Современные принципы неотложной нейрохирургии предполагают три основных варианта доступов при экстренном хирургическом лечении травматических внутричерепных повреждений: костнопластическая трепанация, декомпрессивная краниотомия и минитрепанация.
Для пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой выбор метода трепанации особенно актуален, т. к. объем хирургической агрессии должен быть дозирован. Исход лечения зависит от тяжести первичного и вторичного повреждения мозга и во многом определяется изменением внутричерепного давления до и после нейрохирургического вмешательства. Само по себе устранение очага компрессии мозга без декомпрессивной краниотомии, как известно, приводит к несущественному и неустойчивому снижению дооперационного внутричерепного давления.
Вариант трепанации обычно определяется по результатам визуализации патологических процессов (КТ, МРТ), а также интраоперационно в зависимости от реакции мозга на имеющееся повреждение и на удаление патологического очага. Костнопластическая трепанация и минитрепанация требуют пристального наблюдения за пациентом в послеоперационном периоде и, нередко, повторного хирургического вмешательства для борьбы с вторичными изменениями в мозге.
Использование только декомпрессивной краниотомии ограничивается ее травматичностью, что особенно актуально для пациентов с сочетанной травмой, а также последствиями краниотомии – болезнь трепанированного, посттравматическая эпилепсия, косметический дефект и т. д.
Предоперационная неинвазивная диагностика внутричерепной гипертензии у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой представляется весьма актуальной, т. к. позволяет планировать оптимальный вариант хирургического доступа для пациента с минимизацией возможных осложнений.
Цель исследования: обобщить результаты исследований в области предоперационной диагностики внутричерепной гипертензии по материалам современных публикаций и определить возможный алгоритм диагностических мероприятий перед планированием нейрохирургического доступа при лечении травматических внутричерепных повреждений
Клинические симптомы внутричерепной гипертензии (распирающие головные боли, тошнота и рвота) субъективны, не являются патогномоничными и имеют значение в диагностике патологических состояний у пациентов в сознании.
Глубину расстройства сознания пострадавшего при поступлении, возраст, зрачковые реакции, сопутствующую патологию нельзя не учитывать при выборе метода трепанации, однако эти факторы не являются определяющими – при соблюдении современных подходов лечения пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой с расстройством сознания 3 балла по шкале ком Глазго при поступлении летальность составляет около 50 %. Важными признаками внутричерепной гипертензии у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой с глубоким расстройством сознания являются расширение зрачков и децеребрация, однако эти признаки встречаются и без внутричерепной гипертензии.
По данным литературы, для неинвазивной инструментальной диагностики внутричерепной гипертензии предлагались следующие методы: отоскопия для оценки смещения барабанной перепонки; кохлеарная микрофония; транскраниальное ультразвуковое исследование пульсации мозга; транскраниальная доплерография средней мозговой артерии; офтальмоскопия (оценка состояния глазного дна, венозная офтальмодинамометрия); оценка диаметра оболочки зрительного нерва посредством УЗИ, КТ, МРТ.
Оценка внутричерепного давления по смещению барабанной перепонки. R.J. Marchbanks и A. Reid с соавторами в своих работах (1987 и 1990 гг.) на основании обследования 61 больного с гидроцефалией, внутричерепными опухолями и другой патологией (указаний на тяжелую черепно-мозговую травму нет) до и после операции показали, что внутричерепное давление влияет на давление эндолимфы в улитке слухового аппарата через водопровод улитки. Непрямое измерение давления эндолимфы улитки возможно за счет оценки смещения барабанной перепонки в результате рефлекторного сокращения стремечка.
По мнению авторов, методика оказалась очень чувствительной для регистрации изменения внутричерепного давления, однако она не получила широкого распространения в клинической практике. Возможность ее применения для первичной диагностики внутричерепной гипертензии (особенно степени гипертензии) сомнительна, т. к. методика основана на сравнении положения барабанной перепонки у одного и того же человека до и после операции.
Кохлеарная микрофония – регистрация микрофоном в наружном слуховом проходе изменений низкочастотных звуковых колебаний, вызванных колебаниями эндолимфы улитки. Методика эффективна только при регистрации низкочастотных колебаний эндолимфы и имеет высокую чувствительность для регистрации изменения внутричерепного давления даже при проведении постуральных тестов – изменение внутричерепного давления от 0 до 22 мм рт. ст. в зависимости от положения пациента (горизонтальное 0°, вертикальное +90°, с опущенным головным концом -45° и т. д.).
По мнению авторов, методика не позволяет напрямую измерять внутричерепное давление, а регистрирует его изменение, поэтому рекомендуют ее использование для мониторинга внутричерепного давления, а не для диагностики. Ограничение описанных первых двух методов для диагностики внутричерепного давления у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой перед хирургическим лечением может быть обусловлено дефицитом времени и непосредственным повреждением слухового аппарата при переломах костей основания черепа, что нередко имеет место при тяжелой черепно-мозговой травме.
Транскраниальное ультразвуковое исследование пульсации мозга. Методика основана на регистрации ультразвуком пульсирующего волнообразного колебания внутричерепного давления, которое определяется при прохождении звука через внутричерепные структуры. Этот метод был изучен на трупах – выявлено изменение ультразвуковой волны при пульсирующем введении физиологического раствора в сосуды мозга под давлением от 0 до 10 мм рт. ст.
Методика не является точной, и ее применение в клинической практике для диагностики внутричерепного давления у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой сомнительно. На точность исследования влияет изменение плотности мозговой ткани при тяжелой черепно-мозговой травме, а также повреждение мягких тканей покровов черепа.
Транскраниальная доплерография средней мозговой артерии позволяет высчитать так называемый пульсационный индекс, который косвенно указывает на выраженность внутричерепной гипертензии. Рассчитывается пульсационный индекс как отношение разницы между линейной скоростью кровотока в систолу и линейной скоростью кровотока в диастолу к средней линейной скорости кровотока. В норме пульсационный индекс равен 0,8-0,9, а при повышении внутричерепного давления он увеличивается.
Согласно многочисленным исследованиям, пульсационный индекс коррелирует с инвазивными методами измерения внутричерепного давления без существенной клинической погрешности до значений внутричерепного давления 30 мм рт. ст. Далее наблюдается существенное отклонение точности пульсационного индекса от инвазивных методов определения внутричерепного давления.
Офтальмоскопия. Отек диска зрительного нерва (венозный застой на глазном дне) не является характерным симптомом повышения внутричерепного давления при ЧМТ. Согласно наблюдениям J.B. Selhorst, S.K. Gudeman et al., среди пациентов с ЧМТ повышенное внутричерепное давление наблюдалось у 54 %, а застой на глазном дне – лишь у 3,5 %.
Венозная офтальмодинамометрия – оценка давления в центральной вене сетчатки, которое прямо указывает на внутричерепное давление из-за своей связи с венами головного мозга и кавернозным синусом. Принцип метода – измерение давления, с которым необходимо давить (мануально) на глазные яблоки, превышая внутриглазное давление, чтобы вызвать коллапс центральной вены сетчатки (окклюзирующее вену давление). Для этого используются специальные трансдукторы для измерения давления, которые укладываются на склеры латерально от зрачков; дополнительно используются приборы для исследования внутриглазного давления.
По описанию авторов все эти приспособления портативны. В пилотном исследовании измерение внутричерепного давления проводилось 12 нейрохирургическим пациентам с гидроцефалией, которым устанавливался и вентрикулярный датчик внутричерепного давления. По мнению авторов, метод является перспективным, однако требует дальнейшего освоения и совершенствования. Ограничением для его применения у пациентов с тяжелой ЧМТ может быть травма орбитальной области, миопия, катаракта. Метод оказался технически сложным, оператор- зависимым и недостаточно точным.
Оценка диаметра зрительного нерва отражает изменение внутричерепного давления, т. к. оболочка нерва является наиболее выдающейся частью мозговых оболочек.
Ультразвуковая оценка диаметра зрительного нерва в исследовании T. Geeraerts et al. проводилась линейным датчиком 7,5 мГц. Авторы выявили четкое влияние внутричерепного давления на диаметр зрительного нерва. В норме он составляет 5,1 ± 0,7 мм. При повышении внутричерепного давления более чем на 20 мм рт. ст. диаметр зрительного нерва составлял 6,3 ± 0,6 мм. Похожие результаты были получены в других исследованиях. Увеличение диаметра зрительного нерва более 5,0-7,0 мм являлось достоверным признаком повышенного внутричерепного давления при тяжелой черепно-мозговой травме.
КТ-оценка диаметра зрительного нерва в исследовании A. Legrand и P. Jeanjean et al. проводилась в ходе рутинного обследования пострадавших с тяжелой ЧМТ при поступлении, при этом необходимым условием являлась возможность КТ-сканирования орбиты с шагом 1 мм. Измерение проводилось на 3 мм кзади от глазного яблока, выводилась средняя величина по результатам измерения диаметра зрительного нерва справа и слева.
В ходе глубокого анализа результатов лечения 77 пациентов с тяжелой изолированной и сочетанной травмой выявлена четкая зависимость размера диаметра зрительного нерва от тяжести повреждения головного мозга по данным КТ по классификации Маршала (1991), уровня сознания при поступлении по шкале ком Глазго, летальности и исходов тяжелой ЧМТ по шкале Глазго. Чем тяжелее черепно-мозговая травма, тем больше диаметр зрительного нерва, при этом наиболее тяжелые варианты ЧМТ сопровождались высоким внутричерепным давлением и увеличением диаметра зрительного нерва более 7,0 мм. Ограничением для проведения КТ-измерения диаметра зрительного нерва авторы считали челюстно-лицевую травму с вовлечением орбит, сопутствующие заболевания глаза и глазницы (глаукома, катаракта), гипертериоз с экзофтальмом.
МРТ-оценка диаметра зрительного нерва проведена T. Geeraerts, V.F. Newcombe et al. методом сравнения 38 пациентов с тяжелой ЧМТ с установленными инвазивными датчиками внутричерепного давления и 36 здоровых волонтеров на МР- томографе в режиме Т2 взвешенного изображения. Исследование выполнено удачно у 95 % пациентов с тяжелой ЧМТ. Выявлена очень четкая корреляция между выраженностью внутричерепной гипертензии и диаметром зрительного нерва (r = 0,71; р < 0,0001).
Среди здоровых волонтеров диаметр зрительного нерва составлял 5,08 ± 0,52 мм; среди пациентов с тяжелой ЧМТ, у которых внутричерепное давление не превышало 20 мм рт. ст., – 5,29 ± 0,48 мм; у пострадавших с тяжелой ЧМТ с внутричерепным давлением более 20 мм рт. ст. – 6,31 ± 0,5 мм. Исследование прогностической ценности методом построения ROC-кривых показало, что при пороговом значении диаметра зрительного нерва 5,82 мм негативный исход составляет 92 %.
Результаты проведенного анализа литературы показывают, что в медицинской науке не прекращается поиск способов неинвазивного контроля внутричерепного давления, что обусловлено риском серьезных осложнений применения инвазивных методов.
Из всех вышеперечисленных неинвазивных методов наиболее достоверным и клинически значимым способом оценки и прогнозирования внутричерепной гипертензии у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой можно считать оценку диаметра зрительного нерва по данным УЗИ, КТ- и МРТ-исследований.
Учитывая оператор-зависимость метода УЗИ и известные ограничения использования МРТ у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, КТ-данные диаметра зрительного нерва более 5,8 мм в ходе рутинного предоперационного исследования можно рассматривать как серьезный прогностический критерий развития внутричерепной гипертензии при планировании операционного доступа.
А.В. Семёнов, В.А. Сороковиков
2015 г.