Проблема интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) занимает одно из ведущих мест в современной медицине критических состояний, что обусловлено масштабами травматизма и его социально-экономической значимостью.
По литературным данным, частота ЧМТ в странах Евросоюза (ЕС) составляет в среднем 235 случаев на 100 тыс. населения в год, уровень летальности – 15, в США – 17,5, в Китае – от 6,3 до 9,7 случая смерти на 100 тыс. населения в год. В Республике Беларусь, по данным Ю.Г. Шанько и соавт. (2017), ежегодно получают повреждения головного мозга свыше 19 000 человек, при этом уровень летальности в период с 2011 по 2015 г. снизился с 8,2 до 4,3 случая на 100 тыс. населения в год (на 47,6%).
Доказано, что степень тяжести неврологического дефицита в будущем у пациентов с тяжелой ЧМТ зависит в том числе от выраженности энергетического кризиса в первые дни после травмы. При этом главной особенностью течения тяжелой ЧМТ является резко возрастающая нагрузка на резервы организма, что обусловлено, с одной стороны, потребностью в восстановлении структуры и функции поврежденного головного мозга, с другой, системным метаболическим ответом на травму.
Метаболический стресс на фоне недостаточности питания у пациентов с тяжелой ЧМТ является дополнительным фактором риска плохого исхода. Процессы, связанные с дефицитом нутриентов, приводят к снижению массы тела, плохому заживлению ран, несостоятельности иммунитета и повышению риска нозокомиальной инфекции, слабости респираторной мускулатуры, что не только значительно удлиняет период нахождения пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), стационаре, но и способствует увеличению летальности.
В то же время в популяции белорусов растет доля лиц с нарушениями статуса питания (нутритивного статуса) вследствие несбалансированного, избыточного или, наоборот, недостаточного по каким-либо причинам питания (мальнутриция), увеличения количества пациентов с хроническими соматическими и онкологическими заболеваниями.
Снижение массы, силы и функции скелетных мышц в процессе естественного старения (первичная саркопения) либо вследствие различных заболеваний и образа жизни (вторичная саркопения) приводит не только к ухудшению качества жизни, но и к снижению адаптационных резервов организма, что значительно повышает риск инвалидности и смертности при острых заболеваниях и травмах.
Нутритивный скрининг у пациентов с тяжелой ЧМТ
Нутритивный скрининг – простая и быстрая процедура, используемая для оценки статуса питания человека. Представляет собой комплекс клинических, антропометрических и лабораторных показателей в различных комбинациях, проводимый при поступлении пациента в стационар. Своевременное выявление лиц, имеющих исходно высокий нутритивный риск, позволяет избежать множества проблем, связанных с недостаточностью питания во время стационарного лечения.
Европейская ассоциация клинического питания и метаболизма (ESPEN – European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) рекомендует для оценки нутритивного риска использовать следующие скрининговые шкалы: инструмент скрининга мальнутриции (MST – Malnutrition Screening Tool), универсальный инструмент скрининга мальнутриции (MUST – Malnutrition Universal Screening Tool), шкала оценки нутритивного риска (NRS 2002 – Nutritional Risk Screening – 2002) и так называемая субъективная глобальная оценка (SGA – Subjective Global Assessment).
В большинстве указанных шкал подсчитывается суммарный балл, по величине которого судят о наличии/отсутствии мальнутриции и степени нутритивного риска. Однако не все указанные шкалы приемлемы для использования у пациентов ОРИТ, в том числе с тяжелой ЧМТ.
Шкала MST представляет собой обычный опросник, включающий всего 3 позиции о проблемах с питанием и незапланированной потере массы тела в предшествующий госпитализации период. И хотя данный метод прост, недорог и эффективен для проведения скрининга нарушений питания у госпитализируемых пациентов, он не подходит для оценки статуса питания лиц с нарушением сознания при тяжелой ЧМТ.
Шкала MUST, помимо сбора анамнеза у пациентов с сохраненным сознанием или у их родственников о проблемах с питанием и незапланированной потере массы тела в течение 3-6 месяцев перед госпитализацией, учитывает объективные данные – индекс массы тела (ИМТ) и наличие/отсутствие острой патологии, которое может привести или привело к ограничению/прекращению питания более чем на 5 дней. Шкала позволяет оценить риск мальнутриции и содержит практические рекомендации по ведению пациентов, необходимости подключения нутритивной поддержки в зависимости от уровня установленного риска.
Шкала NRS 2002 состоит из 2 этапов: первый этап (прескрининг) позволяет быстро выявить пациентов, имеющих высокий риск мальнутриции, и содержит всего 4 вопроса: ИМТ (<20,5 кг/м2), была ли потеря массы тела на протяжении предыдущих 3 месяцев, были ли проблемы с питанием на предыдущей неделе и страдает ли пациент серьезным заболеванием (например, находится в интенсивной терапии). При ответе «да» хотя бы на один из приведенных вопросов, выполняется второй этап – основной скрининг, на котором более детально рассматривается степень потери массы тела, учитывается возраст, вид и степень тяжести заболевания.
Очевидно, что все пациенты с тяжелой ЧМТ, находящиеся в ОРИТ, автоматически попадают в группу риска по недостаточности питания. Данная шкала позволяет, имея небольшой объем данных, распределить пациентов по группам риска мальнутриции и дает практические рекомендации по ведению пациентов и срокам назначения нутритивной поддержки.
Шкала SGA была разработана для прогнозирования клинического исхода у госпитализированных пациентов, прежде всего с гастроэнтерологическими проблемами. Данная шкала базируется на субъективных показателях, в ней отсутствуют такие базовые антропометрические характеристики, как рост и масса тела пациента.
Учитывая, что большинство пациентов ОРИТ, в том числе и с тяжелой ЧМТ, в силу тяжести состояния и/или проведения медикаментозной седации недоступны продуктивному контакту, все скрининговые шкалы, строящиеся на опросах, для данной категории пациентов, с нашей точки зрения, не подходят. Очевидно, что для того, чтобы достоверно оценить реальные риски развития мальнутриции у пациентов в критических состояниях, требуется максимальная объективизация данных.
Главное отличие шкалы оценки нутритивного статуса у пациентов в критических состояниях (NUTRIC – NUTrition Risk in the Critically ill) от предыдущих в том, что она базируется на лабораторных методах диагностики и скрининге широкого спектра синдромов. Концептуально первый вариант шкалы NUTRIC включал: возраст пациента, тяжесть состояния и степень полиорганной дисфункции на момент поступления в ОРИТ, оцененные, соответственно, с помощью шкал APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) и SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), количество сопутствующих заболеваний, продолжительность госпитализации до перевода в ОРИТ и уровень интерлейкина-6 (ИЛ-6) в крови.
Со временем определение уровня ИЛ-6 как дорогого и редко используемого в рутинной клинической практике теста было исключено, что, впрочем, не оказало влияния на эффективность данной шкалы по оценке риска мальнутриции и прогнозированию исхода. Модифицированная шкала NUTRIC успешно прошла валидацию у разных категорий пациентов ОРИТ в Бразилии, Португалии, Нидерландах и Азии. В 2016 г. американское общество парентерального и энтерального питания (ASPEN – American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) включила в протоколы нутритивной поддержки пациентов в критических состояниях скрининговые шкалы NRS 2002 и NUTRIC.
Тем не менее ни одна из описанных выше шкал не прошла валидацию у пациентов с тяжелой ЧМТ. Нутритивный скрининг у пациентов с ЧМТ в настоящее время базируется на общеклинических методах оценки состояния пациента, дополненных данными о его возрасте и уровне седации. При этом пациенты с тяжелой ЧМТ – достаточно гетерогенная группа, нуждающаяся в разработке и валидации скрининговых методов определения риска мальнутриции.
Определение потребности пациентов с тяжелой ЧМТ в энергии и питательных субстратах
В настоящее время существует два альтернативных подхода к энергообеспечению пациентов ОРИТ. Традиционно считается, что энергетические расходы пациента должны покрываться полностью, поскольку такая стратегия позволяет снизить количество инфекционных осложнений и летальность.
Однако в последнее время появился ряд публикаций о том, что пациент, находящийся в катаболической фазе, «должен быть слегка недокормлен», чтобы избежать осложнений, связанных с перекармливанием. Очевидно, что правильная оценка энергетической потребности позволяет избежать не только недокармливания пациентов, но и таких осложнений перекармливания, как гипергликемия, метаболические нарушения, гиперкапния, печеночная недостаточность и др..
Учитывая, что у пациентов с тяжелой ЧМТ в фазу гиперметаболизма потребности в энергообеспечении могут достигать до 200% от расчетных значений, ряд авторов рекомендует использовать «золотой стандарт» определения расходов энергии – непрямую калориметрию. Суть метода сводится к расчету респираторного коэффициента (RQ), представляющего собой отношение объема выделенной углекислоты к потребленному организмом кислороду за единицу времени (VCO2/VO2), что характеризует процессы окисления энергетических субстратов в организме.
Однако широкого внедрения в рутинную клиническую практику метод непрямой калориметрии так и не получил. Причин несколько: метаболические мониторы дороги и не всегда совместимы с имеющимися в ОРИТ аппаратами искусственной вентиляции легких (ИВЛ), отличаются высокой стоимостью обслуживания и требуют наличия специально обученного персонала.
Гораздо чаще в клинической практике для определения энергопотребности пациента используются расчетные формулы, которые можно разделить на простые, основанные на массе тела пациента, и комплексные, включающие совокупность физиологических и патологических факторов (формулы Харриса – Бенедикта, Миффлина – Сан- Жеора, Айртона – Джонса, Фэйзи и др.).
К простым формулам относится расчет энергопотребности в соответствии с согласительными рекомендациями по нутритивной поддержке пациентов ОРИТ, для которых установлена базовая суточная энергопотребность в 25 ккал/кг массы тела в сутки.
Одним из наиболее распространенных сложных расчетных уравнений для определения основного обмена (ОО) – энергопотребности человека в состоянии абсолютного покоя, когда калории расходуются только на физиологические процессы (работу внутренних органов, поддержание температуры тела и др.) – является уравнение Харриса – Бенедикта, учитывающее пол, возраст, вес и рост пациента:
- мужчины: ОО = 66,5 + (13,75 х МТ) + (5 х Р) – (6,75 х В),
- женщины: ОО = 655,1 + (9,56 х МТ) + (1,85 х Р) – (4,68 х В),
где: МТ – масса тела, кг; Р – рост, см; В – возраст, лет.
В клинических условиях использование только расчета ОО для определения суточной энергопотребности для пациентов с тяжелой ЧМТ не подходит. Только в редких случаях, при отсутствии гипертермии и других проявлений синдрома системного воспалительного ответа, в условиях глубокой седации и миорелаксации суточная энергопотребность может соответствовать ОО. Расчет ОО у пациентов с тяжелой ЧМТ скорее необходим для установления базового уровня энергопотребления, невосполнение которого является причиной не просто недокармливания, а голодания пациента.
Очевидно, что вид патологии, тяжесть состояния и особенности интенсивной терапии существенно влияют на конечную величину энергетических потребностей пациента. Для определения действительных расходов энергии (ДРЭ) ОО, рассчитанный по формуле, умножают на так называемые поправочные (метаболические) коэффициенты, значение которых зависит от тяжести и характера заболевания, степени активности пациента.
Существует множество исследований, посвященных сравнительному анализу эффективности и достоверности уравнений для расчета энергопотребностей пациентов и результатов непрямой калориметрии. Так, ряд авторов указывают на минимальную, не более 15%, ошибку при использовании расчетных уравнений и подчеркивают, что непрямая калориметрия имеет ряд существенных ограничений к использованию у пациентов в критических состояниях.
Так, результаты измерения расходов энергии у пациентов с тяжелой ЧМТ зависят от множества факторов: наличия/отсутствия седации, введения миорелаксантов, выраженности лихорадки, проведения системной/локальной лечебной гипотермии, выбранного режима и параметров вентиляции, процента кислорода в подаваемой воздушно-кислородной смеси, развития метаболического ацидоза, проведения экстракорпоральных методов детоксикации и др., что крайне затрудняет использование метода непрямой калориметрии у данной категории пациентов. Однако большинство исследований по валидации расчетных формул проводилось на малых выборках или на здоровых волонтерах, что препятствует рекомендации какой-либо одной формулы для расчета суточной энергопотребности у пациентов с тяжелой ЧМТ.
В остром периоде у пациентов с тяжелой ЧМТ, как и у всех пациентов в критических состояниях, закономерно возрастает метаболизм белка и развивается отрицательный азотистый баланс. В медицинской печати продолжается активная дискуссия о том, сколько белка необходимо для покрытия реальных потребностей во избежание острой потери мышечной массы у пациентов в критическом состоянии. В настоящее время минимальная потребность в белке для пациентов ОРИТ составляет 1,2-1,5 г/кг/сутки.
Однако все больше исследователей склоняется к необходимости проведения высокобелковой нутритивной поддержки. Установлено, что увеличение обеспечения белком и аминокислотами позволяло снизить уровень летальности среди пациентов ОРИТ, что не наблюдалось при увеличении только калорийности рациона. Некоторые авторы предлагают увеличить суточную потребность в белке до 2-2,5 г/кг/сутки, что, по их мнению, позволит улучшить исход.
У пациентов с тяжелой ЧМТ изменяется метаболизм не только белков, но и наблюдается гиперметаболизм углеводов и липидов, развивается инсулинорезистентность, которая сопровождается эпизодами гипергликемии и является независимым предиктором неблагоприятного исхода. В такой ситуации для снижения риска гипергликемии скорость введения углеводов не должна превышать максимальную скорость окисления глюкозы – 4 мг/кг/минуту. Более того, инфузия гипоосмолярных растворов (глюкоза 5% и 10%, без электролитов) усиливает отек мозга в остром периоде ЧМТ и повышает вероятность неблагоприятного исхода.
Липиды для пациентов ОРИТ являются не только энергетическим субстратом, но и пластическим материалом. Минимальная потребность в липидах у данной категории пациентов 0,8—1,0 г/кг/сутки. При проведении нутритивной поддержки пациентов с тяжелой ЧМТ необходимо учитывать, что для контроля внутричерепного давления (ВЧД) достаточно часто проводится седация пропофолом, который содержит в среднем 1 ккал/мл и является дополнительным источником липидов. Для профилактики дефицита незаменимых жирных кислот рекомендуется обеспечивать не менее 3,0-4,5% энергопотребности за счет липидов.
Особенности нутритивной поддержки пациентов с тяжелой ЧМТ
Тенденцией последнего десятилетия является назначение раннего (оптимально в течение 24-72 часов от момента травмы) энтерального питания (ЭП), что более физиологично, безопасно и экономично. Основное условие – выход пациента из шокового состояния и структурно-функциональная сохранность желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Выбор доступа определяют в соответствии с предполагаемой длительностью ЭП: при краткосрочном (до 3 недель) – устанавливают гастральный либо еюнальный зонд, для более длительного – выполняют, в зависимости от клинической ситуации, чрескожную эндоскопическую либо хирургическую гастро- или энтеростомию. При отсутствии положительного прогноза восстановления сознания и функции глотания чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) является методом выбора у пациентов с тяжелой ЧМТ.
В настоящее время для проведения зондового питания в отечественных стационарах используются диет-стол «ПП» и/или искусственно созданные сбалансированные энтеральные смеси. Благодаря натуральным ингредиентам диет-стол «ПП» достаточно хорошо переносится пациентами, редко развиваются нежелательные реакции со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, диарея или запоры). Однако из-за своей консистенции диет-стол «ПП» пригоден только для дробного болюсного введения через желудочный зонд достаточно большого диаметра (>14 French), что не подходит для пациентов с тяжелой ЧМТ.
Одной из особенностей данной категории пациентов является развитие в посттравматическом периоде функциональной энтеральной недостаточности, что проявляется замедлением пассажа пищи по кишке и изменением условий всасывания нутриентов. В такой ситуации пациенты лучше переносят продленное непрерывное ЭП. Кроме того, доказано, что для нормального функционирования организм должен получать ежедневно 75 различных нутриентов, из которых более 45 – незаменимые. Вызывает сомнение, что резко возросшие потребности пациента с тяжелой ЧМТ в незаменимых нутриентах могут быть удовлетворены только за счет диет-стола «ПП».
Альтернативой диет-столу «ПП» выступают сбалансированные смеси для энтерального питания промышленного производства. К сожалению, не существует специально разработанной смеси для пациентов с тяжелой ЧМТ, как, например, для пациентов с сахарным диабетом, дыхательной, почечной или печеночной недостаточностью. У пациентов с сохраненной структурой и функцией ЖКТ обычно используют стандартные (полимерные) смеси, в состав которых входит цельный белок, длинноцепочечные триглицериды и высокомолекулярные мальтодекстрины, для расщепления которых требуется нормальный уровень активности пищеварительных ферментов.
Для пациентов с дисфункцией ЖКТ и/или ферментной недостаточностью требуются смеси, содержащие макронутриенты в полностью или частично гидролизованном виде (свободные аминокислоты, олигопептиды, среднецепочечные триглицериды, гидролизованный мальтодекстрин или фруктозу). Для снижения количества инфекционных осложнений в программу нутритивной поддержки пациентов с тяжелой ЧМТ включают иммуномодулирующие смеси. Рекомендуемая доза глутамина при этом составляет 0,34 г/кг/сутки.
Введение питательной смеси начинают с помощью энтеральной помпы со скоростью 20-25 мл/ч. Далее в зависимости от индивидуальной переносимости выделяют несколько подходов к эскалации объема вводимой смеси до целевых 100-150 мл/ч. Широко используемый классический подход – ежедневное наращивание скорости введения смеси на 20-25% – не всегда позволяет достигнуть целевых значений. Из-за индивидуальных особенностей и тяжести энтеральной недостаточности пациенты с тяжелой ЧМТ обычно получают только около 58% необходимых калорий и 53% суточной потребности в белке.
Стратегия агрессивного проведения ЭП (PEPuP protocol – Enhanced Protein-Energy Provision via the Enteral Route in Critically Ill Patients) отличается от классического подхода более активной интеграцией медицинского персонала в процесс мониторинга и дозирования ЭП. Начиная со вторых суток производится ежечасное наращивание скорости вводимой смеси. Для улучшения усвояемости используют полуэлементные энтеральные смеси.
Через 24-48 часов от начала проведения ЭП оценивается эффект проводимой нутритивной поддержки. При хорошей переносимости ЭП и выходе из критического состояния возможен постепенный переход от продленного введения смесей к более физиологичному болюсному режиму введения (по 100-300 мл 4-6 раз/сутки). Болюсный режим питания является переходным от энтерального питания к пероральному диетическому питанию при условии восстановления сознания и отсутствия нарушений процесса глотания.
При неудовлетворительной переносимости ЭП, высоком остаточном желудочном объеме для стимуляции моторики ЖКТ используют лаваж и болюсы с прохладным раствором, прокинетики (прозерин, эритромицин) или устанавливают еюнальный зонд. Назначение метоклопрамида у пациентов с тяжелой ЧМТ нежелательно из-за риска повышения внутричерепного давления и низкой эффективности.
При невозможности осуществления или недостижении целей проводимой нутритивной поддержки за счет только ЭП необходимо максимально рано начать проведение смешанного (комбинированного) парентерально-энтерального или полного парентерального питания. Использование стратегии раннего смешанного питания экономически обосновано, так как своевременное восполнение потребностей организма в нутриентах позволяет уменьшить число осложнений и длительность госпитализации.
Недавние исследования с помощью меченных аминокислот показали, что изолированное внутривенное введение раствора аминокислот в качестве компонента смешанного питания улучшает белковый баланс у пациентов в критическом состоянии.
Мониторинг эффективности нутритивной поддержки
На современном этапе развития интенсивной терапии еще не определен единый подход к мониторингу нутритивной поддержки пациентов с тяжелой ЧМТ. Одним из наиболее распространенных и доступных методов мониторинга эффективности нутритивной поддержки является оценка динамики лабораторных показателей, которые тесно связаны со специфическими физиологическими и патологическими процессами, происходящими в организме. При этом чувствительность биохимических маркеров зависит от длительности их жизни.
Основу лабораторного мониторинга эффективности нутритивной поддержки составляют транспортные белки, синтезируемые печенью и отражающие состояние висцерального пула белка: альбумин, трансферрин, транстиретин (тироксинсвязывающий преальбумин) и ретинолсвязывающий протеин.
Динамика изменения концентрации альбумина (референсные значения 35-50 г/л) недостаточно надежна для быстрой оценки адекватности белкового питания, поскольку период его полураспада длительный и составляет около 20 дней, синтезируется он с невысокой скоростью (0,1-0,2 г/кг массы тела в сутки), и большая его часть (60%) находится вне сосудистого русла. Однако между гипоальбуминемией и неблагоприятным исходом имеется прямая корреляционная связь. При снижении концентрации альбумина менее 25 г/л опасность послеоперационных осложнений возрастает в 4 раза, а смертность – в 6 раз.
Для динамического контроля за адекватностью питания чаще используют трансферрин – металлсвязывающий белок, основная функция которого – перенос железа к периферическим тканям (референсные значения 2-4 г/л). Трансферрин по сравнению с альбумином имеет меньший период полураспада – около 8 дней. Учитывая, что внесосудистый пул трансферрина весьма незначителен, снижение его концентрации в сыворотке крови позволяет выявить белковую недостаточность в более ранние сроки.
Транстиретин (референсные значения 0,2-0,4 г/л) – один из самых короткоживущих маркеров с периодом полураспада около 2 суток, что позволяет его использовать для выявления краткосрочных изменений в белковом статусе. Динамика уровня транстиретина успешно используется для мониторинга эффективности нутритивной поддержки пациентов с травмой, длительно находящихся в ОРИТ. Необходимо учитывать, что у пациентов с почечной недостаточностью рост концентрации транстиретина в плазме отражает ухудшение функции почек, а не увеличение белкового синтеза.
Период полураспада ретинолсвязывающего протеина составляет всего 12 часов (референсные значения 0,04-0,08 г/л). На сегодняшний день это самый информативный маркер для ранней лабораторной диагностики белковой недостаточности. К сожалению, высокая стоимость одного исследования не позволяет использовать транстиретин и ретинолсвязывающий протеин в рутинной клинической практике.
Наряду с мониторингом висцерального пула белка, тяжесть белковой недостаточности может оцениваться по показателю абсолютного количества лимфоцитов, снижение которого позволяет косвенно судить о выраженности супрессии иммунной системы. Анемия различной степени выраженности в ряде случаев также может являться следствием белковой недостаточности.
Лабораторные показатели, характеризующие жировой обмен, также могут выступать маркерами нарушений питания. Например, низкий уровень холестерина выявлен у большинства пациентов с мальнутрицией. Концентрация холестерина <150 мг/дл – предиктор высокого риска летального исхода.
К сожалению, концентрация плазменных биомаркеров зависит от множества факторов: скорости синтеза и метаболизма, объема жидкости, в которой они распределены, скорости потери из кровяного русла, степени выраженности синдрома системного воспалительного ответа и др. Поэтому при мониторинге эффективности нутритивной поддержки важно в комплексе учитывать все факторы, потенциально влияющие на метаболические процессы в организме.
Антропометрические методы мониторинга эффективности нутритивной поддержки пациентов с тяжелой ЧМТ неинформативны из-за изменений водного баланса организма и развития отеков. Потеря мышечной массы у пациентов в критических состояниях маскируется задержкой воды в организме, которая может составлять от 10 до 20% массы пациента.
Одними из наиболее активно развиваемых направлений мониторинга нутритивной поддержки пациентов с тяжелой ЧМТ стали методы объективизации потери мышечной массы (саркопении): компьютерная томография (КТ), биоимпедансометрия (BIA – Bioelectrical impedance analysis) и ультразвуковое исследование (УЗИ) мышечных групп.
Признанным «золотым стандартом» в визуализации саркопении является выполнение КТ для определения объема мышечной массы. Однако использование этого метода в ОРИТ резко ограничено из-за тяжести состояния пациентов, отсутствия специализированного оборудования, соответствующего программного обеспечения, подготовленного персонала и т.д. Кроме того, выполнение дополнительной КТ для оценки выраженности саркопении на фоне регулярного выполнения КТ головного мозга у пациентов с тяжелой ЧМТ нецелесообразно из-за высокого риска превышения суммарной лучевой нагрузки.
Биоимпедансометрия основана на измерении электрического сопротивления участков тела. К сожалению, у пациентов в критических состояниях из-за развития отеков информативность данной методики крайне низкая, а невозможность расчета фазового угла биоимпеданса не позволяет рекомендовать ее для рутинного использования у пациентов с тяжелой ЧМТ.
Наиболее перспективным методом диагностики саркопении у пациентов ОРИТ является УЗИ мышечных групп, которое имеет ряд неоспоримых преимуществ: быстрота и простота выполнения, высокая мобильность (возможность проведения исследования непосредственно у постели пациента) и отсутствие дополнительной лучевой нагрузки.
Заключение
При составлении индивидуальной программы нутритивной поддержки пациентов с тяжелой ЧМТ необходимо учитывать их нутритивный статус и риск развития мальнутриции для раннего выявления лиц, нуждающихся в особых подходах к организации и составу питания.
При определении базовой потребности пациентов в энергии и белке целесообразно использовать простые формулы расчета суточного рациона – 25 ккал/кг массы тела и 2,0 г белка/кг массы тела.
Чрескожная эндоскопическая гастростомия является методом выбора у пациентов с тяжелой ЧМТ при отсутствии положительного прогноза восстановления сознания и функции глотания и/или длительного (более 3 недель) проведения энтерального питания. При развитии энтеральной недостаточности предпочтительно использовать сбалансированные полуэлементные питательные смеси промышленного производства и ранний перевод на смешанное (энтерально-парентеральное) питание.
Необходима разработка простого, недорогого и достоверного метода оценки эффективности нутритивной поддержки пациентов с тяжелой ЧМТ.
Гончаров В.В., Светлицкая О.И., Комликов С.Ю.
2018 г.