По данным Всемирной Организации Здравоохранения в мире ежегодно более 5 млн человек погибают от травм и других внешних причин (далее — травмы), а в возрастных группах от 5 до 49 лет травмы занимают первое место в общей структуре смертности населения. В 2000 г. группа международных экспертов признала, что в мире существует насущная потребность в повышении качества и доступности систем догоспитальной помощи при тяжелых и крайне тяжелых травмах (политравмах).
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что гибель от травм на догоспитальном этапе потенциально предотвратима в 29-39% случаев, при этом частота дефектов оказания скорой медицинской помощи при шокогенной травме на догоспитальном этапе достигает 42%.
Для определения оптимальной лечебной и эвакуационной тактики у пострадавших с политравмой многие отечественные и зарубежные авторы рекомендуют использовать прогностические методы и шкалы. Однако далеко не все из них соответствуют оснащению и диагностическим возможностям общепрофильных выездных бригад скорой медицинской помощи.
Цель работы – систематизировать методы и шкалы прогностической оценки тяжести травм, которые могут быть использованы общепрофильными выездными бригадами скорой медицинской помощи вне медицинской организации.
Прогностические методы и шкалы
Field Triage Decision Scheme
В 1986 г. специалисты Американского комитета хирургов- травматологов разработали сортировочный алгоритм — критерии тяжелой травмы для использования вне медицинской организации:
Физиологические критерии:
- угнетение сознания по шкале GCS <13 баллов;
- артериальная гипотензия: САД <90 мм рт.ст.; САД <110 мм рт.ст. у пострадавших старше 65 лет;
- частота дыхания >29 в минуту или <10 в минуту.
Анатомические критерии:
- проникающие ранения головы, шеи, груди, живота, плеча, бедра;
- реберный клапан;
- перелом двух и более длинных трубчатых костей;
- синдром длительного сдавления;
- отрыв конечности проксимальнее лучезапястного и голеностопного сустава;
- перелом таза;
- открытые или вдавленные переломы лицевых костей;
- нарушение периферической иннервации;
- ожоги.
Механизм травмы:
- падение с высоты более 5 метров, для детей — с высоты более 2 величин роста, для лиц старше 65 лет — с высоты своего роста;
- скорость движения транспортного средства более 60 км/ч; деформация транспортного средства на стороне пострадавшего >30 см или на противоположной стороне >50 см; выброс пострадавшего из транспортного средства; гибель водителя или одного из пассажиров;
- скорость движения мотоциклиста >30 км/ч;
- наезд автомобиля на пешехода на скорости >30 км/ч;
Анамнестические критерии:
- пожилой возраст;
- детский возраст;
- прием антикоагулянтных препаратов или нарушение свертываемости крови;
- беременность 20 нед и более.
Наличие вышеперечисленных анамнестических критериев или механизма травмы при отсутствии физиологических и анатомических критериев тяжелой травмы является основанием для медицинской эвакуации пострадавшего в травмоцентр. Критерии Field Triage Decision Scheme постоянно совершенствуются с целью повышения чувствительности и специфичности.
TS — Trauma Score
Champion и соавт. (1981) разработали шкалу Trauma Score. Метод основан на оценке функции центральной нервной системы по шкале ком Глазго, времени капиллярного наполнения, систолического артериального давления, частоты дыхания. Шкала TS может принимать диапазон значений от 0 до 16:
- < 13 баллов — тяжелая и крайне тяжелая травма;
- < 4 баллов — агонирующий пациент.
RTS — Revised Trauma Score
Champion и соавт. (1989), совершенствуя шкалу Trauma Score, разработали шкалу Revised Trauma Score. В связи с трудностью оценки капиллярного наполнения в экстремальных ситуациях данное исследование было исключено из критериев новой шкалы.
При простом арифметическом суммировании баллов шкала RTS обозначается T-RTS (Triage- шкала). Шкала T-RTS может принимать диапазон значений от 0 до 12 баллов:
- < 10 баллов — тяжелая и крайне тяжелая травма;
- < 3 баллов — агонирующий пациент.
В последующем для каждого физиологического параметра шкалы RTS были разработаны коэффициенты, отражающие степень их влияния на прогноз: для нарушения сознания — 0,9368, для нарушения гемодинамики — 0,7326, для нарушения дыхания — 0,2908. При этом шкала RTS может принимать диапазон значений от 0 до 7,84:
- < 4 баллов — тяжелая и крайне тяжелая травма;
- < 2 баллов — агонирующий пациент.
Lichtveld и соавт. (2008) на основании анализа результатов оказания экстренной медицинской помощи пациентам с политравмой на догоспитальном этапе доказали высокую прогностическую ценность шкалы RTS. J. Jeong и соавт. (2017) усовершенствовали шкалу RTS. Для оценки степени острой дыхательной недостаточности они предложили использовать пульсоксиметрию (SpО2) и доказали, что такая усовершенствованная шкала имеет большую прогностическую ценность.
Таким образом, шкала RTS в настоящее время продолжает оставаться одной из основных прогностических шкал для обоснования лечебно-эвакуационной тактики у пациентов с политравмой на этапе оказания скорой медицинской помощи.
Trauma Index
Kirkpatrick и R. Youmans (1976) разработали индекс TI для прогностической оценки тяжести травм, основанный на комплексной оценке пяти критериев: тип и локализация повреждений, степень нарушений сознания, дыхания и гемодинамики. Индекс TI может принимать диапазон значений от 1 до 30 баллов.
- TI >15 баллов — критерий тяжелой и крайне тяжелой травмы.
Ruan и соавт. (2015) подтвердили высокую прогностическую ценность индекса TI. В то же время данный прогностический метод не является общеупотребительным и большинством исследователей рассматривается как устаревший.
Шкала ВПХ-сорт
В 1990-х гг. специалистами Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова была разработана шкала для медицинской сортировки пострадавших в условиях массовых санитарных потерь. Тяжесть травмы с использованием данной шкалы оценивается по пяти критериям: реакция на боль, характер и частота дыхания, систолическое АД, наличие признаков проникающего ранения живота или отрыва конечности. Шкала может принимать диапазон значений от 5 до 40:
- 22 баллов — крайне тяжелая травма;
- 8 баллов — тяжелая травма;
- < 8 баллов — нетяжелая травма.
Шкала ВПХ-сорт в настоящее время активно используется военными медиками, однако выездными бригадами скорой медицинской помощи применяется редко.
MGAP — Mechanism, Glasgow Coma, Age, Arterial Pressure
Sartorius и соавт. (2010) разработали прогностическую шкалу на основе комплексной оценки механизма травмы, степени угнетения сознания по шкале ком Глазго, возраста и систолического артериального давления. Шкала MGAP может принимать значения от 3 до 29 баллов.
При проведении первичной медицинской сортировки пострадавших с политравмой с использованием шкалы MGAP можно выделить три сортировочные группы:
- <18 баллов — крайне тяжелая травма;
- >18 баллов — тяжелая травма;
- >22 баллов — нетяжелая травма.
GAP — Glasgow Coma, Age, Arterial Pressure
Kondo и соавт. (2011) предложили упростить шкалу MGAP, не учитывая в расчетах механизм травмы. Новую шкалу они назвали GAP. Шкала GAP может принимать значения от 3 до 25 баллов.
При проведении первичной медицинской сортировки пострадавших с политравмой с использованием шкалы GAP можно выделить три сортировочные группы:
- <11 баллов — крайне тяжелая травма;
- >11 баллов — тяжелая травма;
- >18 баллов — нетяжелая травма.
Tirtayasa (2013), Т. Otano (2015), I. Baghi (2015) и F. Rahmani (2017) доказали высокую прогностическую ценность шкал MGAP и GAP. В то же время недостатком шкал MGAP и GAP является отсутствие критерия для оценки степени дыхательной недостаточности.
Kampala Trauma Score
Kobusingye и R. Lett (2010) разработали комбинированную шкалу KTS для оценки тяжести травмы. Шкала основана на пяти прогностических критериях: возраст пациента, количество тяжелых повреждений, систолическое артериальное давление, частота дыхания, неврологический статус:
KTS может принимать диапазон значений от 5 до 16:
- <11 баллов — крайне тяжелая травма;
- 12-13 баллов — тяжелая травма;
- 14-16 баллов — нетяжелая травма.
Clarcson (2012) и S. Weeks (2014) доказали высокую прогностическую ценность шкалы KTS.
Оценка степени нарушения сознания на догоспитальном этапе
Вне медицинской организации основными способами оценки степени нарушения сознания у пострадавших с травмами являются: оценка реакции на речь и боль, оценка состояния зрачков, оценка тонуса мышц конечностей, сухожильных и патологических рефлексов.
GCS — Glazgow Coma Scale
Teasdale и В. Jennet (1974) разработали шкалу для оценки степени тяжести черепно-мозговых травм, которая получила широкое распространение под названием шкала ком Глазго. Метод основан на суммарной оценке трех простых, но высокоинформативных количественных параметров нарушения глазодвигательных, вербальных и моторных функций.
GCS может принимать значения от 3 до 15 баллов. Значения шкалы соответствуют традиционной классификации степени угнетения сознания:
- 3-4 балла — кома запредельная;
- 5-6 баллов — кома глубокая;
- 7-8 баллов — кома умеренная;
- 9-11 баллов — сопор;
- 12-13 баллов — оглушение глубокое;
- 14 баллов — оглушение умеренное;
- 15 баллов — ясное сознание.
В настоящее время Шкала ком Глазго продолжает оставаться основным «международным» стандартом для количественной оценки степени нарушения функции головного мозга при травмах и включена в качестве прогностического критерия во многие другие шкалы.
Оценка степени нарушения гемодинамики на догоспитальном этапе
Вне медицинской организации основными способами оценки степени нарушения гемодинамики у пострадавших с травмами являются: оценка частоты и характера пульса, артериального давления, времени капиллярного наполнения, электрокардиографии.
SI — Shock Index
Allgower (1968) предложил использовать для оценки гемодинамики при критических состояниях шоковый индекс — соотношение частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению. SI может принимать значения от 0,5 до 3.
- SI > 0,9 — информативный и простой прогностический критерий развития травматического шока и кровопотери до 20% ОЦК.
Оценки степени нарушения функции внешнего дыхания на догоспитальном этапе
Вне медицинской организации основными способами оценки степени нарушения дыхания у пострадавших с травмами являются: частота дыхания, характер дыхания, пульсоксиметрия (SpО2), количество кислорода во вдыхаемой смеси (FiО2).
SpО2/FiО2
Rice и соавт. (2007) предложили использовать простой, информативный и неинвазивный показатель для оценки степени дыхательной недостаточности — сатурационный индекс оксигенации:
- <3,0 — критерий тяжелой дыхательной недостаточности;
- <0,7 — критерий декомпенсированной дыхательной недостаточности.
Авторы обосновали формулу для пересчета сатурационного индекса оксигенации в «стандартный» индекс:
PaО2/FiО2 = 64 + 0,84 x SpO2/FiO2.
Сатурационный индекс оксигенации является простым, информативным и неинвазивным критерием для оценки степени нарушения функции внешнего дыхания. Недостаток метода — невозможность применения в условиях нарушенного периферического кровообращения при шоке II-III степени.
Выводы
- При оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации пациентам с травмами целесообразно использовать прогностические методы и шкалы.
- Field Triage Decision Scheme следует рассматривать как наиболее совершенный алгоритм медицинской сортировки пациентов с травмами на догоспитальном этапе.
- Наряду с алгоритмом Field Triage Decision Scheme при прогностической оценке тяжести состояния у пациентов с травмами на догоспитальном этапе также целесообразно использовать другие шкалы и критерии, прежде всего шкалу RTS, шоковый индекс и сатурационный индекс оксигенации.
О.Н. Эргашев, А.И. Махновский, А.Г. Мирошниченко, О.Г. Изотова
2018 г.