторичный признак — это жидкостные скопления в брюшной полости.
Доброкачественные опухоли тонкой кишки относятся к группе относительно редких заболеваний. Несмотря на то, что тонкая кишка представляет собой 3/4 всей длины пищеварительного тракта и более 90% его площади, опухоли этой части ЖКТ встречаются лишь в 0,5-3,5% случаев. Они могут развиваться практически из любых тканей стенки кишки.
К новообразованиям эпителиального типа относятся ворсинчатые, тубуловорсинчатые и тубулярные аденомы (аденоматозные полипы). Аденома имеет вид полиповидного образования с тонкой ножкой или широким основанием. Аденоматозные полипы часто подвергаются малигнизации. Опухоли неэпителиального типа представлены лейомиомами, шванномами, липомами, сосудистыми опухолями (гемангиомами, лимфангиомами).
Лейомиома имеет структуру узла без капсулы, чаще растет в подслизистом слое. Лейомиомы больших размеров могут вызывать сдавление кишки и соседних органов, изъязвляться и вызывать массивные кишечные кровотечения.
Шваннома (неврилеммома) – инкапсулированная доброкачественная опухоль, исходящая из нервных элементов. Липома локализуется в любом отделе тонкой кишки, но наиболее часто выявляется в ДПК. Эта опухоль представляет собой образование из жировой ткани, четко отграниченное капсулой; образуется и растет в подслизистом слое; при достижении больших размеров может вызывать кишечную непроходимость. В редких случаях может развиваться липоматоз.
Сосудистые опухоли тонкой кишки (капиллярные и кавернозные гемангиомы, лимфангиомы), как правило, являются врожденными, часто имеют множественный характер. Гемангиомы растут из подслизистого слоя и, как правило, в просвет кишки. Нередко бывают множественными. Излюбленной локализаций сосудистых опухолей является тощая кишка. Различают кавернозные, капиллярные ангиомы и телеангиэктазии.
Описаны гломусные опухоли тонкой кишки разной формы — ангиолейомиоматозная опухоль с распадом гемангиоэндотелиома. Известны случаи множественных гемангиом и диффузных гемангиом желудочно-кишечного тракта. Распространенные и множественные гемангиомы тонкой кишки встречаются при врожденных ангиодисплазиях – синдроме Паркса Вебера—Клиппеля и наследственной телеангиэктазии. Сосудистые опухоли тонкой кишки опасны развитием кишечного кровотечения.
До настоящего времени в литературе отсутствует широкое обсуждение эффективности различных методов в выявлении опухолей тонкой кишки. Указывается, что диагностическая точность клинических данных при опухолях этой локализации составляет около 60%. Вместе с тем в условиях специализированного лечебного учреждения точность традиционной зондовой энтерографии достигает 95%, однако в амбулаторной практике эта методика не получила широкого применения.
Трансабдоминальное УЗИ имеет низкую чувствительность — 26%. Большие надежды возлагаются на новые методики: КТ- и МРТ-энтеролиз и КТ- МРТ-энтерографию с внутривенным контрастированием. В исследовании D.D.T. Maglinte и соавт. показана чувствительность и специфичность КТ-энтерографии 85 и 97% соответственно. По данным других авторов, чувствительность КТ- энтеролиза с внутривенным контрастированием для выявления утолщения стенки составляет 89%, при патологическом накоплении контрастного вещества измененной стенкой — 79%, при выявлении аденопатии — 64%.
Показатели МР-энтеролиза с внутривенным контрастированием значительно ниже: выявление утолщения стенки составляет 60%, патологического накопления контрастного вещества стенкой кишки — 56%, выявление аденопатии – 14%. С другой стороны, имеются сообщения, что КТ-энтеролиз не эффективен для диагностики кровотечений неизвестной этиологии.
Не вызывает сомнения, что КТ и МРТ в силу высокого пространственного и контрастного разрешения, возможности мультипланарной реконструкции в настоящее время являются методами выбора для оценки стенки тонкой кишки, для исключения неопластического или воспалительного процесса и получат дальнейшее развитие.
Э.Г. Кошелев, О.В. Соколова, Г.Ю. Беляев, А.А. Егоров
2018 г.