Обеспечение проходимости и защиты дыхательных путей должно быть одним из первых шагов в алгоритме лечебных мероприятий при ургентных состояниях на догоспитальном этапе. Из множества методик, применимых для выполнения этих задач, наиболее полноценной является эндотрахеальная интубация.
Разнообразие клинических ситуаций на догоспитальном этапе предопределяет необходимость уверенного владения врачами скорой медицинской помощи различными видами интубации трахеи с умением выбрать наиболее рациональную методику.
Наряду с более распространенной в настоящее время оротрахеальной интубацией существует менее известная врачам СМП методика назотрахеальной интубации, которая в отличие от интубации трахеи «через рот» не требует прямой ларингоскопии.
Искаженное представление о чрезвычайной сложности ее выполнения не позволяет в полной мере использовать несомненные преимущества подобного варианта интубации трахеи в определенных клинических ситуациях на догоспитальном этапе.
Преимущества назотрахеальной интубации
- возможность интубации без визуализации хода манипуляции (при невозможности либо затруднении с проведением прямой ларингоскопии — переломе челюстей, тризме жевательной мускулатуры, поверхностной коме, «неудобном» расположении больного на полу или при нахождении врача сбоку от пациента, а также при неисправности или отсутствии ларингоскопа);
- возможность интубации без изменения положения головы больного при нестабильности шейного отдела позвоночника (модификация методики с использованием приема Селлика);
- снижение дискомфорта у больных, связанное с меньшим раздражением рефлексогенных зон интубационной трубкой;
- более устойчивое положение интубационной трубки в трахее, что важно при транспортировке;
- относительное соответствие изгиба интубационной трубки назофарингеальной анатомии, что способствует более успешному проведению интубации при назотрахеальном доступе и позволило включить данную методику в алгоритм действий в случае «трудной» интубации.
В то же время врожденные и приобретенные анатомические аномалии носовых ходов могут обусловить трудность, а иногда и невозможность проведения интубационной трубки в носоглотку.
На догоспитальном этапе назотрахеальную интубацию не следует применять в следующих случаях:
- отсутствие у пациента самостоятельного дыхания;
- травма носа с повреждением костных структур;
- перелом основания черепа.
Методика назотрахеальной интубации «вслепую»
Для интубации через нос у взрослых используются эндотрахеальные трубки с манжетой следующих размеров: у мужчин — №№ 7 – 8,5, у женщин — №№ 6 – 7,5. Трубку целесообразно на некоторое время свернуть в кольцо для придания ей формы, соответствующей естественной кривизне назофарингеальных структур.
Перед началом интубации необходимо обработать носовые ходы раствором мезатона, разведенного до концентрации 0,25-0,5%, или адреналина для уменьшения отека слизистой оболочки и предотвращения ятрогенного кровотечения.
Больной должен находиться в положении на спине с приведенной к груди головой. Такое положение способствует оптимальному для проведения интубационной трубки через нос изменению кривизны воздухоносных путей.
При подозрении на травму шейного отдела позвоночника альтернативой сгибанию шеи является выполнение приема Селлика.
Интубационную трубку, обильно смазанную водорастворимым гелем, содержащим местный анестетик, вводят в нижний носовой ход перпендикулярно фронтальной плоскости лица. Скос трубки должен быть направлен латерально, в противоположную сторону от нижней носовой раковины.
Носовой ход с другой стороны и рот закрывают и по средней линии продвигают трубку, ориентируясь на усиление из нее дыхательных шумов. В фазу вдоха больного трубку проводят за голосовые связки.
Глубина введения эндотрахеальной трубки у взрослых при назотрахеальной интубации составляет 25-30 см от наружного носового хода (расстояние от наружного носового хода до бифуркации трахеи в среднем у мужчин и женщин 32 и 27 см соответственно).
Критериями правильного положения трубки в трахее являются отчетливые дыхательные шумы исключительно из просвета трубки, равномерная экскурсия грудной клетки, проведение дыхания над всеми отделами легких при аускультации и, при соответствующей технической оснащенности, капнометрический контроль. После раздувания манжеты интубационная трубка должна надежно фиксироваться.
Исчезновение дыхательных шумов из просвета трубки по ходу ее продвижения свидетельствует о попадании в пищевод. В этом случае необходимо подтянуть трубку в глотку до появления дыхательных шумов и, после дополнительного сгибания шеи или увеличения давления на перстневидный хрящ, повторить попытку интубации трахеи.
По данным литературы, общая частота успешной интубации трахеи через нос «вслепую» составляла до 93%. При этом примерно в половине случаев потребовались повторные попытки, что, однако, не является катастрофичным при сохраненном дыхании у больных.
Учитывая вышеприведенные преимущества назотрахеальной интубации «вслепую» и относительную легкость освоения данной манипуляции, она, по нашему мнению, имеет реальные перспективы более широкого применения на догоспитальном этапе.
Эндотрахеальная трубка Паркера
На протяжении всех лет применения интубации трахеи с целью облегчения ее выполнения и минимизации осложнений постоянно появляются различные модифицированные методики, новые и усовершенствованные устройства, а также инструментарий для выполнения данной манипуляции.
В частности, в конце 90-х годов XX века врач из США J. D. Parker предложил интубационную трубку, основным отличием которой является гибкий дистальный конец (Parker Flex Tip) в форме «клюва ястреба».
Такая модификация, в отличие от большинства существующих эндотрахеальных трубок, имеющих ригидный дистальный конец, позволяет трубке Паркера «скользить» по поверхности рото- или носоглотки, легче проникая через голосовые связки в просвет трахеи и, что немаловажно, меньше травмирует слизистую оболочку данных анатомических структур.
Рядом авторов были продемонстрированы преимущества применения трубки Паркера как в случаях оро- и назотрахеальной интубации с помощью обычного ларингоскопа, так и с использованием специальных оптических методов (ларингоскоп Bullard, фибробронхоскоп). Также в статье М. So и соавт. отмечена большая легкость интубации трубкой Паркера для начинающих специалистов интенсивной терапии.
При применении эндотрахеальной трубки Паркера увеличивается частота успешных назотрахеальных интубаций, в том числе в условиях догоспитального этапа, манипуляция проводится менее травматично для пациента и более комфортно для медицинского персонала.
В. Ю. Пиковский, В. И. Барклая
2011 г.