Черепно-мозговая травма (далее – ЧМТ) является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Травматические повреждения черепа и головного мозга составляют 30-40% всех травм и занимают первое место по показателям летальности и инвалидизации среди людей трудоспособного возраста.
В настоящее время летальность от тяжелой ЧМТ (далее – ТЧМТ) удалось снизить благодаря совершенствованию организации лечебной помощи, развитию новых диагностических и лечебных технологий.
Важнейшим является неотложная помощь на догоспитальном этапе с квалифицированной респираторной и сердечно-сосудистой поддержкой по алгоритму ABCDE, сокращением сроков поступления больных в специализированный стационар.
Адекватное и быстрое оказание помощи пострадавшим с нейротравмой на догоспитальном этапе предупреждает ухудшение состояния организма, способно предупредить или минимизировать развитие тяжелых поражений нервной системы и, таким образом, повлиять на весь процесс дальнейшего лечения. В конечном счете, это влияет на сокращение сроков временной утраты трудоспособности пострадавших, снижает летальность и инвалидность, существенно уменьшает расходы на лечение и реабилитацию.
Хирургическая помощь стала более радикальной. Установка датчиков внутричерепного давления (далее – датчики ВЧД) с целью мониторинга и контроля внутричерепного давления, церебрального перфузионного давления, тканевой микродиализ с целью исследования метаболизма головного мозга, использование прогрессивных методик энергетического обеспечения больного, дало возможность успешно бороться за жизнь больных, прогноз в отношении которых до недавнего времени был пессимистичным.
В данной статье рассматривается взаимосвязь исхода лечения больных с ТЧМТ при правильной, своевременной и адекватной неотложной помощи на догоспитальном этапе по принципу ABCDE.
По данным ВОЗ, ежегодно в мире от ЧМТ погибает 1,5 млн. человек, а 2,4 млн. становятся инвалидами. В Казахстане частота ЧМТ ежегодно составляет в разных регионах от 2,3 до 6 случаев (в среднем 4-4,2) на 1000 населения. ЧМТ является одной из самых распространенных причин инвалидизации людей молодого возраста.
За год в Казахстане от ЧМТ умирают от 10 до 11 тыс. человек, т.е. смертность от ЧМТ составляет 2,4 случая на 10 тыс. населения в год. В структуре погибших от ЧМТ в Казахстане 59% умерли на догоспитальном этапе и 41% в стационаре. Снижение смертности от ЧМТ и результаты лечения напрямую связано от своевременности и полноты оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе, госпитализации больных в стационары, имеющих условия оказания помощи больным с ЧМТ.
Основная задача догоспитального этапа – как можно быстрее доставить пострадавшего с тяжелой ЧМТ живым в стационар. На догоспитальном этапе в разных регионах Казахстана погибает 7,3-7,8 человек на 1000 пострадавших с ЧМТ (среднеевропейские показатели 3-4). Основной причиной смерти больных были несовместимые с жизнью повреждения головного мозга и внутренних органов, а также травматический шок.
Первичный осмотр включает оценку жизненных функций организма – дыхание, кровообращение по алгоритму АВС (airway, breathing, circulation – т.е. проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение). Если больной не нуждается в проведении реанимационных мероприятий (искусственного дыхания, непрямого массажа сердца), проводят «вторичный осмотр» с головы до пят.
При первичной оценке жизненно важных функций если пациент при похлопывании и громком обращении не отвечает, то переходят к алгоритму диагностики ABCDE.
A (airway) – дыхательные пути, шейный отдел позвоночника
- исследование верхнего отдела дыхательных путей, оценка их проходимости;
- освобождение верхних дыхательных путей.
- удаление инородных тел, отсасывание отделяемого;
- введение воздуховода.
- интубация трахеи или трахеостомия (по показаниям).
- исследование на предмет повреждения шейного отдела позвоночника. Наложение жесткого шейного воротника пациентам в коматозном состоянии.
B (breathing) – органы дыхания и их функция
- оценка вентиляции и оксигенации;
- наиболее частыми причинами неэффективной вентиляции после восстановления проходимости воздухоносных путей являются неправильное положение эндотрахеальной трубки, пневмоторакс, гемоторакс;
Показаниями для интубации являются:
- оценка по шкале комы Глазго (далее – ШКГ) равно или меньше 8 баллов.
- необходимость контроля проходимости воздухоносных путей;
- профилактика аспирации у пациентов в бессознательном состоянии;
- гипервентиляция для снижения внутричерепного давления;
- исключение обструкции в результате травмы лица и отека.
- тахипноэ > 30/мин.
- Гипоксемия (PaО2 < 70 мм.рт.ст. или SpO2 < 94%).
- Гиперкапния (PaСО2 > 45 мм.рт.ст.)
C (circulation) – восстановление нормальной циркуляции крови, т.е. нормализация сердечнососудистой системы (непрямой массаж сердца, остановка кровотечения, адекватная инфузионная терапия).
Термин «гемодинамическая стабильность» означает сохранение в пределах нормы основных показателей состояния организма только за счет объема вливаемой жидкости / вводимых растворов.
У пациентов с травмой шок должен считаться травматическим, пока не доказана иная этиология (кардиогенный, нейрогенный, септический, геморрагический).
Необходима катетеризация не менее 2 магистральных вен в области передней кубитальной ямки или паховой области для исключения дополнительной травматизации конечности. Альтернативный вариант: венесекция v. saphena у взрослых или внутрикостное введение у детей моложе 6 лет (большеберцовая кость).
Обязательный мониторинг кровяного давления и диуреза, контроль гематокрита в динамике.
Оценка периферического давления.
Оценка наличия пульса на периферических участках (при выявлении пульсации в нижеуказанных сосудистых стволах можно утверждать, что систолическое давление не ниже указанных цифр).
Первичные лечебные мероприятия у пациентов в состоянии шока
- Прямой контроль явных источников массивного кровотечения: непосредственное придавливание предпочтительнее наложения жгута или прошивания кровоточащего сосуда «вслепую».
- Доступ к магистральным венам, инфузионная терапия, мониторинг диуреза, контроль ЦВД, контроль рН крови.
- Гемотрансфузия, в зависимости от данных мониторинга гематокрита.
- Иммобилизация нестабильных переломов для снижения кровопотери.
D (disability) – оценка неврологического статуса
Первичная оценка неврологического статуса должна в обязательном порядке включать:
- оценку состояния сознания пациента;
- зрачковый ответ;
- оценку чувствительности и моторный ответ на всех конечностях;
- оценку ректального тонуса.
Обследование пострадавшего по шкале Глазго позволяет оценить состояние сознания, тяжесть ЧМТ, прогнозировать нормализацию состояния пациента основываясь на трех поведенческих ответах: открытие глаз, наилучший вербальный ответ, наилучший мышечный ответ.
E (exposure) – обеспечение доступа ко всем частям тела. Выявление сочетанной травмы.
Безусловно, ошибки в неотложной помощи на догоспитальном этапе по принципу ABCDE неизбежно ведут к летальным исходам в больнице, несмотря на предпринятые меры хирургии и интенсивной терапии. Все это требует постоянной работы с врачами и фельдшерами скорой медицинской помощи (СМП), их обучению неотложной адекватной помощи на догоспитальном этапе по принципу ABCDE.
Заключение
На догоспитальном этапе всем пациентам с ТЧМТ или политравмой проводить неотложную помощь по принципу ABCDE.
Успешный исход лечения пациентов с ТЧМТ зависит от правильного и своевременного оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе по системе ABCDE.
Необходимо постоянное обучение врачей и фельдшеров СМП неотложной помощи по алгоритму ABCDE с организацией системы практической подготовки и соответствующих тренингов с обязательным получением сертификата.
Требуется максимально быстрое реагирование городской станции скорой медицинской помощи с сокращением времени в пути к пострадавшему на оборудованном реанимобиле с опытным врачом, умеющим оказать неотложную помощь по системе ABCDE в полном объеме.
Всем пациентам с тяжелой ЧМТ необходима фиксация шейного отдела позвоночника жестким головодержателем (типа Филадельфия).
Пациенты должны фиксироваться и транспортироваться на универсальной спинальной доске (spine board).
Необходимо обучение населения основам сердечно-легочной реанимации BLS (basic life support) путем проведения занятий на рабочих местах и размещением информации в газетах и научно-популярных журналах.
Для снижения производственной травмы необходим контроль за техникой безопасности с обязательной сдачей экзамена с получением сертификата.
Необходимо снижать автодорожную травму путем ужесточения наказаний за нарушение правил дорожного движения.
А.М. Садыков, Р.С. Корабаев
2013 г.