Кашель – наиболее частая причина обращения к педиатру. Для лечения кашля используется большой арсенал лекарственных средств, выбор которых определяется причиной и характером кашля, взаимодействием с пациентом, его родителями.
В целом основными принципами мукоактивной терапии при бронхолегочной патологии у детей являются следующие:
- Применение отхаркивающих средств должно всегда сочетаться с назначением обильного питья (некрепкий чай, компот, морс, отвар сухофруктов и т. д.), увлажнением дыхательных путей. Адекватная гидратация совершенно необходима для эффективного разжижения и эвакуации мокроты.
- Для эффективной эвакуации мокроты в комплексе лечения детей с бронхолегочной патологией целесообразно использовать ингаляционную и кинезиотерапию (массаж, постуральный дренаж, дыхательная гимнастика).
- Наличие бронхиальной обструкции всегда ухудшает эвакуацию мокроты. Поэтому при клинических и функциональных признаках нарушений бронхиальной проходимости необходимо сочетанное назначение отхаркивающих средств с бронхолитиками.
- При использовании большинства отхаркивающих средств лечебный эффект обычно наступает не сразу, а на 2-4-й день лечения.
- Комбинация отхаркивающих средств с седативными и противокашлевыми препаратами у детей также часто нерациональна.
- Иногда при назначении отхаркивающих препаратов происходят непредсказуемо резкое снижение вязкости и значительное увеличение количества отделяемой мокроты, что приводит к ухудшению бронхиальной проходимости. Клинически это проявляется усилением кашля, одышки, ухудшением общего состояния ребенка. В этих случаях необходима отмена или снижение дозы отхаркивающих средств.
- У детей раннего возраста, а также при выраженном рвотном рефлексе и высоком риске аспирации противопоказаны отхаркивающие препараты, увеличивающие объем секрета, а также усиливающие рвотный и кашлевой рефлексы.
До сих пор наиболее популярными и широко используемыми в практике педиатров являются традиционные отхаркивающие средства. Среди них наиболее многочисленна группа препаратов рефлекторного действия, включающих вещества, как правило, растительного происхождения.
Сколько времени существует человек, столько времени для лечения различных заболеваний использовали растения. Известно, что еще за 3000 лет до н. э. в Китае использовались 230 лекарственных растений, а алтей применяют с 9-го тысячелетия до н. э. С появлением письменности накопившиеся сведения были записаны в «Книге о травах». И в наше время растительное сырье как исходный материал для приготовления лекарственных препаратов не утратило актуальности благодаря ряду положительных качеств: растительные препараты обладают мягким действием, намного реже вызывают побочные эффекты, лучше переносятся и могут применяться длительное время, что особенно важно в педиатрии.
Лекарственные растения в начале XX в. составляли 80% всех используемых лекарственных средств, но с ростом производства антибиотиков, гормональных и многих других препаратов, получаемых путем химического синтеза, их удельный вес значительно сократился. В настоящее время в России фитопрепараты в структуре всех лекарственных средств, используемых в практической медицине, составляют 30-40%. Известно, что растения обладают более широким спектром действия по сравнению с синтетическими лекарственными средствами, однако они многокомпонентны, и их фармакокинетика мало изучена. Кроме того, могут быть противопоказания к применению фитопрепаратов, как и при назначении других лекарственных препаратов.
Рефлекторно действующие растительные препараты при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы желудка, что активизирует рвотный центр продолговатого мозга, рефлекторно усиливает секрецию слюнных желез и слизистых желез бронхов. К этой группе относятся препараты термопсиса, душицы, чабреца, мать-и-мачехи, синюхи, багульника, подорожника, фиалки трехцветной, корней ипекакуаны, солодки, истода, алтея, сосновые почки, плоды аниса, терпингидрат, эфирные масла и др.
Действующим началом отхаркивающих средств растительного происхождения являются алкалоиды и сапонины, которые способствуют регидратации слизи за счет увеличения транссудации плазмы, усилению моторной функции бронхов и отхаркиванию за счет активации гастропульмонального рефлекса, усиления перистальтических сокращений бронхов и повышения активности мерцательного эпителия.
Ряд растительных препаратов (тимьян, росянка, термопсис, ипекакуана и др.) оказывают прямое действие на секреторные клетки, в результате этого увеличивается секреция слизи. Ряд лекарственных средств рефлекторного действия обладают также резорбтивным эффектом: содержащиеся в них эфирные масла выделяются через дыхательные пути и вызывают усиление секреции и разжижение мокроты. Рекомендуется частый прием этих препаратов в небольших дозах (каждые 2-4 ч) в комбинации с обильным питьем.
В то же время отдельные растительные лекарственные средства могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который дети раннего возраста не в состоянии самостоятельно откашлять, что может привести к значительному нарушению дренажной функции легких. Избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров при лечении препаратами растительного происхождения в этом возрасте может привести к аспирации (особенно у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС).
Растительные препараты противопоказаны пациентам с поллинозом, отягощенным аллергоанамнезом, т. к. могут вызвать аллергические реакции и/или усилить имеющиеся аллергические проявления. Отметим также, что отхаркивающие средства рефлекторного действия противопоказаны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
В целом использование отхаркивающих средств рефлекторного действия наиболее эффективно при острых воспалительных процессах в дыхательных путях, когда еще нет выраженных структурных изменений в бокаловидных клетках и мерцательном эпителии.
На смену отварам и настоям лекарственных растений в настоящее время все чаще приходят их современные лекарственные формы, в частности экстракты, настойки, сиропы. Последние наиболее удобны для применения в педиатрической практике и позволяют достичь оптимальной комплаентности пациента. Все более популярными становятся комбинированные препараты.
Уровень развития современной фармацевтической промышленности дает возможность выпускать многокомпонентные (комбинированные) фитопрепараты высокого качества, содержащие строго дозированное количество действующего вещества, что обеспечивает гарантированную безопасность и эффективность лечения. Благодаря особым условиям выращивания, контролируемому сбору сырья, высокотехнологичному производству выпускаемые продукты отличаются надежностью, максимизацией пользы и минимизацией рисков лечения. В связи с этим все чаще в медицинской практике используются природные отхаркивающие лекарственные средства.
Одним из таких современных комбинированных отхаркивающих средств является сироп Эвкабал, в состав которого входят жидкие экстракты тимьяна и подорожника.
Экстракт подорожника содержит каротин, различные сахариды и гликозиды, дубильные вещества, фитонциды, органические кислоты, витамины и микроэлементы. Особенно ценными ингредиентами являются гликозид аукубин и плантангин. Экстракт подорожника оказывает отхаркивающее действие, обладает антимикробными, противовоспалительными, болеутоляющими и спазмолитическими свойствами, усиливает активность ресничек мерцательного эпителия дыхательных путей.
Растительные муцины подорожника уменьшают раздражение слизистой оболочки трахеи и бронхов, оказывают защитное действие на клетки, тем самым проявляя противовоспалительный эффект. Фитонциды и фенолы подорожника способствуют разжижению бронхиального секрета, усилению его эвакуации реснитчатым эпителием, уменьшению выраженности катаральных явлений в дыхательных путях, а также оказывают противомикробное действие. В народной медицине подорожник исстари широко применяют при целом ряде заболеваний, в частности при коклюше, бронхитах, бронхиальной астме и туберкулезе.
Экстракт травы чабреца (тимьяна) содержит смесь эфирных масел, оказывающих отхаркивающее, противовоспалительное и бактерицидное действие за счет усиления активности реснитчатого эпителия слизистых оболочек верхних дыхательных путей, увеличения количества отделяемого секрета слизистой оболочки бронхов, разжижения мокроты, ускорения ее эвакуации и разрыхления воспалительных налетов. Кроме того, он обладает слабыми бронхолитическими (воздействие на бета2-рецепторы) (за счет флавоноидов), секретомоторными и репаративными свойствами, улучшает мукоцилиарный клиренс. Доказано, что тимоловое эфирное масло, а также сам тимол обладают антибактериальными, противогрибковыми и потенциальными антиоксидантными свойствами.
В ходе экспериментальных исследований было выявлено, что эфирное масло тимьяна способствовало ингибированию роста большинства инфекционных агентов дыхательных путей: Streptococcus pyogenes, agalactiae, pneumoniae; Klebsiella pneumoniae; Haemophilus influenzae; Staphylococcus aureus; Stenotrophomonas maltophilia. Фенолы проявляют активность также в отношении L-форм бактерий. Экстракт листьев тимьяна действует как спазмолитическое, антибактериальное средство, обладает репаративными свойствами, содержит фитонциды.
Таким образом, до настоящего времени существенное место в мукоактивной терапии у детей занимают растительные препараты, причем фитотерапия становится предметом осознанного выбора благодаря относительной безвредности, мягкости действия, доступности и эффективности.
Ю.Л. Мизерницкий, И.М. Мельникова
2017 г.