Боль, которая возникает после торакальных операций, отличается интенсивностью и продолжительностью. Она может быть умеренно и сильно выраженной, может длиться один день, а может продолжаться несколько месяцев и даже годы (как после торакотомии — ТТ, так и после торакоскопических операций — ТС).
По данным ВОЗ, существует несколько степеней боли (легкая, средняя и сильная), в зависимости от которой и назначаются анальгетики. Боль значительно влияет на качество жизни пациента. Болевой сигнал поступает в ЦНС по афферентным путям межреберных нервов от грудной стенки и плевры, а также по диафрагмальному — из средостения, по блуждающему нерву, плечевому сплетению.
Травма межреберных нервов разрезом, ретракцией, смещением троакара и наложением швов играет важную роль в возникновении послеоперационной боли. Кроме этого, дыхательные усилия и санация трахеобронхиального дерева приводят к усилению болевого сигнала в ЦНС. Источником боли после ТС также является установленный в плевральную полость дренаж.
Купирование боли после торакальных операций является одной из основных проблем в плане интенсивной терапии послеоперационного периода. Необходимо соблюдать компромисс между адекватным обезболиванием, умеренным седативным эффектом и функцией внешнего дыхания на фоне основной патологии, хирургической травмы, однолегочной вентиляции и возникающих нарушениях вентиляционно-перфузионных отношений. Эффективное обезболивание снижает количество осложнений в послеоперационном периоде.
ТТ является одним из самых болезненных разрезов и пациенты чувствуют очень сильную боль в послеоперационном периоде. Считается, что болевой синдром после операций ТС значительно меньше, чем после ТТ. ТС является малоинвазивным методом, при котором меньше травмируются ткани, а значит и слабее выражен болевой синдром. Хотя в 1997 г. было опубликовано исследование преимуществ и недостатков ТС резекции средней доли правого легкого по сравнению с ТТ. В каждой группе было по 10 пациентов одинакового возраста (6,1—6,8 года). В результате авторы не обнаружили различий в послеоперационном обезболивании и послеоперационных осложнениях.
Обезболивание после торакоскопических операций у взрослых пациентов
У взрослых пациентов существует большое количество способов послеоперационного обезболивания. Одним из них является эпидуральная анальгезия (ЭА) с использованием местных анестетиков и опиоидных анальгетиков. Эта схема может быть дополнена нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), ацетаминофеном (парацетамол), агонистами α2-адренорецепторов (клонидин, медетомидин, дексометедомидин), кетамином.
Также применяется габапентин — противоэпилептическое средство, обладающее противосудорожным и анальгезирующим действием. Широко распространена пациент-контролируемая ЭА и внутривенная анальгезия (ПКЭА и ПКВА), блокада межреберных нервов, интраплевральная анальгезия, криоанальгезия, паравертебральная блокада.
У взрослых пациентов проводились исследования по лечению послеоперационной боли с использованием чрескожной электрической стимуляцией нервов (ЧЭСН) после заднебоковой ТТ для проведения пульмон-, лоб- и сегментэктомии, стернотомии и резекции ребер, а также после ТС. Оценка проводилась в первые 12 ч после операции. В результате было определено, что ЧЭСН эффективна без дополнительного введения наркотических анальгетиков при слабом и умеренно выраженном болевом синдроме (группа ТС). В остальных группах после ТТ и стернотомии наблюдался сильный болевой синдром и ЧЭСН была неэффективной.
Исследования по лечению болевого синдрома после операций на грудной клетке ведутся достаточно давно. Основным средством обезболивания в послеоперационном периоде в грудной хирургии до 1980 г. были наркотические анальгетики. Проблема обезболивания наркотическими анальгетиками заключается в их действии на дыхательный центр, что сопровождалось угнетением дыхания.
В 1999 г. проводилось рандомизированное исследование по применению НПВС (диклофенак, кеторолак) совместно с морфином после ТС у пожилых пациентов. В результате исследования было определено, что диклофенак и кеторолак одинаково эффективны в снижении общего расхода морфина и оказывают достаточное анальгезирующее действие при слабом и умеренном болевом синдроме.
ЭА у взрослых пациентов после ТТ была внедрена в практику в середине 70-х годов XX века, а золотым стандартом стала с середины 90-х годов по настоящее время. ЭА может применяться и в виде ПКЭА с местными анестетиками (бупивакаин, ропивакаин), опиоидных анальгетиков (фентанил, гидроморфон) с добавлением адреналина. В дополнении к ЭА применяется внутривенное введение НПВС или ПКВА опиоидами.
R.J. Landreneau и соавт. провели нерандомизированное исследование по оценке послеоперационной боли и обезболиванию после резекции легкого с помощью ТТ и ТС. Было показано, что у пациентов в группе ТС болевой синдром был менее выражен, чем в группе ТТ, не требовалось дополнительного обезболивания к ЭА в виде блокады межреберных нервов. При обезболивании с помощью ВПКА в группе ТС количество морфина требовалось значительно меньше и срок пребывания в стационаре был меньше, чем в группе с ТТ.
По мнению некоторых авторов, после торакоскопической лобэктомии у взрослых пациентов для обезболивания даже не требуется рутинного проведения ЭА. Это связано как с возможными осложнениями и побочными эффектами ЭА (гематома с параплегией, корешковые и головные боли, онемение нижних конечностей, задержка мочи, дисбаланс между обезболиванием и седацией), так и с малой выраженностью болевого синдрома, который можно купировать НПВС, опиоидными анальгетиками или местными анестетиками только по необходимости.
В 2002 г. M. Bloch и соавт. опубликовали данные проспективного рандомизированного двойного слепого исследования эффективности обезболивания после ТТ у взрослых пациентов с использованием ЭА морфином, внутривенным болюсным введением трамадола с последующей его инфузией и ПКЭА морфином. В результате обезболивание инфузией трамадола оказалось таким же эффективным, как и ЭА морфином, но не требовалось установки эпидурального катетера.
Обезболивание после торакоскопических операций у детей
В педиатрической практике выбор послеоперационного обезболивания после ТС достаточно широк, но в то же время ограничен возрастом ребенка. Золотого стандарта по послеоперационному обезболиванию пока не выработано. У детей послеоперационное обезболивание после ТС может осуществляться наркотическими (болюсное введение либо инфузия) и ненаркотическими анальгетиками, нейроаксиальной анальгезией (ЭА, межреберный и паравертебральный блок, интраплевральный блок), широкое распространение получил мультимодальный подход. Возможно обезболивание НПВС per os и per rectum внутривенным введением.
Минимальноинвазивные вмешательства позволяют осуществлять быстрый переход на пероральный прием обезболивающих препаратов. Мультимодальное обезболивание представляет собой сбалансированное применение разных обезболивающих средств и использование немедикаментозных альтернативных средств (ЧЭСН, иглоукалывание, гипноз и т.д.) с максимальным анальгезирующим эффектом и минимальными побочными действиями.
НПВС обладают обезболивающим, противовоспалительным, антитромбоцитарным и жаропонижающим действием за счет блокирования простагландинов путем блокирования циклооксигеназы.
Внутриплевральная анальгезия. Применение внутриплевральной анальгезии у детей было описано впервые в 1988 г после холецистэктомии. Проводилось сравнение непрерывной инфузии 0,25% бупивакаина в дозе 0,125 мл/кг/ч с периодическими болюсными введениями. Была доказана более высокая эффективность обезболивания путем непрерывной инфузии, но при этом наблюдалась слишком высокая концентрация анестетика в крови.
В 1995 г. были опубликованы данные по применению 0,1% бупивакаина в дозе 0,5 мл/кг/ч у 8 детей после ТТ. Проводили контроль концентрации анестетика в крови. Исследование показало, что при использовании выбранной тактики интраплевральной анальгезии обезболивание адекватное и безопасное.
В 1999 г. были опубликованы данные сравнительного анализа продленной инфузии бупивакаина через эпидуральный катетер в ретроплевральное пространство в качестве дополнительного обезболивания после ТТ у детей 7 до 18 лет. В контрольной группе применяли обезболивание морфином. В результате исследования было выявлено, что в основной группе потребовалось 0,204 мг/кг/сут морфина, а в контрольной группе без дополнительного ретроплеврального обезболивания — 0,544 мг/ кг/сут морфина. Таким образом, исследователи сделали вывод, что непрерывная ретроплевральная инфузия бупивакаина в послеоперационном периоде снижает потребность в морфине у детей после ТТ. Данных об использовании внутриплевральной анальгезии после операций ТС не найдено.
Эпидуральная анальгезия. Введение наркотических анальгетиков и местных анестетиков в эпидуральное пространство является широко распространенным методом лечения острой боли в послеоперационном периоде. В 1995 г. было обследовано 1620 пациентов от 0 до 18 лет, которое доказало, что риск инфицирования при ЭА очень низкий при краткосрочном (2—9 дней) нахождении катетера в эпидуральном пространстве.
В ретроспективном исследовании 119 детских стационаров Европы, в том числе 150 тыс. ЭА, не было сообщений о постоянных неврологических нарушениях, инфекции, травмах или смертельных случаях после ЭА. Травма спинного мозга при ЭА была описана, но такие серьезные осложнения встречаются достаточно редко (1 на 10 000).
Различные местные анестетики (хлорпрокаин, лидокаин, бупивакаин, ропивакаин, левобупивакаин) применяются для ЭА у детей. Ропивакаин и левобупивакаин реже вызывают кардиотоксический эффект. Новорожденные находятся в группе высокого риска развития токсических эффектов от применения местных анестетиков в связи с незрелостью белковой системы и метаболизма. Хорошо себя зарекомендовала ЭА бупивакаином с фентанилом. Маленькие дозы опиоидов совместно с местным анестетиком почти в 3 раза улучшают обезболивание по сравнению с монотерапией местным анестетиком. Рандомизированные исследования показали эффективность и безопасность ЭА фентанилом с бупивакаином по сравнению с ПКВА морфином у детей от 11 до 18 лет.
Эпидуральная анестезия направлена как на снижение потребления ингаляционных анестетиков, так и на оптимальное послеоперационное обезболивание с использованием опиоидных анальгетиков и местных анестетиков. Для анестезии с использованием небольших доз анестетиков катетер может быть установлен в сегмент эпидурального пространства, непосредственно отвечающий за обезболивание места операции. Это безопасно и позволяет обходиться без больших объемов анестетика.
Например, у новорожденного ребенка эпидуральный катетер 20G или внутривенный катетер 18G может быть заведен через крестцовокопчиковую мембрану и продвинут на 16—18 см в грудном направлении. У детей старшего возраста катетер может быть установлен непосредственно на уровне ThVI—ThVIII, что обеспечит интраоперационную анестезию и послеоперационную анальгезию.
По данным G.B. Hammer, начальная доза гидроморфона 7—8 мкг/кг и 0,25% раствора бупивакаина 0,5 мл/кг. Последующая доза 0,25% раствора бупивакаина во время операции 0,3 мл/кг с интервалом 90 мин. Во время операции не используют опиоиды внутривенно. В послеоперационном периоде непрерывная инфузия 0,1% раствора бупивакаина и гидроморфина 3 мкг/мл со скоростью 0,3 мл/кг/ч. Клонидин может быть добавлен к гидроморфину и бупивакаину для анестезии и для послеоперационной анальгезии (1 мкг/кг болюс и 0,25—1 мкг/кг для инфузии). Скорость введения может меняться в зависимости от уровня комфорта пациента.
Побочными эффектами использования опиоидных анальгетиков является тошнота, рвота, кожный зуд, сонливость, угнетение дыхания и задержка мочи. Тошнота, рвота и зуд встречаются у детей относительно редко и в большей части у детей старше 3 лет. Эти побочные эффекты чаще встречаются при использовании морфина по сравнению с гидроморфоном и фентанилом. Лечение включает в себя внутривенно метоклопромид (0,1—0,2 мг/кг) и ондансетрон (0,1—0,2 мг/кг). Зуд может быть купирован димедролом (0,5—1,0 мг/кг) внутривенно или налбуфином (0,1 мг/кг) внутривенно. При угнетении дыхания назначают ингаляции 100% кислорода и налоксон 0,5—1,0 мкг/кг внутривенно. Угнетение дыхания можно лечить с помощью непрерывной инфузии налоксона 1—5 мкг/кг/ч. Задержка мочи проявляется наиболее часто в течение первых 24 ч после операции и требует установки мочевого катетера.
Оптимальное обезболивание достигается в комбинации местного анестетика и опиоидного анальгетика. Фентанил действует преимущественно системно при абсорбции через эпидуальные вены и незначительно распространяется в эпидуральном пространстве. Морфин, напротив, достигает опиоидных рецепторов спинного мозга далеко от места введения и может достигнуть ствола мозга, вызвав нарушение дыхания.
Гипотензия в результате действия ЭА на симпатическую нервную систему у детей возникает реже, чем у взрослых. Такая гемодинамическая стабильность у детей объясняется как незрелостью симпатической нервной системы, так и пропорционально меньшим объемом крови, “секвестрируемым” в нижних конечностях по сравнению с общим объемом циркулирующей крови. Противопоказаниями для ЭА являются коагулопатия, местная или системная инфекция.
Пациент-контролируемая внутривенная анальгезия. ПКВА — метод обезболивания с помощью электронных шприц-насосов, когда он может активироваться пациентом для болюсного введения препарата с определенным объемом и кратностью введения. У детей ПКВА возможна с 5 лет.
В 1991 г были опубликованы результаты рандомизированного исследования трех групп детей после ортопедических операций. Группы были распределены следующим образом: внутримышечное введение морфина, ПКВА морфином и ПКВА с непрерывной инфузией морфина и его болюсным введением с временны м промежутком. В группе с ПКВА болевой синдром лучше купировался, чем при внутримышечном введении, а седативный эффект был более выражен при внутримышечном введении морфина.
Проводились рандомизированные исследования у 47 детей старше 5 лет после травматичных операций на брюшной полости и позвоночнике по применению ПКВА морфином и постоянной инфузии морфина. Результатом стало значительное увеличение потребления морфина в группе ПКВА, при этом эффективность обезболивания был одинаковой в обеих группах. Помимо ПКВА существует контролируемая медсестрой внутривенная анальгезия.
Торакоскопическая коррекция воронкообразной грудной клетки. Несмотря на минимально инвазивную технику операции при воронкообразной грудной клетке, эта процедура является очень болезненной и послеоперационное обезболивание может вызывать некоторые трудности. Адекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде необходимо для предотвращения развития хронического болевого синдрома и боязни последующих хирургических процедур.
Послеоперационное обезболивание после операции по Нассу (ТТ и ТС) по поводу воронкообразной грудной клетки включает использование опиоидных анальгетиков, НПВС и регионарной анальгезии (межреберная блокада, интраплевральная и паравертебральная блокада, ЭА).
В 1996 г. было опубликовано исследование по эффективности ЭА в послеоперационном периоде у 19 детей от 4 до 17 лет после операции по поводу воронкообразной деформации грудной клетки. Из них у 17 детей была ЭА, у 2 не было. Уровень стояния катетера ThIII—ThVIII У 15 детей изначально применялся бупивакаин в дозе 1—2 мг/кг в сочетании или без фентанила 1—2 мкг/кг. 2 детей изначально получили 1—1,5 мкг/кг лидокаина. В послеоперационном периоде проводилась инфузия бупивакаина (0,5—1,0 мг/кг/ч) с фентанилом (1 мкг/кг/ч) у 10 детей. У 7 детей проводилась ЭА бупивакаином в той же дозе. У 8 из 17 пациентов проводили дополнительное обезболивание морфином внутривенно (0,1 мг/кг) в течение 3 дней. 2 пациентам без ЭА требовалось введение морфина (0,2 мг/кг) каждые 3 ч в течение 3—4 дней после операции. Это исследование показало, что ЭА является хорошей альтернативой внутривенного применения наркотических анальгетиков.
Это мнение подтверждается другим рандомизированным исследованием, в котором было 2 группы пациентов. В 1-й группе проводилась ЭА 0,2% ропивакаином с фентанилом (2 мкг/мл) со скоростью 0,2 мл/кг/ч и во 2-й группе — ПКВА морфином (0,02 мг/кг) с перерывом 6 мин не чаще 6 раз в 1 ч. Дополнительно в обеих группах внутривенно вводился диклофенак (1 мг/кг) каждые 8 ч в течение 4 дней. Если по визуальноаналоговой шкале (ВАШ) боль превышала 4 балла, то в обеих группах вводили внутривенно ацетаминофен (15 мг/кг) не более 4 раз в сутки. Если же боль сохранялась, то в группе ПКВА внутривенно вводили пиритрамид (1,5 мг) болюсно, а в группе ЭА — эпидуральный болюс ропивакаина (0,2%) с фентанилом (2 мкг/мл) из расчета 0,1 мл на 1 кг. В результате исследования было обнаружено снижение послеоперационной боли по ВАШ и лучшее самочувствие в группе с ЭА. ПКВА морфином в дозе 0,58 (0,21—1,12) мг/кг и непрерывная инфузия морфина в дозе 0,52 (0,34—0,84) мг/кг в 1-й день и 0,3 (0,02—0,6) и 0,33 (0,09—0,53) мг/кг соответственно во 2-й день после операции в дополнение к НПВС одинаково эффективно и безопасно для лечения болевого синдрома после операций по Нассу.
D.Butkovicс и соавт. провели сравнительное исследование послеоперационного обезболивания после операции ТС по поводу воронкообразной грудной клетки с помощью ЭА 0,125% бупивакаином с фентанилом (2 мкг/мл) со скоростью 0,15 мл на 1 кг в 1 ч и ПКВА фентанилом с базовой инфузией 0,05 мл/кг/ч с болюсом 0,1 мл/кг с интервалом блокировки 10 мин. Для ПКВА 1 мг фентанила разводили в 500 мл физиологического раствора. Они показали, что ВПКА фентанилом столь же эффективна, что и ЭА бупивакаином с фентанилом, и нет выраженного угнетения самостоятельного дыхания.
Проводили исследования эффективности обезболивания с помощью ПКВА фентанилом и ПКВА фентанилом с небольшими дозами кетамина у детей 6—16 лет. В 1-й группе фентанил (0,5 кг/кг/ч) и во 2-й группе фентанил (0,5 мкг/кг/ч) плюс кетамин (0,15 мг/кг/ч) с базовой скоростью 1 мл/ч в каждой группе. Если пациент чувствовал боль, то он мог ввести болюс 0,5 мл с интервалом 30 мин. В результате было определено, что во 2-й группе пациент чувствовал себя более удовлетворительно, обезболивающий эффект был адекватен, снижена потребность в дополнительном обезболивании и потребление фентанила.
Отмечается, что в самом раннем послеоперационном периоде боль сильнее выражена при использовании ЭА, чем при ПКВА, однако затем болевой синдром становится более выраженным при использовании ПКВА. Количество койко-дней также меньше при использовании в послеоперационном периоде ЭА.
Обезболивание после диагностической ТС у детей от 3 до 18 лет с новообразованиями средостения осуществлялось ацетаминофеном и кодеином.
Торакоскопические операции при врожденных пороках легких. Развитие эндохирургической техники позволяет проводить операции ТС у новорожденных, детей грудного и младшего возраста, а также ТС применяются при врожденных пороках развития легких. Практически все исследователи отмечают великолепный косметический эффект после операции, хороший обзор операционного поля и снижение послеоперационной боли, длительности нахождения в отделении интенсивной терапии и стационаре. После ТС отмечается низкий уровень воспалительных цитокинов в крови.
Indalecio Cano и соавт. в 2004 г. провели ТС легких у 6 детей в возрасте 6—19 мес. В послеоперационном периоде обезболивание осуществлялось внутривенным введением метамизола в течение 2—3 дней. После ТС удаления бронхогенной кисты средостения у 17-летнего мальчика послеоперационное обезболивание осуществляли оральными анальгетиками с 1-го послеоперационного дня. После ТС буллэктомии пациенты в возрасте 16 лет в качестве послеоперационной анальгезии получали парацетамол с удовлетворительным эффектом. C.S. Koontz и соавт. использовали морфин в дозе 0,05—0,2 мг/кг у детей в возрасте от 6 дней до 4 лет в 1е послеоперационные сутки после резекции участков легких при врожденных пороках легких. Доказано, что после ТС резекции легких на фоне обезболивания наркотическими анальгетиками, требуется значительно меньше дополнительного обезболивания, чем после ТТ.
Торакоскопическая тимэктомия. Послеоперационный период после торакоскопической тимэктомии при миастении Грависа характеризуется незначительной послеоперационной болью, более ранним восстановлением функции легких, чем после ТТ, что очень важно для больных миастенией Грависа, что позволяет произвести раннюю экстубацию больных. Сокращается срок пребывания пациента в стационаре и наблюдается превосходный косметический эффект после торакоскопии.
Послеоперационное обезболивание чаще всего проводят парацетамолом или мефенамовой кислотой (НПВС). У детей в возрасте от 4 до 18 лет послеоперационное обезболивание проводили инфузией морфина (10 мкг/кг/ч) либо внутримышечным введением диклофенака каждые 8 ч в течение 18—24 ч. Затем детей переводили на пероральное обезболивание.
В заключении можно сказать, что торакоскопические операции по сравнению с традиционной торакотомией сопровождаются менее выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде. По данным мировой литературы, после торакоскопических операций значительно снижается потребление наркотических анальгетиков. Но, несмотря на это, боль, возникающая после торакоскопических операций, требует мультимодального обезболивания в полном объеме с целью предотвращения возникновения осложнений и сокращения нахождения пациента в стационаре.
С. М. Степаненко, А. Ю. Разумовский, И. И. Афуков
2013 г.