Переливанию крови как спасающей жизнь процедуре принадлежит существенная роль при лечении пациентов в рамках систем оказания медицинской помощи. Все государства — члены Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) одобрили принятые Всемирной ассамблеей здравоохранения резолюции WHA28.72 в 1975 г. и WHA58.13 в 2005 г. В этих резолюциях перед ними ставится задача обеспечения адекватных поставок безопасной донорской крови и продуктов крови, которые должны быть доступны для всех категорий больных, для сохранения жизни, поддержания или укрепления здоровья которых показана гемотрансфузия.
Наряду с заготовкой крови и ее компонентов перед службой крови стоят задачи по обеспечению безопасности гемотрансфузии. Безопасность при гемотрансфузии рассматривается в двух аспектах — профилактика посттрансфузионных осложнений и минимизация риска передачи гемотрансмиссивных инфекций (ГТИ). Оценка риска и меры профилактики возможных осложнений — обязательные мероприятия при проведении гемотрансфузионной терапии.
В составе ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации функцию обеспечения безопасности компонентов крови на этапах их заготовки, хранения и трансфузии выполняет отделение переливания крови, заготовки и хранения донорской крови и ее компонентов (ОПЗК).
Средний объем заготовленной крови с каждой кроводачи составил 0,480-0,485 л, что соответствует стандартному объему заготовки в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 сентября 2001 г. №364 «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов».
Важнейшей проблемой современной трансфузиологии является проблема гемотрансмиссивных инфекций. К значимым для служб переливания крови микробным агентам относят те, которые передаются при гемотрансфузиях и могут служить причиной заболеваемости и смертности среди реципиентов. Передаваемые с кровью инфекционные агенты или инфекция, как правило, имеют следующие характеристики:
- — присутствие в крови в течение длительного периода времени, иногда в высоких титрах;
- — стабильность в крови, хранящейся при 4°C или ниже;
- — длительный инкубационный период до появления клинических признаков;
- — бессимптомная фаза или наличие у донора крови лишь слабо выраженных симптомов, не обнаруживаемых в процессе отбора доноров крови.
В целях обеспечения безопасности донорской крови во всех странах ВОЗ рекомендовано обязательное обследование на следующие инфекции, передаваемые при гемотрансфузии: вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус гепатита B (ВГВ), вирус гепатита C (ВГС), Treponema pallidum (сифилис).
В информационном бюллетене ВОЗ «Безопасность и доступность крови» (июнь 2017) сообщается, что из стран, представивших отчетность, 13 не могут отобрать всю донорскую кровь на 1 или более из перечисленных выше инфекций.
Таким образом, эффективный отбор доноров и полноценное обследование на маркеры ГТИ обеспечивают инфекционную безопасность гемотрансфузии.
С целью снижения риска передачи гемотрансмиссивных инфекций в ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации организовано проведение профилактических мероприятий на разных этапах:
- — отбор донора,
- — обследование донора,
- — заготовка крови и ее компонентов,
- — хранение крови и ее компонентов,
- — применение крови и ее компонентов.
Отбор доноров производится в соответствии с требованиями Федерального закона от 20.07.2012 №125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов». Любой совершеннолетний гражданин РФ, изъявивший желание стать донором, проходит предварительное медицинское обследование, только после этого решается вопрос о пригодности к донорству. Порядок медицинского обследования донора определен Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 сентября 2001 г. №364 «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов».
Медицинское обследование донора включает в себя физикальные и лабораторные исследования. За состоянием здоровья активных доноров ведется непрерывное наблюдение в течение всего периода донорства. При выявлении отклонений донору даются необходимые рекомендации, проводится дополнительное обследование, на основании полученных данных осуществляется временное или постоянное отстранение от донорства. Большую часть активных доноров составляют сотрудники учреждения, что обеспечивает доступ к более полной информации о состоянии их здоровья без дополнительных затрат на обследование.
Правила и методы лабораторных исследований донорской крови с целью обеспечения ее безопасности определены Постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. №1230 «Об утверждении правил и методов исследований и правил отбора образцов донорской крови, необходимых для применения и исполнения технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии».
Требования безопасности крови и ее компонентов предусматривают проведение исследований образцов донорской крови для определения групп крови по системам АВ0, резус-принадлежности, фенотипа антигенов эритроцитов по системам Резус и Келл и скрининга антиэритроцитарных аллоантител.
Безопасность донорской крови и ее компонентов должна подтверждаться отрицательными результатами лабораторного контроля образцов донорской крови, взятых во время каждой донации, на наличие возбудителей гемотрансмиссивных инфекций. В целях выявления маркеров вирусов иммунодефицита человека, гепатитов В и С и возбудителя сифилиса необходимо использовать иммунологические методы, такие как иммуноферментный, иммуно-хемилюминесцентный анализ, а также методы преципитации и пассивной гемагглютинации и молекулярно-биологические методы.
Таким образом, лабораторное обследование доноров на разных этапах включает в себя:
- Клинический анализ крови.
- Биохимический анализ крови.
- Иммуногематологические исследования крови.
- Иммунологические исследования на маркеры вирусных инфекций.
- Молекулярно-биологические исследования.
Лабораторный скрининг донорской крови представляет собой этап, благодаря которому можно установить факт наличия или отсутствия реактивности дозы крови на специфические маркеры инфекции и при отсутствии таковых дать разрешение на ее выдачу для клинического или промышленного применения. Выбор соответствующих аналитических методов занимает важное место в программе скрининга.
Мероприятия по обеспечению безопасности при заборе, заготовке, хранении донорской крови (ее компонентов), органов (тканей), а также при использовании донорских материалов определены санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции», СП 3.1.3112-13 «Профилактика вирусного гепатита С», СП 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В». В соответствии с требованиями вышеперечисленных документов, профилактические мероприятия должны включать обследование доноров крови и любых других донорских материалов на наличие маркеров инфекций при каждой сдаче донорского материала, карантинизацию препаратов крови и выбраковку инфицированного донорского материала, пожизненное отстранение донора от сдачи крови, плазмы, органов и тканей при выявлении у него ГТИ.
Целью данной работы являлась разработка алгоритма эффективного применения комплексных мер обеспечения безопасности донорской крови и ее компонентов с целью рационального использования ресурсов.
Задачи, поставленные при достижении цели:
- Поощрение кадрового донорства путем мер социальной поддержки.
- Оптимизация алгоритма лабораторного обследования доноров.
Ключевыми факторами, которые следует принимать во внимание при выборе определенного метода анализа, являются чувствительность и специфичность.
Анкетирование доноров включает стандартные вопросы, касающиеся состояния здоровья донора.
Клинический анализ крови выполняется на автоматическом гематологическом анализаторе CELL-DYN Ruby (Abbott,’111А) с применением технологий MAPSS™ (Multi-Angle Polarized Scatter Separation – многоугловое разделение поляризационного пучка) и прижизненного быстрого окрашивания ретикулоцитов метиленовым синим.
Биохимический анализ крови осуществляется на биохимической системе AU 680 (Beckman Coulter, США).
Иммуногематологические исследования проводятся с применением колоночной агглютинации со стеклянными микросферами на кассетах BioVue® с помощью автоматического иммуногематологического анализатора постоянного доступа ORTHO AutoVue® Innova (Ortho Clinical Diagnostics, США).
Иммуносерологические исследования. Диагностика инфекционных заболеваний осуществляется с помощью автоматического иммунохемилюминесцентного анализатора Architect-2000sr (Abbott, США), а также автоматических иммуноферментных анализаторов Лазурит (Dynex, США) с использованием следующих тест-систем: HBsAg Qualitative II Reagent (AbbottA’111А), HIV Ag/Ab Combo (Abbott,США), Бест анти-ВГС- авто (ЗАО «Вектор-Бест», Россия), РекомбиБест антипаллидум — суммарные антитела (комплект 3/авто) (ЗАО «Вектор-Бест», Россия).
Молекулярно-биологические исследования. Выявление РНК вируса гепатита С (HCV), ДНК вируса гепатита B (HBV) и РНК вируса иммунодефицита человека типа 1 (HIV-1) и типа 2 (HIV-2) осуществляется с применением прибора для проведения полимеразной цепной реакции в режиме реального времени Rotor-Gene Q (QIAGEN, Германия), набора реагентов для одновременного выявления РНК вируса гепатита С (HCV), ДНК вируса гепатита B (HBV) и РНК вируса иммунодефицита человека (HIV) в клиническом материале методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флюоресцентной детекцией «АмплиСенс®HCV/HBV/HIV-FL», комплекта реагентов для выделения РНК/ ДНК из клинического материала «РИБО-преп» (ФГБУ ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Россия).
Метод лейкоредукции с помощью фильтров применяется при заготовке консервированной крови с использованием счетверенных полимерных контейнеров со встроенным лейкофильтром Leucoflex LST1 (Macopharma, Франция) с взвешивающим раствором SAGM (консервант крови — раствор, состоящий из натрия хлорида, аденина, глюкозы, маннитола).
Метод лейкоредукции – выделение лейкоцитарно-тромбоцитарного слоя на строенных полимерных системах-магистралях с антикоагулянтом CPDA1 (Macopharma, Франция).
Аппаратные методы получения компонентов крови. Получение компонентов крови осуществляется на сепараторах крови PCS®2 и MCS®+ (Haemonetics, США); замораживание, оттаивание и отмывание эритроцитов — на автоматической системе обработки клеток ACP®215 (Haemonetics, США).
Метод инактивации патогенных биологических агентов в свежезамороженной плазме, не прошедшей карантинизацию, по истечении установленного срока карантинного хранения выполняется на аппарате Intercept (CERUS, США) с применением раствора амотосалена.
Клиническое и биохимическое исследование крови проводится до донации, что позволяет сократить затраты на проведение дорогостоящих иммуногематологических, иммуносерологических и молекулярно-биологических исследований донорам, получившим временный отвод от донации, а также затраты на заготовку непригодных для переливания компонентов крови.
Система ORTHO AutoVue® Innova позволяет определять группу крови по системе АВ0 прямым и обратным методами, определять антигены системы Резус, фенотип эритроцитов, проводить скрининг антител и их идентификацию, а также выполнять пробу на индивидуальную совместимость крови (пациент-донор).
Применительно к скринингу донорской крови технология амплификации нуклеиновых кислот (NAT) обеспечивает обнаружение вирусной нуклеиновой кислоты – ДНК или РНК – в образцах донорской крови. Наличие специфической последовательности нуклеиновой кислоты говорит о присутствии самого вируса, а также о том, что доза крови скорее всего инфицирована. NAT позволяет уменьшить период «серонегативного окна» для выявления инфекции, а следовательно, снизить остаточный риск инфицирования реципиентов донорской крови.
Наряду с ГТИ, которые составляют группу классических инфекций, передающихся с кровью и ее компонентами, описано более 30 возбудителей инфекционных болезней, уровень риска передачи которых во всем мире не является одинаковым, а скрининг на маркеры этих инфекций не является обязательным. Доказано, что лейкоциты, их фрагменты и вырабатываемые ими цитокины, содержащиеся в донорских гемо-компонентах, могут являться источником нежелательных иммунологических эффектов, таких как HLA-аллоиммунизация, фибрильные негемолитические реакции, реакция «трансплантат против хозяина», острое посттрансфузионное поражение легких и др. Помимо этого, они могут выступать фактором передачи инфекций – лимфотропного вируса Т-клеточного лейкоза человека, вируса Эпштейна-Барр, цитомегаловируса и др..
На этапе заготовки крови и ее компонентов применяются новые технологии, снижающие или устраняющие инфекционные риски для реципиентов. Для профилактики лейкоцитопосредованных побочных эффектов при гемотрансфузии применяется лейкоредукция с помощью фильтров и экстракция лейкотромбоцитарного слоя.
Использование свежезамороженной плазмы (СЗП) для гемотрансфузии осуществляется только после карантинизации на срок не менее 180 сут с момента замораживания при температуре ниже минус 25°С или инактивации патогенных биологических агентов (ПБА) в СЗП, не прошедшей карантинизацию по причине неявки донора на повторное обследование по истечении установленного срока карантинного хранения.
Инактивация ПБА – это фотодинамический метод с использованием активного реагента – синтетического псоралена (амотосален), проникающего в нуклеиновые кислоты (ДНК, РНК) бактерий, вирусов, паразитов и лейкоцитов и после активации ультрафиолетовым излучением создающего постоянные ковалентные соединения или перекрестные связи в ДНК или РНК, блокирующие репликацию аминокислот.
Амотосален инактивирует оболочечные вирусы (гепатитов В, С, ВИЧ и других, в том числе вирус птичьего гриппа), безоболочечные вирусы (парвовирус, аденовирус человека), грамотрицательные бактерии (Klebsiella spp., Escherichia spp., Salmonella spp.), грамположительные бактерии (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Lactobacillus spp., Clostridium spp.), спирохеты (Treponema spp., Borrelia spp.), паразиты (Trypanosoma, Leischmania, Plasmodium).
Выводы
Разработан алгоритм эффективного применения комплексных мер обеспечения безопасности донорской крови и ее компонентов с целью рационального использования ресурсов, который включает в себя:
- Сбор крови, плазмы и других компонентов крови преимущественно от низкорисковых, регулярных добровольных неоплачиваемых доноров.
- Поэтапное лабораторное обследование доноров с учетом требований нормативных документов по донорству.
- Гарантированный скрининг всей донорской крови на ГТИ, включая ВИЧ, гепатит B, гепатит C и сифилис, и тестирование на совместимость.
- Рациональное использование крови и ее компонентов для сокращения рисков, связанных с переливанием крови, и необоснованных расходов.
Данный алгоритм обеспечивает достаточные и своевременные поставки безопасной крови для всех пациентов, экономическую эффективность, а также в полной мере отвечает стратегии ВОЗ.
М.Г. Вершинина, В.Н. Волкова, Е.Ю. Калугина, Н.Б. Кухтина
2017 г.