Случайное переохлаждение определяется как непреднамеренное снижение базовой (жизненно важных органов) температуры ниже 35°C. Пострадавшие от переохлаждения могут быть разделены на следующие категории:
- легкая гипотермия – 35°C до 32°С;
- умеренная гипотермия – от 32°C до 30°С;
- сильное переохлаждение – менее чем 30°C.
Другие факторы, которые влияют на ведение пациентов с переохлаждением включают в себя наличие хронических заболеваний в анамнезе, нарушения неврологического статуса, гипотония, и необходимость в сердечно-легочной реанимации на догоспитальном этапе.
К факторам риска развития гипотермии, относятся термическая травма, престарелый возраст, различные интоксикации, дегидратация, психические заболевания, травмы, употребление одурманивающих веществ, значительная кровопотеря, недосыпание, недоедание, а также сопутствующие хронические заболевания.
Факторами риска развития гипотермии в помещении являются пожилой возраст, состояние здоровья, одиночество на время болезни, нахождение на полу, ненормальное восприятие температуры и нарушение терморегуляции.
В отличие от любителей активного отдыха, например, лыжники и альпинисты, переохлаждения в городских популяциях чаще всего связаны с нарушением терморегуляции или невозможностью найти укрытие. В большинстве исследований городских переохлаждений, летальные исходы были связаны с тяжестью сопутствующего заболевания, такого как инфекция.
Так как признаки и симптомы могут быть неопределенными и неспецифическими, легкая и даже умеренная гипотермия может быть пропущена в приемном отделении стационара. Распространенной ошибкой отказ от регулярного измерения точной температуры у всех пациентов группы риска. Такие симптомы, как замешательство у стариков и агрессивность пациентов в состоянии алкогольного опьянения могут изначально не признаваться симптомами переохлаждения.
Пациенты с гипотермией часто не будут чувствовать холод или озноб. Это особенно относится к пожилым людям, которые имеют нарушение терморегуляторных реакций из-за преклонного возраста.
Парадоксальное раздевание – индуцированная холодом психическая дисфункция, нарушение поведения пациентов, которые ощущают чувство тепла при пониженной температуре тела. Причиной является суженные кровеносные сосуды на поверхности тела, которые вдруг расширяются. Во многих случаях этих пациентов ведут как психотических, что приводит к дальнейшей задержке соответствующего лечения.
Измерение базовой температуры
Из-за неспецифической природы симптомов переохлаждения, точная оценка температуры необходима в любых клинических условиях, в которых данный диагноз может быть заподозрен. Это имеет первостепенное значение не только для подтверждения диагноза, но и для разработки дальнейшей диагностической и терапевтической тактики.
Обычные термометры, который не работают в температурном диапазоне, соответствующем гипотермии, не подходят для оценки значительного переохлаждения. Стандартными ртутными термометрами, как правило, не удается зафиксировать температуру меньше 34°C, хотя некоторые импортные модели измеряют температуру до 24°С (Dynamed Inc.).
Для измерения данного важного параметра необходим электронный откалиброванный термометр, укомплектованный зондом.
Базовая температура традиционно оценивается с помощью ректального зонда. Однако ректальная температура часто отстает от базовой из-за существенного перепада внутри тела. Возможно использование пищеводного зонда, хотя на показания может влиять терапия теплым влажным воздухом, которая широко используется при тяжелой гипотермии.
Другие возможные места для измерения базовой температуры включают барабанную перепонку, носоглотку и мочевой пузырь. Температура свежей порции мочи точно соответствует базовой температуре.
При использовании ректального зонда, он должен быть вставлен как минимум 15 см за анальный сфинктер и его положение часто проверять. Следует помнить, что существует температурный градиент в теле человека и обязательным является измерение в нескольких местах.
Патофизиология
Гипотермия является результатом неспособности организма с помощью терморегуляторных реакций генерировать достаточно тепла, чтобы компенсировать теплопотери. Эти терморегуляторные реакции включают озноб, тахикардию, тахипноэ, увеличение глюконеогенеза, периферическую вазоконстрикцию, и шунтирование крови в центральных органах.
Если температура падает, несмотря на эти компенсаторные механизмы, пациент становится пойкилотермным и охлаждается до температуры окружающей среды.
Четыре механизма потери тепла влияют на организм: излучение, теплопроводность, конвекция и испарение. Излучение представляет собой передачу тепла от более теплого тела к более холодной окружающей среде, на него приходится примерно 60% потерь тепла в здоровом организме.
Проводимость приводит к потерям тепла при прямом контакте с охлаждающей поверхностью. Эти потери являются наиболее значимыми при переохлаждении. Конвекция возникает, когда прохладные потоки воздуха проходят мимо тела и составляет до 15% потерь тепла, особенно при холодном ветре. Испарение приводит к значительной потере тепла через потоотделение и сопутствующей потере жидкости.
При гипотермии, скорость метаболизма уменьшается в два-три раза на каждые 10°С, мозговой кровоток снижается на 6- 7% на каждый 1°C. Признаки и симптомы гипотермии различаются в зависимости от центральной температуры.
Общее функционирование всех органов и систем ухудшается от холода. Основные проявления отмечаются со стороны сердечно-сосудистой, неврологической, и дыхательной систем. При снижении температуры тела ниже 33°C, у пациента появляются спутанность сознания и атаксия.
Инициация непроизвольной моторной активности (дрожь) предотвращает снижение центральной температуры. Во время дрожи активизируется термогенез в скелетных мышцах. У истощенных пациентов данный механизм может не работать из-за общего снижения мышечной массы. Дрожь прекращается примерно на 32°C.
При дальнейшем снижении температуры появляется фибрилляция предсердий, потеря сознания. На электрокардиограмме появляются J-волны или волны Осборна, которые считаются патогномоничным симптомом для переохлаждения. Исследования показали, что волна Осборна не имеет никакого прогностического значения в случаях гипотермии.
Фибрилляция желудочков может возникнуть ниже 29° С и становится ожидаемой при снижении базовой температуры до 25°С. При 19-20°C происходит сглаживание волн электроэнцефалограммы.
Асистолия обычно происходит при температуре 18°C, но наблюдается при более высоких температурах. Первоначальная базовая температура не обязательно коррелирует с жизненным исходом. Самая низкая зарегистрированная температура пережившего гипотермию – 9.0°С.
Начальная оценка и стабилизация пациента с гипотермией
Помощь на догоспитальном этапе направлена в первую очередь на удаление пациента из текущей среды, чтобы предотвратить дальнейшее снижение центральной температуры.
Исследования показали, что измерение оральной температуры достаточно для использования в условиях скорой помощи. Кроме того, инфракрасные термометры не обладают достаточной надежностью для использования в выездной работе.
С данными пациентами необходимо бережное обращение, нужно учитывать электрическую нестабильность миокарда, агрессивное обращение может ненароком спровоцировать фатальную аритмию. Кроме того, у пациентов с гипотермией часто имеется гиповолемия и большой температурный градиент между периферией и ядром. Избегайте длительной транспортировки пострадавших.
После удаления мокрой одежды, пациента необходимо завернуть в сухое одеяло или спальный мешок. Не следует стремиться к местному разогреванию, исследования показали, что умеренная гипотермия, резистивный нагрев (например, с помощью термоодеяла) могут быть безопасно использованы на догоспитальном этапе.
Резистивный нагрев обеспечивает тепловой комфорт, увеличивает центральную температуру примерно на 0,8°C/ч, снижает болевые ощущения и беспокойство во время транспортировки.
Во время длительной транспортировки возможно использование активных методов согревания, такие как ингаляция теплого воздуха и локальный обогрев областей тела (горячие бутылки с водой в подмышечные и паховые области.
Портативный прибор Res-Q-Air (CF Electronics, Inc.) обеспечивает подогрев увлажненного воздуха или кислорода до температурного диапазона 42°С – 44°C, работоспособен при температуре окружающей среды от -20°C.
Необходима иммобилизация пациентов с потенциальным повреждением позвоночника или конечностей перед транспортировкой. Непрерывный мониторинг проходимости дыхательных путей.
Начинают инфузионную терапию с раствора кристаллоида, предпочтительно раствор 5% декстрозы. Пациентам в сознании даются перорально теплые глюкозо-содержащие напитки. Большинство гипотермичных пациентов обезвожены, так как количество потребляемой жидкости снижается, а холод вызывает усиленный диурез. Избегайте использования раствора лактата Рингера, потому что теоретически метаболизм лактата при холод-индуцированной печеночной дисфункции снижен.
Если возможно, используйте теплые растворы, потому что они, как правило, хорошо переносятся больными. В оснащении бригад скорой помощи желательно иметь термоконтейнер-нагреватель, который обеспечивает подогрев жидкостей в условиях догоспитального этапа.
Нет универсальной рекомендации о том, когда интубировать пациента с переохлаждением. Пульсоксиметрия обычно бесполезна в данном случае, так как сужение сосудов ограничивает приток крови к периферии и показания могут быть неточными или вообще не получены. Некоторые авторы предполагают, что пострадавших с отсутствием пульса на периферии и температурой ниже 32°C, следует перевозить на ИВЛ.
Для определения сердечной деятельности на догоспитальном этапе требуется кардиомонитор. Остановка сердца может быть ошибочным диагнозом, поскольку периферический пульс не пальпируется в случае, когда имеется экстремальная брадикардия наряду с периферической вазоконстрикцией. На вызове дифференцировать фибрилляцию желудочков от асистолии может оказаться невозможным.
Ведение пациента с гипотермией в ОРИТ
Приоритеты лечения в отделении интенсивной терапии
- предотвращение дальнейшего снижения температуры тела;
- стабилизация состояния;
- безопасное согревание;
- поддержание стабильности сердечно-легочной системы;
- обеспечение достаточной физиологической поддержки;
- предвидение и предотвращение осложнения.
Скорость и методы согревания выбираются в зависимости от степени переохлаждения и тяжести клинического состояния пациента.
При центральной температуре >32°C используют пассивное наружное согревание – сухая одежда, одеяла, инфузия теплых растворов (43°C), теплое питье пациентам в сознании.
При центральной температуре ≤32 применяют активные методы наружного согревания – термоодеяла, грелки, обдув теплым воздухом, инфракрасные обогреватели, спиртовые компрессы; и активные методы согревания ядра
- перитонеальный диализ,
- лаваж желудка, мочевого пузыря, толстого кишечника теплой водой (43°C),
- инфузия теплых растворов (43°C),
- ингаляция теплого увлажненного кислорода,
- лаваж грудной полости (43°C),
- экстракорпоральное подогревание крови,
- гемодиализ,
- ультразвуковая и низкочастотная микроволновая диатермия,
- подогрев артериовенозного шунта.
При отсутствии пульса, остановке дыхания пациента, начинают проведение сердечно-легочной реанимации и продолжают до тех пор, пока центральная температура выше 34° C.
Результатом тяжелого переохлаждения будут глубокая кома, гипорефлексия, фиксированные и расширенные зрачки, резкая брадикардия, артериальное давление часто не определяется. Пульс может быть не ощутим и измерение артериального давления потребует использование Допплер-аппарата.
При доступности, ультразвук используется для обнаружения движения стенок сердца. С помощью ЭКГ-мониторинга отслеживается ритм сердечных сокращений. С помощью анализа газов артериальной крови регулярно определяются параметры оксигенации, вентиляции и кислотно-основного состояния.
Избегайте центрального венозного доступа по возможности, так как он усугубит нестабильность миокарда. Жидкости перед введением нагреваются до 40°C – 42°C, но при стандартной длине системы для внутривенных инфузий нагретая жидкость на самом деле может остыть до комнатной температуры перед входом в венозное русло пациента.
Уровень сознания при легкой или умеренной гипотермии может зависеть от сопутствующей патологии. Примером могут являться пациенты с алкоголизмом или сахарным диабетом, сознание которых может быть угнетено значительно сильнее из-за сопутствующей гипогликемии. Проанализировать это помогут прикроватные измерения глюкозы у этих пациентов. Существует высокая корреляция между злоупотреблением алкоголя и развитием гипотермии, особенно в холодном климате.
Показано рутинное применение 40-процентного раствора глюкозы, который быстро нормализует уровень глюкозы в сыворотке крови. Кроме этого, обязательно внутривенное введение тиамина (100 мг) и пробной дозы от 0,4 до 2 мг налоксона (Наркан) у коматозных пациентов.
Хотя антибиотикотерапия обычно не проводится при неосложненной умеренной гипотермии, некоторые авторы выступают за начало рутинной эмпирической терапии антибиотиками широкого спектра действия при поступлении у пациентов с сильным переохлаждением. Выявление и лечение основного заболевания, такого как инфекция, может быть более важным, чем лечение переохлаждения.
Гипотермии затрагивает практически все системы и органы вследствие общего замедления метаболизма. Цели терапии данных пациентов зависят от тяжести гипотермии, но во всех случаях основной целью является повышение центральной температуры и предотвращение нарушений метаболизма.
Для пациента с умеренной гипотермией, консервативный подход к согреванию, как правило, преобладает. Чрезмерно агрессивные методы могут быть более вредны для пациента, вызывая усиление гипотонии, парадоксальное снижение базовой температуры и фатальные нарушения ритма сердца.
Оптимальная скорость согревания остается до конца неопределенной и варьируется в зависимости от каждого конкретного случая. Стандартная скорость согревания – повышение температуры от 0,5°C/ч до 2,0°C/ч.
У пациентов с тяжелой фоновой патологией, такой как гипогликемия, гипергликемия, сепсис, эписиндром, передозировка наркотиками, гипотиреоз, лечат эти состояния надлежащим образом в дополнение к лечению переохлаждения, так как долгосрочный прогноз в большей степени зависит от лечения основного заболевания, чем от лечения переохлаждения.
Heather M. Prendergast, Timothy B. Erickson
перевод с англ.