Согласно данным большинства эпидемиологических исследований, распространенность судорог у детей составляет 17-20 случаев на 1000 детского населения, риск развития как минимум одного афебрильного пароксизма в общей популяции составляет 2-5%, частота фебрильных судорог — от 0,1 до 15,1% в детской популяции.
В России достоверных данных о встречаемости судорог у детей на догоспитальном этапе нет в силу отсутствия единого подхода к диагностике и лечению этих неотложных состояний. Это обусловлено многообразием причин, механизмов развития и вариантов течения судорог. В условиях оказания скорой и неотложной медицинской помощи детям из-за дефицита времени, отсутствия возможности проведения электроэнцефалографического и других диагностических методов исследований трудно выяснить истинную причину судорожного состояния у ребенка, а, следовательно, своевременно начать и проводить адекватное лечение.
В этих условиях большое значение имеют опыт врача, его знания различных разделов педиатрии, неврологии детского возраста, особенностей формирования нервной системы ребенка, личные возможности и умение медицинского работника войти в конструктивный контакт с родственниками маленького пациента для сбора анамнеза и многое другое.
В такой ситуации, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), судорожные состояния у детей на догоспитальном этапе рассматриваются как неуточненные судороги под кодом R56.8. Однако в случае повторных и продолжительных судорожных приступов с нарушением сознания это состояние расценивается как неуточненный судорожный эпилептический статус под кодом G41.9. Надо заметить, что на догоспитальном этапе практически недоступно диагностировать бессудорожный эпилептический статус.
Особую сложность диагностики представляют неонатальные судороги (МКБ-10 Р90) и неонатальный судорожный статус (40% неонатальных судорог), которые являются жизнеугрожающими состояниями. При этом клинически отмечается выраженное острое ухудшение состояния ребенка, брадикардия, резкое снижение мышечного тонуса, апноэ более 15-20 с.
В последнее десятилетие появился новый вариант судорожных проявлений, так называемая эпилепсия de novo, которая клинически сразу дебютирует со статуса. Надо отметить, что у детей более 40% случаев эпилептических статусов составляют пролонгированные фебрильные приступы (в том числе Fires-синдром), при этом частота статуса до 4% всех фебрильных приступов. Однако при большом разнообразии причин возможных вариантов судорожных проявлений у детей именно гипоксия играет ведущую роль в механизме повреждения головного мозга и вытекающих из нее последствий для дальнейшего развития ребенка.
В течение нескольких десятилетий приоритетом при оказании неотложной и скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе и в стационаре был лекарственный препарат диазепам, который вводится как внутримышечно, так и внутривенно. В лекарственном оснащении врача выездной бригады скорой медицинской помощи имеются также препараты с противосудорожным эффектом — дроперидол, гамма-оксимасляная кислота (ГОМК), тиопентал натрия.
С 1 июля 2016 г. введены новые требования к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями общепрофильной укладки для оказания скорой медицинской помощи на основании Приказа Минздрава России от 22.01.2016 № 36н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи» (зарегистрировано в Минюсте России 24.02.2016 № 41191).
Впервые за всю историю службы скорой медицинской помощи в России для оказания скорой медицинской помощи детям и взрослым при судорогах рекомендован противоэпилептический препарат — вальпроевая кислота для внутривенного введения. Надо отметить, что в Европе вальпроевая кислота является препаратом первой линии выбора при различных судорогах и формах эпилепсии.
Очевидно, что врачу скорой и неотложной медицинской помощи необходимо четко знать показания, противопоказания, нежелательные явления, возрастные дозы каждого препарата.
В настоящее время вальпроевая кислота для внутривенного введения представлена в России двумя препаратами: готовым внутривенным раствором Конвулексом и лиофилизатом для приготовления раствора для внутривенного введения Депакином. При оказании СМП на догоспитальном этапе значительно удобнее использовать готовый для внутривенного введения Конвулекс, а не Депакин, который перед применением надо дополнительно растворять.
Вальпроевая кислота для внутривенного введения в течение 40 лет успешно используется в развитых странах, постепенно она стала основным противосудорожным препаратом, применяемым в лечении эпилепсии у 75-95% пациентов. Терапевтическая эффективность при внутривенном введении Конвулекса достигается всего за несколько минут.
Анализ результатов многочисленных зарубежных и отечественных исследований, Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при судорогах у детей и практический опыт наших коллег помогают врачу СМП в выборе эффективных и безопасных противосудорожных препаратов для оказания неотложной помощи детям на догоспитальном этапе.
Врачу СМП в начале проведения неотложных мероприятий ребенку необходимо определить клинические проявления судорог: это афебрильные или фебрильные судороги, неуточненные судороги (судорожные приступы) или эпилептический судорожный статус. Нужно оценить степень нарушения сознания, состояние жизненно важных органов и систем, наличие очаговой и менингеальной симптоматики, определить продолжительность судорожных приступов, их частоту, учесть данные анамнеза развития судорожного состояния и возрастные особенности ребенка, наличие экзантемы и симптоматики нейроинфекций, выяснить, наблюдается ли пациент неврологом; выполнить пульсоксиметрию, обязательный мониторинг гликемии, термометрии, по показаниям — электрокардиографию.
Проведение адекватной терапии детям при судорогах должно соответствовать Федеральным клиническим рекомендациям по оказанию скорой медицинской помощи при судорогах у детей. С учетом негативной роли гипоксии мозга при судорогах в детском возрасте — обеспечить проходимость дыхательных путей, обязательно проводить кислородотерапию. В случае судорожных проявлений у ребенка на момент его осмотра на дому для осуществления неотложных мероприятий необходимо обеспечение венозного доступа, а при его невозможности — внутрикостного.
В случае если судороги расценены врачом СМП как судорожные приступы (возможно серийные), но без нарушения сознания, рекомендуется выполнение алгоритма оказания СМП в следующем порядке:
- диазепам 0,5% раствор — 0,1 мл/кг внутривенно медленно или внутримышечно, но не более 2,0 мл однократно;
- при фебрильных судорогах вводят 50% раствор метамизола натрия (анальгин) из расчета 0,1 мл/год (10 мг/кг) и 2% раствор хлоропирамина (супрастин) в дозе 0,1-0,15 мл/год жизни внутримышечно;
- при гипогликемических судорогах — внутривенно струйно 20% раствор декстрозы из расчета 2,0 мл/кг с последующей госпитализацией в эндокринологическое отделение;
- при отсутствии эффекта или некупирующихся судорогах — введение препаратов вальпроевой кислоты — Конвулекс раствор для внутривенного введения 15-30 мг/кг в течение 5 мин, затем начать медленную инфузию со скоростью 1 мг/кг в час;
- Помнить! Средние суточные дозы для внутривенного Конвулекса различные для больных разного возраста: 20 мг/кг — у взрослых и пожилых, 25 мг/кг — у подростков, 30 мг/кг — у детей, максимальная суточная доза не должна превышать 2500 мг;
- показана госпитализация ребенка в детский многопрофильный стационар;
- в случае отсутствия эффекта от проведенной терапии и перехода судорожного состояния в эпилептический статус рефрактерного варианта необходимо продолжать купирование судорог в условиях работы специализированной реанимационной бригады СМП.
При судорожном эпилептическом статусе рекомендуемый алгоритм оказания СМП следующий:
- ведение препаратов вальпроевой кислоты — Конвулекс раствор для внутривенного введения из расчета 30-40 мг/кг в течение 5 мин;
- при отсутствии эффекта — магния сульфат 25% раствор из расчета 0,08-0,16 мл/кг (2040 мг/кг) в разведении 0,9% натрия хлорида 100-250 мл внутривенно капельно 30 капель в 1 мин;
- при отсутствии эффекта — ввести тиопентал натрия внутривенно микроструйно 1-3 мг/кг в час; максимальная доза — 5 мг/кг в час под контролем АД;
- в случае продолжающегося судорожного статуса (специализированная реанимационная бригада СМП или отделение СМП стационара) возможно введение тиопентала натрия в дозе 50 мг внутривенно каждые 3 мин до купирования приступов, при необходимости — поддерживающая доза в среднем 3-5 мг/кг внутривенно каждый час, суммарная доза препарата не должна превышать 1 г;
- Помнить! Возможные осложнения введения тиопентала: снижение сократительной способности миокарда, тяжелое угнетение дыхания, артериальная гипотензия, шок, токсический гепатит и панкреатит;
- при продолжающемся эпилептическом статусе с проявлениями тяжелой степени гиповентиляции, нарастания отека мозга, для мышечной релаксации, при появлении признаков дислокации головного мозга, при низкой сатурации (SaO2 не более 89%) — перевод на ИВЛ, госпитализация в реанимационное отделение стационара;
- после купирования эпилептического статуса и при восстановлении сознания в стационаре пациента переходят на пероральный прием биоэквивалентных антиэпилептических препаратов.
При условии купирования судорог на дому и подтвержденном диагнозе эпилепсии или другого органического поражения ЦНС ребенка можно оставить дома, но только с письменным согласием родителей.
Однако в случае впервые случившихся судорог у ребенка, даже если они самостоятельного купировались до приезда врача СМП, показана обязательная госпитализация в стационар для дальнейшего обследования и уточнения диагноза.
При выявлении признаков нейроинфекции с судорожными приступами важно после оказания неотложной медицинской помощи срочно госпитализировать пациента в инфекционный детский стационар, а при длительной транспортировке — начать введение антибиотиков.
На современном этапе оказания скорой медицинской помощи детям основным является не только ее эффективное проведение, но и безопасность лекарственных средств для детского организма с сохранением оптимальных условий для дальнейшего развития ребенка.
Вальпроевая кислота является единственным противоэпилептическим препаратом в оснащении врача СМП и, в отличие от диазепама, не угнетает сознание, не ухудшает гемодинамику, при ее использовании отсутствует риск остановки дыхания, а это, в свою очередь, минимизирует тяжелые постгипоксические последствия со стороны нервной системы ребенка при судорожных приступах и эпилептическом статусе, улучшая жизненный прогноз.
В. М. Шайтор
2019 г.