Предсердные аритмии в целом и фибрилляция (ФП) и трепетание (ТП) предсердий в частности нередко встречаются у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Следует заметить, что наличие этих аритмий напрямую ассоциируется с ухудшением ее течения. Появление ФП у пациентов с уже имеющейся ХСН заметно усиливает ее симптоматику и примерно в 2 раза увеличивает риск смерти.
В различных исследованиях оценивалась встречаемость ФП у больных с ХСН: по разным данным, результаты оказались в диапазоне от 15 до 30% и более. В рамках исследования Framingham Heart выяснилось, что у лиц обоих полов в возрасте 40 лет и старше риск возникновения ФП составлял 1:4. После исключения больных с ХСН этот риск снизился до 5—6%.
Участниками исследования Framingham Heart стали 1470 человек с развившейся ФП и/или ХСН. Из 382 больных с ФП и ХСН в 38% случаев ФП возникла первой, а ХСН появилась позднее, у 41% пациентов ХСН, наоборот, развилась до ФП, и у 21% больных оба диагноза были поставлены одновременно, то есть неизвестно, какое заболевание было первичным. Среди пациентов с ХСН ФП возникала у 33 из 1000 в год, а среди больных с ФП число имевших ХСН было 54 на 1000 в год.
Распространенность постоянной формы ФП среди пациентов с ХСН I функционального класса (ФК) по NYHA составляет 5%, среди больных с ХСН III и IV ФК по NYHA эта доля увеличивается и достигает 20—50%. Эти данные легли в основу следующей концепции: сочетание ХСН и ФП обладает худшим прогнозом по сравнению с изолированной ФП или ХСН.
Между асимптомными и симптомными пациентами с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) 35% и менее, включенными в исследование SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction), была выявлена связь с ухудшением прогноза. В комбинированном анализе результатов обоих исследований было показано, что у пациентов с ФП значимо увеличены общая летальность (34 против 23%, p<0,001), летальность от недостатка насосной функции (16,7 против 9,4%, p<0,001), а кроме того, результаты конечной точки в оценке летальности или госпитализации по причине ХСН были более достоверными (45 против 33%, p<0,001), чем у пациентов на синусовом ритме.
При ФП наблюдается частый нерегулярный ритм, который отрицательно влияет на гемодинамику, способствует формированию аритмогенной кардиомиопатии и дальнейшему развитию ХСН. Медикаментозная антиаритмическая терапия, направленная на предупреждение развития ФП, при этом может иметь ограниченную эффективность и быть причиной ряда тяжелых побочных эффектов, в том числе возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий.
Очень часто даже эффективная антиаритмическая терапия не способна сохранить синусовый ритм у этих больных, и ФП переходит в хроническую форму. В таких случаях необходим контроль частоты желудочковых сокращений. Это позволяет заметно улучшить переносимость аритмии и обеспечивает увеличение сердечного выброса за счет регулирования диастолического наполнения левого желудочка, предотвращение или регрессию обусловленной тахиаритмией систолической дисфункции желудочков, что особенно необходимо у пациентов с ХСН. По различным данным, уменьшение частоты желудочковых сокращений при тахисистолической форме ФП способствует увеличению средней величины ФВ ЛЖ от 25 до 52%.
Кроме того, наличие таких заболеваний, как артериальная гипертония, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, способствует развитию и сердечной недостаточности (СН), и ФП. В сумме эти факторы риска приводят к целому ряду провоцирующих возникновение и поддержание ФП механических, электрических и нейрогуморальных изменений в левом предсердии (ЛП).
При увеличении объема ЛП возникают в том числе изменения потенциала действия, меняется продолжительность деполяризации и реполяризации, что также способствует поддержанию ФП. В развитии и прогрессировании СН участвует активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Этот механизм играет ключевую роль в повреждении сосудов, ремоделировании сердца, в развитии фиброза и клеточного апоптоза в миокарде предсердий, что приводит к появлению субстрата для возникновения ФП.
Кардиостимуляция у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий
Пациентам с хронической формой ФП при наличии брадисистолического компонента необходима кардиостимуляция, однако стимуляция правого желудочка приводит к замедленному электрическому возбуждению ЛЖ, и, как результат, возникает несинхронное сокращение желудочков, а диссинхрония при сокращении желудочков сама по себе вызывает и способствует прогрессированию СН.
В особенности это касается пациентов с ХСН и ФП, а также больных с изначально присутствующей полной блокадой левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ). Поэтому для лечения таких пациентов рекомендовано проведение сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ), которая осуществляется посредством бивентрикулярной стимуляции.
Существуют клинические исследования, в которых приводятся данные об уменьшении объема ЛП при применении СРТ и, как результат, потенциала для восстановления синусового ритма у пациентов с хронической формой ФП. Несмотря на это, сведения о влиянии СРТ на предотвращение ФП и сохранение синусового ритма весьма противоречивы — вероятно, потому, что в рамках крупных рандомизированных исследований по СРТ не оценивали влияние бивентрикулярной стимуляции на предотвращение ФП у больных с ХСН. Кроме того, ранние многочисленные исследования изучали в основном пациентов с III и IV ФК по NYHA, однако и на сегодняшний момент мало достоверной информации о влиянии СРТ на ФП и другие предсердные аритмии.
В исследовании MADITCRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy) оценивалось влияние СРТ на риск прогрессирования ФП у пациентов с ХСН, исследовалась связь между изменением объема ЛП и ФП, а также корреляция между развитием ФП, прогрессированием ХСН и летальностью в ходе лечения. Это исследование включало 1820 пациентов с ишемической и неишемической кардиомиопатией, ФВ ЛЖ составляла менее 30%, ширина QRS комплекса с морфологией ПБЛНПГ — более 130 мс, больным имплантировали СРТД (СРТ с функцией кардиовертера-дефибриллятора) или только кардиовертер-дефибриллятор (КВДФ) в соотношении 3:2.
В исследовании участвовали 110 клиник США, Канады и Западной Европы. Наличие ФП у пациентов до имплантации СРТД и КВДФ служило исключающим критерием для анализа. Тем не менее больные, имевшие эпизоды ФП ранее, но находившиеся на синусовом ритме, в начале исследования из него не исключались. Это исследование выполнялось с 2004 по 2009 г.
Эхокардиографическое исследование с целью оценки исходных параметров гемодинамики было выполнено 1809 пациентам. Через 12 мес после имплантации эхокардиографическое исследование было проведено 1372 пациентам. Объемы ЛП и ЛЖ измерялись методом дисков по Симпсону в двух и четырехкамерной позиции апикальным доступом. Программирование устройств выполнялось в раннем послеоперационном периоде, диагноз предсердных аритмий был поставлен после анализа электрограмм, зарегистрированных имплантированным устройством при визите пациента к врачу.
Обратным ремоделированием ЛП считалось уменьшение его объема через каждый год наблюдения и выражалось в процентах. Пациенты, которым имплантировались СРТД, были разделены на две группы: 1-я группа — больные с выраженным ремоделированием ЛП (если доля уменьшения объема ЛП составила 20% и более через 1 год после имплантации устройства), 2-я группа — пациенты с невыраженным ремоделированием ЛП (если доля уменьшения объема ЛП составила менее 20% через 1 год после имплантации устройства).
Оценка обратного ремоделирования ЛЖ выполнялась на основании изменения конечного систолического объема (КСО) при применении СРТ в течение 1 года. Как и в предыдущем случае, для оценки ремоделирования ЛЖ больных разделили на две группы. В 1-ю группу включали пациентов, у которых КСО уменьшился на 25% и более от исходного через 1 год после начала применения бивентрикулярной стимуляции, во 2-ю группу входили больные с менее значимым уменьшением КСО (менее 25%) через 1 год после начала применения бивентрикулярной стимуляции.
Нереспондерами считались пациенты, у которых уменьшение КСО не достигало 15% от исходного уровня в течение 6 мес наблюдения. Первичной конечной точкой в анализе считался первый случай появления предсердной аритмии. Результаты первичных конечных точек использовались и для вторичных конечных точек, они включали появление эпизодов только ФП, без учета других предсердных аритмий. Выполнялось сравнение СРТД и КВДФ в отношении их влияния на предсердные аритмии.
В результате у 139 пациентов возникли эпизоды предсердных аритмий, из них у 66 (47%) больных была идентифицирована ФП, у 31 (22%) наблюдалась предсердная тахикардия, у остальных возникали другие разновидности предсердных аритмий.
Через 1 год наблюдения средний показатель объема ЛП уменьшился более чем в 3 раза у пациентов с СРТД по сравнению с больными, которым были имплантированы только КВДФ. У пациентов с СРТД произошло снижение объема ЛП на 29% (от 20 до 36%), а у больных с КВДФ — на 10% (от 5 до 14%). При этом среди пациентов в группе низкого ответа на ресинхронизирующую терапию процент уменьшения объема ЛП был также низким (менее 20), в то время как у больных с хорошим ответом на СРТ объем ЛП уменьшался более чем на 20%. К тому же у большинства (более 90%) пациентов объем ЛП снижался менее чем на 20%; и, таким образом, наблюдалась схожая динамика показателей объема ЛП у большинства больных и у пациентов с низким ответом на СРТ.
При 3-летнем наблюдении вероятность возникновения предсердных аритмий оказалась приблизительно одинакова у пациентов с СРТД и КВДФ и составляла 7 и 9% соответственно (р =0,63). Тем не менее была выявлена четкая связь между объемом ЛП и степенью ответа на применение СРТ. Таким образом, после 2,5 года наблюдения были получены данные, свидетельствовавшие о том, что у пациентов со значимым уменьшением объема ЛП и хорошим ответом на СРТ вероятность возникновения предсердных аритмий составляет 3%, у больных с незначительным уменьшением ЛП и низким ответом на СРТ — 9%, у пациентов, которым имплантировали только КВДФ, — 7%.
Как видно из представленного выше исследования, СРТ, безусловно, влияет на объем и функцию ЛП: у ряда пациентов, которые хорошо отвечают на СРТ, ее применение уже в течение 1-го года способно вызвать обратное ремоделирование ЛП. У хорошо отвечающих на СРТ больных с уменьшением объема ЛП снижается риск возникновения предсердных аритмий в целом, а также на 50% уменьшается риск возникновения именно ФП. К тому же риск возникновения предсердных аритмий приводит к прогрессированию СН и увеличению летальности, а снижение этого риска влечет за собой снижение летальности от ХСН.
Lellouche et al. описали результаты ретроспективного одноцентрового исследования, в котором было выявлено снижение количества эпизодов ФП у пациентов с ХСН через 6 мес после начала применения СРТ, в особенности у больных, хорошо отвечающих на СРТ. Они также обнаружили закономерное уменьшение объема ЛП у пациентов, хорошо отвечающих на СРТ, и пришли к выводу, что эти изменения ЛП могут служить патофизиологическим предиктором предотвращения возникновения и развития ФП.
Взаимосвязь между уменьшением объема ЛП при применении СРТ и снижением риска возникновения и развития ФП изучалась во многих небольших нерандомизированных исследованиях. Например, в одном из них участвовали 173 пациента с ХСН III и IV ФК по NYHA, при этом исходно, до начала исследования, и после применения СРТ у больных с небольшим объемом ЛП ФП не регистрировалась, хотя данные не были статистически значимыми. По представленным исследованиям, явное влияние СРТ на обратное ремоделирование ЛП напрямую связано с обратным ремоделированием ЛЖ, эти изменения напрямую коррелируют. Однако уменьшение объема ЛП не всегда приводит к снижению смертности от ХСН и не отражает изменения объема ЛЖ.
Исследования показали, что обратное ремоделирование ЛЖ заключается в уменьшении его объемов, конечного систолического и конечного диастолического, а также давления в ЛЖ. Таким образом, влияние, которое СРТ оказывает на ЛЖ, вызывает уменьшение давления в ЛП, способствует снижению нагрузки на ЛП и, следственно, способно привести к уменьшению его объема. Итак, СРТ сокращает эпизоды ФП в связи с уменьшением объема ЛП, то есть она влияет на структуру и функцию ЛП и может рассматриваться как метод профилактики и лечения ФП.
Yannopoulos et al. продемонстрировали, как влияет кардиоресинхронизационная терапия на предсердные аритмии у пациентов с левожелудочковой систолической дисфункцией, у которых ухудшение течения ХСН было обусловлено двухкамерной стимуляцией, что и потребовало замены этого вида стимуляции на СРТД. Исследование включало 28 пациентов с ХСН. В итоге уже через 3 мес после применения СРТД было выявлено значимое снижение количества предсердных аритмий у пациентов с ХСН. Через 1 год наблюдения у 90% пациентов не было зарегистрировано ни одного эпизода предсердных аритмий, в то время как до имплантации СРТД предсердных аритмий не наблюдалось только у 14% больных (p < 0,001).
У пациентов с ХСН и синусовым ритмом прогноз заболевания значительно лучше, чем у больных с ФП. Поэтому терапия у этих пациентов должна быть направлена на сохранение синусового ритма. Существует много исследований по сохранению синусового ритма у пациентов с ФП. Рандомизированные исследования по сравнению клинической эффективности стратегии контроля ритма и контроля частоты сокращений сердца не делали целенаправленного акцента на наличие или отсутствие ХСН.
Тем не менее вдвух крупных исследованиях показано увеличение выживаемости у пациентов с ХСН и ФП после восстановления и сохранения синусового ритма с помощью применения амиодарона и дофетилида. К сожалению, эти исследования были нерандомизированными, поэтому по ним сложно разработать рекомендации для клинической практики.
В исследование AFFIRM (Atrial Fibrillation Followup Investigation of Rhythm Management) были включены 4060 пациентов с ФП. В нем оценивалась выживаемость больных при сравнении двух лечебных стратегий: контроля ритма и контроля частоты ритма при сохранении ФП. Субанализ в этом исследовании проводился на пациентах с дисфункцией ЛЖ, которая заключалась в снижении ФВ ЛЖ до показателя менее 50%, 380 больным применяли стратегию контроля частоты ритма и 408 — стратегию контроля ритма. Результаты продемонстрировали отсутствие различий в выживаемости между двумя группами пациентов, однако у больных с ХСН, у которых применялась стратегия контроля ритма, был выявлен прирост количества госпитализаций и неблагоприятных эффектов от антиаритмиков.
В исследовании AFCHF (Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure trial) также сравнивались две стратегии медикаментозного лечения ФП, но в него включали именно пациентов с ХСН. Серьезных различий в клинической эффективности при применении тактики контроля ритма и контроля частоты сердечных сокращений выявлено не было. В течение 37 мес наблюдения летальность составила 32% в группе больных, у которых применялась стратегия фармакологического контроля ритма, и 33% в группе пациентов с контролем частоты ритма. Основной причиной летальности в обеих группах были кардиоваскулярные случаи.
Использование антиаритмических препаратов у больных с СН потенциально опасно из-за снижения насосной и сократительной функции сердца и способности вызывать проаритмический эффект.
В исследовании AFFIRM оценивалось влияние на выживаемость конкретного антиаритмического препарата, применяемого с целью контроля ритма, при этом были получены результаты, свидетельствовавшие об увеличении количества госпитализаций и летальности при терапии амиодароном. Амиодарон использовался в 80% случаев для контроля ритма в исследовании AFCHF и в 38% случаев в исследовании AFFIRM. Несмотря на то, что амиодарон считается одним из самых эффективных препаратов для контроля ритма, у 1/3 пациентов пароксизмы ФП сохранялись. Такие препараты, как соталол, а также препараты класса IC были эффективны в 50% случаев. Результаты этих исследований демонстрируют недостаточно высокую эффективность фармакологических методов лечения пациентов с ХСН и ФП и способствуют поиску новых путей лечения таких больных.
Радиочастотная аблация
Катетерные методы лечения ФП стали широко применяться в последнее время. Это обусловлено тем, что иногда они более эффективны, чем медикаментозная терапия. Некоторым пациентам с целью восстановления и сохранения синусового ритма целесообразно проводить радиочастотную аблацию (РЧА) в ЛП и легочных венах. У таких больных выявляются зоны эктопической и триггерной активности в устьях легочных вен.
Эффективность радиочастотной изоляции легочных вен с целью лечения ФП была продемонстрирована в исследовании, которое включало пациентов, резистентных к медикаментозной антиаритмической терапии как минимум двумя препаратами из разных групп. При этом клиническая эффективность в плане сохранения синусового ритма была сходна у пациентов с симптоматичной ХСН (ФВ ЛЖ менее 45%, II класс по NYHA) и без нее.
Синусовый ритм сохранялся у 78% больных. Средний период наблюдения составлял 12 мес, и в течение этого времени у пациентов с ХСН ФВ ЛЖ выросла на 21% от исходной. В другом ретроспективном исследовании участвовали 377 пациентов с ФП. Всем больным была выполнена РЧА с целью сохранения синусового ритма. При этом рецидивы ФП чаще наблюдались у пациентов с ХСН (ФВ ЛЖ менее 40%), чем у больных без нее (21 против 13%). У 74 пациентов с нарушением функции ЛЖ с помощью РЧА удалось достичь сохранения синусового ритма в течение 14 мес в73% случаев.
Тем не менее в рандомизированном исследовании, в котором участвовали пациенты с ФВ ЛЖ менее 35% и персистирующей формой ФП, эффективность РЧА составила 1:2 в течение 6 мес наблюдения. При этом средняя ФВ ЛЖ у 22 больных, которым проводилась РЧА, составила 16%, ау19 пациентов на медикаментозной терапии — 20%. В результате значимого различия в концентрации натрийуретического пептида и тесте на дистанцию с 6минутной ходьбой в обеих группах выявлено не было. Однако, по данным радионуклидных методов исследования, прирост ФВ ЛЖ в группе пациентов, которым выполнялась РЧА, составил 8,2%, а в группе пациентов, получавших медикаментозную терапию, — 1,4% (р = 0,32).
В исследовании PABA CHF (Pulmonary Vein Isolation versus AV Nodal Ablation with Biventricular Pacing for Patients with Atrial Fibrillation with Congestive Heart Failure) участвовал 81 пациент, резистентный к медикаментозной терапии. Из них 41 больному была выполнена РЧА легочных вен и 40 пациентам — аблация атриовентрикулярного (АВ) соединения и имплантация бивентрикулярного кардиостимулятора. Через 6 мес наблюдения у пациентов, которым выполнялась РЧА легочных вен, функция ЛЖ была лучше, чем у больных, которым провели аблацию АВ-узла (ФВ ЛЖ — 35 и 28% соответственно, р = 0,001). У пациентов после РЧА легочных вен также были более хорошие результаты теста с 6минутной ходьбой, чем у больных после аблации АВ-узла (340 и297 м соответственно, р =0,001). У71% пациентов после РЧА легочных вен синусовый ритм удерживался в течение 6 мес наблюдения.
Несмотря на то, что РЧА легочных вен является эффективным методом лечения рефрактерной к медикаментозной терапии ФП у больных с СН, эта методика имеет целый ряд недостатков. К ним относятся осложнения, возникающие в момент операции и в послеоперационном периоде: тромбоэмболические инсульты, гемотампонада полости перикарда, стеноз легочных вен, а также предсердно-пищеводный свищ — крайне редкое осложнение, которое, тем не менее, может привести к летальному исходу.
Следует отметить, что в плане сохранения синусового ритма РЧА легочных вен является более эффективной, чем медикаментозные методы контроля ритма. Данная результативность более выражена у больных без исходной СН, однако у пациентов с СН РЧА легочных вен также имеет свою клиническую эффективность.
Хирургические методы лечения фибрилляции предсердий при хронической сердечной недостаточности
Часто ФП в сочетании с ХСН встречается у пациентов с клапанной патологией. Наличие ФП у больных с патологией митрального клапана способствует увеличению риска тромбоэмболических инсультов, что приводит к ухудшению общей выживаемости. Восстановление синусового ритма позволяет улучшить клинические исходы у таких пациентов.
При этом хирургическая аблация в лечении данной группы больных является более эффективной по сравнению с катетерными методами лечения ФП. Также хирургическая методика позволяет более эффективно изолировать очаги триггерной активности в легочных венах, во время хирургической изоляции выполняется и изоляция ушка ЛП, которое служит местом образования тромбов.
Хирургическую изоляцию можно выполнять одновременно с коррекцией клапанного порока, что является еще одним преимуществом этого метода над катетерными методиками.
Обеспечение контроля частоты ритма
Несмотря на то, что СРТ в некоторых случаях приводит к обратному ремоделированию ЛП и может предотвращать развитие ФП, а катетерная РЧА легочных вен также способствует сохранению синусового ритма, все еще остается большое число пациентов с СН, которым ФП устранить невозможно.
Таким больным для предотвращения прогрессирования СН необходим контроль частоты ритма. Он также важен для пациентов с ХСН и ФП, которым проводится СРТ, так как часто наблюдающаяся у таких больных высокая частота собственных сердечных сокращений препятствует эффективной бивентрикулярной стимуляции. Как известно, для того чтобы СРТ была эффективна, необходимо достижение бивентрикулярной стимуляции не менее 95%, а наличие тахисистолического компонента при ФП исключает такую возможность.
Медикаментозный контроль частоты сердечных сокращений — это довольно результативный метод, однако существует достаточно многочисленная группа пациентов, у которых невозможно урегулировать частоту ритма с помощью фармакологических препаратов. Например, в исследовании AFFIRM применяли тактику контроля частоты ритма: в 5% случаев для эффективного контроля частоты потребовалась аблация АВ-узла, 147 больным была выполнена имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) после возникновения симптоматичной брадикардии.
Для наиболее эффективного контроля частоты ритма при постоянной форме ФП у пациентов, резистентных к медикаментозному контролю частоты ритма, применяется тактика «аблация-кардиостимуляция», суть которой заключается в имплантации однокамерного ЭКС с возможностью желудочковой стимуляции и последующим выполнением аблации АВ-узла.
Аблация АВ-узла позволяет осуществлять адекватный контроль частоты ритма без применения медикаментозных препаратов и таким образом избавляет пациента от возникновения побочных эффектов, которые могут наблюдаться при приеме лекарственных средств. Аблация АВ-узла у пациентов с ХСН и ФП, и имплантированным СРТД дает значимый положительный клинический эффект.
В исследовании PAVE (Left VentricularBased Cardiac Stimulation Post AV Nodal Ablation Evaluation) участвовали 184 пациента с ФП (тахисистолическая форма). Всем больным была выполнена аблация АВ-узла, 81 пациенту был имплантирован ЭКС с изолированной правожелудочковой стимуляцией и103 больным бивентрикулярный ЭКС. Через 6 мес наблюдения у пациентов с бивентрикулярной стимуляцией значимо улучшились результаты теста с 6-минутной ходьбой, в отличие от больных на изолированной правожелудочковой стимуляции. ФВ ЛЖ была также значимо выше у пациентов с бивентрикулярной стимуляцией.
В метаанализе 21 клинического исследования по применению аблации АВ-узла и имплантации ЭКС у рефрактерных к медикаментозной терапии больных с постоянной формой ФП было показано значительное улучшение качества жизни пациентов и уменьшение клинической симптоматики, обусловленной ФП.
A.N. Ganesan et al. провели анализ литературных источников, в которых рассматривалась клиническая эффективность СРТ у больных с постоянной формой ФП и ХСН после аблации АВ-узла. Они изучили 6 исследований с общим количеством пациентов 768, из них 339 больным проводилась аблация АВ-узла, а в 429 случаях для контроля частоты ритма использовалась медикаментозная терапия.
В результате исследователи выявили, что у пациентов после РЧА значимо снизилась общая летальность, а также летальность от сердечно-сосудистых причин, произошло улучшение функционального статуса по классификации NYHA. Эти показатели были значимо лучше, чем у больных, у которых контроль частоты сердечных сокращений осуществлялся посредством медикаментозной терапии.
Заключение
ФП часто возникает у больных с СН и приводит к ухудшению прогноза последней. Существуют различные методы лечения ФП при СН. К ним относятся: медикаментозная терапия, катетерные и хирургические методы, а также кардиостимуляция, в особенности СРТ, может способствовать уменьшению количества приступов ФП и сохранению синусового ритма, что связано с уменьшением объемов ЛЖ и ЛП. Однако даже при адекватном ответе на СРТ удержание синусового ритма не всегда возможно.
Если синусовый ритм сохранить не удается, то необходимо контролировать частоту ритма, так как постоянная тахикардия в сочетании с нерегулярностью ритма приводят к аритмогенным изменениям в миокарде желудочков и прогрессированию СН. Существует два способа контроля частоты ритма: медикаментозный и радиочастотная модификация АВ-соединения. Медикаментозный контроль частоты, как показывают некоторые исследования, бывает эффективным не у всех пациентов и может приводить к увеличению летальности от СН.
Радиочастотная модификация АВ-узла требует постоянной кардиостимуляции, а сама правожелудочковая стимуляция вызывает диссинхронию сокращения желудочков, таким образом усугубляя СН. Однако, если у пациента осуществляется бивентрикулярная стимуляция, то радиочастотная модификация АВ-соединения, наоборот, способствует эффективному ответу у больных с постоянной формой ФП и снижает симптоматику СН, а также уменьшает количество госпитализаций по поводу обострения ХСН и повышает выживаемость таких пациентов.
С.И. Ступаков, Э.Х. Шафиев
2016 г.