Одышка – распространенный и изнурительный симптом пациентов, обратившихся за медицинской помощью. По данным Фремингемского исследования, распространенность диспноэ у лиц в возрасте 37-70 лет составляет 6-27% в зависимости от пола и возраста. На одышку жалуются 50% пациентов, поступивших в стационары в экстренном порядке, и 25% амбулаторных пациентов.
Специфические ощущения одышки описаны при различных патологических состояниях, а также при ограничениях дыхания у здоровых, в основе которых лежат различные патологические и физиологические механизмы. Так, по результатам американского эпидемиологического исследования, 17 млн обращений к врачам происходит из-за одышки, причиной которой в 75% случаев являются заболевания сердца и легких.
Среди других причин одышки, возникающих при умеренных нагрузках, признаются анемия и тиреотоксикоз. Одышка и тахипноэ сопровождают пациентов с метаболическим ацидозом. Возникновение одышки при физических нагрузках наблюдается при заболеваниях с внелегочными рестриктивными нарушениями (патология диафрагмы, плевральный выпот, выраженный кифосколиоз). Одышка – частый симптом у пациентов с тревожными расстройствами, неврозами и неврозоподобными состояниями, при этом сильно выражены клинические проявления.
Терминология
Несмотря на распространенность одышки, единого определения понятия «одышка» до сих пор не существует. В англоязычной литературе представлено разнообразие понятий, характеризующих одышку. Представляем наиболее частые: «dyspnea», «breathlessness», «shortness of breath», «lack of breath», «diffi culty breathing».
О трудностях диагностики одышки писал и выдающийся русский клиницист Д.Д. Плетнев: «Дать точное определение понятию “одышка” затруднительно. Затруднительно потому, что здесь одновременно смешаны двоякого рода явления: объективные и субъективные. В одних случаях больной жалуется на одышку, между тем как врач не находит никаких симптомов ее, за исключением жалоб пациента, и обратно. Могут быть налицо объективные симптомы одышки (учащение или урежение и углубление дыхания, цианоз), в то время как больной не жалуется на одышку».
Представляем несколько определений понятия «одышка»:
«Одышка – понятие, характеризующее субъективный опыт дыхательного дискомфорта и включающее в себя качественно различные ощущения, варьирующие по своей интенсивности. Данный субъективный опыт – результат взаимодействия физиологических, психологических, социальных и средовых факторов – может привести к вторичным физиологическим и поведенческим ответам» (определение American Thoracic Society).
J.H. Comroe (1966) определил одышку, как «затрудненное, требующее усилий или стесненное дыхание», а также отметил, что «одышка субъективна по своей природе, поэтому она включает как восприятие ощущения, так и реакцию на это ощущение». Следовательно, на интенсивность одышки могут влиять как соматические, так и психологические факторы.
А.Г. Чучалин (2006) пишет, что «под “диспноэ” подразумевается ряд неприятных ощущений, возникающих у человека. Одышка часто описывается, как чувство сдавленной грудной клетки, возросшее физическое усилие, которое необходимо приложить, чтобы дышать, укороченное дыхание, ощущение нехватки воздуха. Последние ощущения описываются так же, как “мало воздуха”, “воздух поступает в недостаточном количестве”; дискомфорт в дыхании; состояние, подобное тому, которое возникает при длительной задержке дыхания».
Многофакторность природы одышки, а также наличие связи между выраженностью одышки и психологическими факторами объясняют вариабельность одышки до 38% при хронической сердечной недостаточности (ХСН). Влияние различных факторов на ощущение одышки оценивали R. Ramasamy et al. у 76 пациентов с ХСН без признаков декомпенсации. Авторы установили, что на выраженность одышки влияет наличие депрессии, повышенная утомляемость, а также общее восприятие состояния здоровья.
Крайне важным для дифференциальной диагностики одышки остается тщательный сбор анамнеза, обращают внимание на субъективные проявления одышки, такие как нехватка воздуха, учащенное дыхание, стеснение в груди, невозможность вдохнуть полной грудью. В некоторых случаях пациенты подразумевают под одышкой боль, которая ограничивает дыхательные движения.
Для дифференциальной диагностики одышки несомненно важен характер одышки. Так, экспираторный характер одышки чаще наблюдается при нарушениях бронхиальной проходимости (дополнительная дыхательная мускулатура работает преимущественно на вдохе), инспираторный – при сердечной недостаточности (недостаточный кровоток способствует передаче нервных импульсов к дыхательному центру, вследствие этого происходит увеличение частоты и глубины дыхания).
Патогенез
По патофизиологическому признаку одышка подразделяется на легочную и внелегочную. Легочная одышка может объясняться обструктивной (острые и хронические бронхообстуктивные заболевания, стеноз дыхательных путей различного генеза – опухоли, инородные тела и т.д.) либо рестриктивной патологией вследствие легочной инфильтрации, легочного фиброза, сосудистой патологией.
Важный признак синдрома бронхообструкции – экспираторная одышка, характерная для обструкции мелких дыхательных путей, причинами может быть бронхоспазм, отек слизистой или наличие вязкого экссудата в мелких бронхах. Важным механизмом, способствующим обструкции мелких бронхов и появлению экспираторной одышки, является коллапс бронхов (раннее экспираторное закрытие бронхов), в основе которого лежит быстрое спадение мелких дыхательных путей в начале выдоха.
К внелегочным причинам одышки относят:
- внелегочную рестрикцию (при морбидном ожирении, нейромышечных заболеваниях, тяжелом кифосколиозе);
- сердечно-сосудистые заболевания (сердечную недостаточность), среди других причин – нарушения дыхательной регуляции (гипервентиляционный синдром, альвеолярная гипервентиляция), анемия, ацидоз различного генеза и беременность на поздних сроках.
Одышка возникает вследствие несоответствия между повышенными потребностями газообмена и нагрузкой, выполняемой дыхательной мускулатурой. Система регуляции дыхания включает 3 звена: 1) эфферентный (направляющий импульсы к дыхательной мускулатуре); 2) афферентный (направляющий импульсы от рецепторов к мозгу); 3) центр дыхания, который анализирует информацию. Нарушение в каком-либо из звеньев может привести к развитию одышки.
Так, импульсы моторных эфферентных нейронов параллельно с дыхательными мышцами передаются в чувствительную кору, что приводит к формированию ощущения одышки. Чувствительная афферентная импульсация усиливается в случае активации хеморецепторов вследствие гипоксии, гиперкапнии и ацидоза и сопровождается чувством одышки. Аналогичный механизм запускается в ответ на повышение давления в ЛА, бронхоспазм, гиперинфляцию.
При хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в формировании одышки участвуют негативные механические эффекты гиперинфляции (повышенная нагрузка на дыхательную мускулатуру и ее слабость, увеличение давления в конце выдоха, нарушение газообмена в легких, динамическая компрессия дыхательных путей), а также сердечно-сосудистый фактор. При тяжелой ХОБЛ описана тесная корреляция между снижением инспираторной емкости (гиперинфляцией) и одышкой при физической нагрузке.
Одышка при заболеваниях кардиоваскулярной системы возникает в результате повышения конечного диастолического давления в левом желудочке (ЛЖ) и свидетельствует о возникновении или усугублении застоя венозной крови в малом круге кровообращения и легочной гипертензии. Подобное возникает не только при снижении систолической функция ЛЖ, но и при нарушении диастолического наполнения, обусловленного диастолической дисфункцией ЛЖ или обструкцией путей притока в ЛЖ.
Определенные сложности представляет диагностика бронхообструктивного синдрома у пациентов кардиологического профиля ввиду того, что такие симптомы, как одышка, снижение толерантности к нагрузке, сердцебиение, кашель, могут быть клиническими проявлениями как хронической сердечной недостаточности, так и хронической обструктивной болезни легких.
По мере прогрессирования сердечной недостаточности и структурных изменений легочных сосудов на фоне вторичной легочной гипертензии повышается вероятность развития вентиляционных нарушений как рестриктивного, так и обструктивного характера. Изучение состояния функции внешнего дыхания пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) после перенесенного инфаркта миокарда определило тенденцию к снижению большинства спирометрических параметров, указывающих на ухудшение проницаемости бронхов при форсированном выдохе: пиковой скорости выдоха – (61,98±1,47)%, МОС25 – (65,32±1,88)% и МОС50 – (72,39±1,81)%. Патологические типы спирограмм таких пациентов характеризовались обструктивными (31,71%) и рестриктивными (21,95%) изменениями в легких.
Прогностическая значимость одышки оценивалась у 17 991 пациента, перенесшего однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда (myocardial-perfusion single-photon-emission computed tomography) во время стресса и в состоянии покоя. Для оценки влияния одышки на прогноз было сформировано 5 групп пациентов по наличию жалоб, предъявляемых при первом обращении: 1-я группа – жалобы отсутствовали; 2-я – нетипичная боль в грудной клетке; 3-я – атипичная стенокардия; 4-я – типичная стенокардия; 5-я – беспокоила одышка.
Наблюдение за участниками в течение (2,7±1,7) года показало, что пациенты с одышкой, независимо от наличия ишемической болезни сердца (ИБС) в анамнезе, имели худший прогноз: риск сердечно-сосудистой смертности составил 1,9 (при 95% ДИ 1,5-2,4) для пациентов с ИБС и 2,9 (при 95% ДИ 1,7-5,1) для пациентов без ИБС в анамнезе. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о необходимости оценивать, помимо болевых ощущений в грудной клетке, одышку, возникающую при проведении нагрузочных проб у пациентов с предполагаемым заболеванием сердца.
Для оценки несоответствия выраженности одышки и тяжести заболевания, возникающего в реальной клинической практике, были разработаны шкалы. Так, Fletcher (1952) опубликовал шкалу для оценки влияния одышки на физическую активность пациентов, которая включает 5 пунктов. В дальнейшем на ее основе была разработана шкала MRC (Medical Research Council). Шкала включает диапазон от 0 до 4, высший балл при этом соответствует тяжелой одышке:
- 0 баллов – я испытываю одышку только при энергичной физической нагрузке;
- 1 балл – я испытываю одышку, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь на небольшую возвышенность;
- 2 балла – из-за одышки я хожу медленнее своих сверстников, либо я вынужден останавливаться, когда иду по ровной местности в своем обычном темпе;
- 3 балла – я останавливаюсь из-за одышки через 100 м или после нескольких минут ходьбы по ровной местности;
- 4 балла – я слишком задыхаюсь, чтобы выходить из дома, либо я задыхаюсь при одевании и раздевании.
Распространенность одышки в общей популяции пожилых пациентов по шкале MRC 3-5 баллов составила 8,2-32,3%, при этом у лиц в возрасте 80 лет и старше достигала 29-45,3% для мужчин и 35-43% для женщин. В популяционной когорте взрослых в возрасте 70 лет и более в Уэльсе одышка по MRC 3-5 баллов наблюдалась у 32,3% населения и была связана с ожирением (p<0,05), респираторными заболеваниями (p<0,0001), систолической дисфункцией левого желудочка (p<0,001).
В исследовании Cardiovascular Health Study у пожилых пациентов (n=5201) зарегистрированы независимые корреляции одышки по шкале MRC 3-5 баллов (10,1% населения) с возрастом, статусом курения, размером бедер и талии, объемом форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкостью легких (ФЖЕЛ) и наличием кар- диореспираторных заболеваний.
Исследование корреляций одышки и ее связь с неблагоприятными исходами в когорте пациентов старшего возраста (80 лет и старше) показало, что пациенты с одышкой по шкале MRC 3-5 баллов (29,9%) имели повышенные коэффициенты риска для сердечно-сосудистой смертности, смертности от всех причин, первой госпитализации и увеличенное отношение шансов для новой или для ухудшения старой инвалидности, независимо от возраста, пола и статуса курения.
В работе Н.А. Кароли (2013) были определены средние значения одышки по шкале MRC для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких – (3,33±0,16) балла, с хронической сердечной недостаточностью – (3,30±0,17) балла, с ожирением – (1,55±0,25) балла (p<0,001 при сопоставлении с пациентами с ХСН и ХОБЛ). Проведенный корреляционный анализ у пациентов с ХОБЛ выявил взаимосвязь между выраженностью одышки, по данным MRC, и возрастом (r=0,29; p<0,05), частотой дыхательных движений (r=0,31; p<0,05), жизненной емкостью легких (ЖЕЛ) (r=-0,29, p<0,05), ОФВ1(r=- 0,22; p<0,05), ФЖЕЛ (r=-0,28; p<0,05), результатом 6-минутного теста (6МТ) ходьбы (r=-0,44; p<0,01), степенью легочной гипертензии (r=0,45; p<0,05), толщиной передней стенки правого желудочка (r=0,42; p<0,05). У пациентов с хронической сердечной недостаточностью выраженность одышки по шкале MRC коррелировала с возрастом (r=0,49; p<0,05), частотой дыхания (r=0,30; p<0,05), функциональным классом (ФК) ХСН по NYHA (r=0,38; p<0,05). Таким образом, количественная оценка одышки может служить ориентиром для определения причины одышки у пациентов с различными заболеваниями.
C.Pothirat et al. изучали корреляцию между индексом массы тела (ИМТ) и индексом массы тела без жира (FFMI) с клиническими параметрами у 121 пациента с ХОБЛ. Выявлена значимая корреляция FFMI с mMRC, процентной долей ОФВ1 и баллом по опроснику CAT (r=-0,315, 0,214 и -0,278 соответственно). А.Г. Чучалин и соавт. пишут о степени одышки по шкале MRC как о чувствительном инструменте прогноза выживаемости пациентов с ХОБЛ.
Особый интерес представляют пациенты с ХСН в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких. В проведенных исследованиях сообщается, что ведущим механизмом сердечно-сосудистых заболеваний при ХОБЛ является системное воспаление посредством развития дисфункции эндотелиальных клеток, формирования атеросклеротических бляшек и сердечной недостаточности. Описываются доказательства формирования диастолической дисфункции миокарда ЛЖ у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ, следовательно, патология сердечно-сосудистой системы является патогенетически связанной с ХОБЛ, что ухудшает прогноз у данной когорты пациентов.
Одышка при коморбидном течении ХСН и ХОБЛ возникает вследствие вентиляционных нарушений как рестриктивного, так и обструктивного характера. Исследование 120 пациентов с ХСН в сочетании ХОБЛ тяжелого течения в фазе обострения показало, что одышка различной степени выраженности наблюдалась у всех обследуемых пациентов: 75% пациентов жаловались на чувство нехватки воздуха, 12,5% – на удушье. У пациентов с ХСН в сочетании с ХОБЛ в 95,8% случаев одышка наблюдалась при незначительной физической нагрузке, а у 26,6% пациентов – в покое. Тяжесть одышки, оцененная с помощью вопросника MMRCу пациентов с ХОБЛ в сочетании с ХСН, составила в среднем (3,09±0,03) балла.
Для отображения качественных особенностей одышки при различных заболеваниях используют так называемый «язык одышки». Основателями системы вербальных характеристик одышки явились Р.М. Simon et al.. Опросник «Язык одышки» включает 15 описаний ощущения одышки. Пациенты с ХОБЛ чаще характеризовали свои симптомы как: «Мое дыхание тяжелое», «Я чувствую необходимость вдохнуть глубже», «Я чувствую, что нуждаюсь в большем дыхании», «Я чувствую свое трудное дыхание».
У пациентов с ХСН превалировали ответы: «Я чувствую необходимость вдохнуть глубже», «Я чувствую, что мне не хватает воздуха». Пациенты с ожирением описывали свою одышку так: «Я чувствую, что мое дыхание частое», «Я чувствую необходимость вдохнуть глубже». В то же время при ожирении достоверно реже встречались ответы: «Мое дыхание требует дополнительных усилий», «Я чувствую, что мне не хватает воздуха», «Я чувствую свое трудное дыхание», «Я чувствую, что нуждаюсь в большем дыхании».
Учитывая субъективность одышки и не всегда четкую корреляцию со степенью сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности, для объективизации симптома одышки целесообразно проведение инструментальных методов диагностики.
Изменения параметров дыхания у пациентов при ХСН обусловлены развитием недостаточности ЛЖ и застоем крови в легких. Увеличение объема крови в малом круге кровообращения (МКК) сопровождается повышением объема экстраваскулярной жидкости в легких, развитием легочной гипертензии, отеком слизистой оболочки бронхов. При этом отмечается избыточная секреция бронхиальных желез, нарушаются бронхиальная проходимость и диффузионная способность легких. Исследование параметров дыхания выявляет изменения показателей функции внешнего дыхания (ФВД), уровня общей емкости легких, бронхиальной проходимости, вентиляционно-перфузионных соотношений. Задержка жидкости в МКК способствует возникновению рестриктивных нарушений с изменением легочных объемов и уменьшением эластичности легочной ткани вследствие отека интерстиция. Вышеуказанные изменения обусловливают снижение газообмена в легких.
У пациентов с ХСН без патологии дыхательной системы определяется снижение легочных объемов и диффузионной способности легких при неизмененном индексе Тиффно. H. Magnussen (2017) заключает, что ФЖЕЛ и диффузионная способность легких могут снижаться у пациентов с ХСН при умеренной перегрузке объемом, а низкий индекс Тиффно свидетельствует о декомпенсации таких пациентов. Сниженный индекс Тиффно ассоциирован с перегрузкой объемом левых отделов сердца и низким сердечным выбросом. Снижение только ФЖЕЛ при нормальном значении индекса Тиффно связано с гипертрофией ЛЖ и его диастолической дисфункцией.
Стандартным методом, позволяющим выявить вентиляционные нарушения у пациентов с ХСН и ХОБЛ, является исследование функции внешнего дыхания. У пациентов при ХСН более характерным являются рестриктивные изменения, следовательно, важное значение при диагностике ХОБЛ придается соотношению ОФВ1 и ФЖЕЛ, которое снижается до 0,7 и менее у пациентов с ХОБЛ, оставаясь нормальным у пациентов с ХСН. Обследование пациентов в стабильном периоде, а также проведение бронходилатационного теста позволяет подтвердить стойкость выявленной обструкции.
Преходящая бронхообструкция может наблюдаться у пациентов с декомпенсацией ХСН, обусловленная наружной компрессией бронхов, набуханием слизистой бронхов и гиперреактивностью на фоне интерстициального отека легких. Некоторыми авторами подобная бронхообструкция трактуется как преходящий феномен, который исчезает после стабилизации гемодинамики.
Другие исследователи изучали значение индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) при сочетании ХОБЛ и острой декомпенсации ХСН. Индекс Тиффно характеризовался у таких пациентов повышенной ригидностью легких в условиях интерстициального отека (рестриктивный тип нарушения). Назначение диуретической терапии пациентам с ХСН способствовало улучшению показателя ОФВ1 в среднем на 35%, а в ряде случаев функция внешнего дыхания восстанавливалась полностью.
Информативность спирометрических показателей продемонстрирована при стабильном течении хронической сердечной недостаточности, что, по-видимому, отражает обструктивные нарушения вентиляции легких легкой степени при отсутствии перегрузки объемом.
Влияние тяжести длительно протекающей ХСН на функцию легких исследовалось у кандидатов на трансплантацию сердца (n=53). Пациентов по данным пикового потребления кислорода (VO2max), полученных при проведении тредмил-теста, делили на 2 группы: 1-я (n=30) – VO2max >14 мл/мин/кг; 2-я (n=23) VO2max <14 мл/ мин/кг. Авторы констатируют, что индекс Тиффно был значительно меньшим во 2-й группе по сравнению с 1-й. Нарушения дыхательной функции (рестриктивные и обструктивные, а также слабость дыхательной мускулатуры) были выраженнее у пациентов с тяжелой ХСН по сравнению с пациентами с легкой и умеренной степенью выраженности ХСН. Показано, что в общей популяции индекс Тиффно снижается с возрастом, достигая у лиц 75 лет и старше 70%. Авторы высказали предположение о возможной недооценке степени дисфункции легких по причине сердечной недостаточности, а также гипердиагностике ХОБЛ у пациентов с ХСН старших возрастных групп.
«Золотым» стандартом исследования функции внешнего дыхания при заболеваниях легких на сегодняшний день является бодиплетизмография (БПГ), позволяющая оценить вентиляционную способность легких по состоянию легочных объемов и емкостей, а также по скорости движения воздуха, сопротивлению в дыхательных путях. В отличие от спирометрии, БПГ позволяет определить такие значимые показатели, как функциональная остаточная емкость легких, остаточный объем легких, общая емкость легких и бронхиальное сопротивление.
Бодиплетизмография – диагностически значимый метод оценки респираторной функции у пожилых пациентов с ХОБЛ и полиморбидностью. БПГ позволяет выявить синдром гипервоздушности легких в ранней стадии заболевания. Рост выраженности бронхиальной обструкции с преобладанием необратимого компонента, изменение структуры легочных объемов наблюдаются у пациентов с ХОБЛ по мере ее прогрессирования.
Пациенты с ХОБЛ 2-й стадии, по данным БПГ, характеризуются ростом общего аэродинамического сопротивления, сопротивления на выдохе, увеличением остаточного объема и его доли в общей емкости легких, снижением резервного объема выдоха. Для ХОБЛ 3-й стадии присуще снижение ЖЕЛ, что свидетельствует об уменьшении дыхательной поверхности за счет пневмосклероза и пневмофиброза. Таким образом, бодиплетизмография является важным методом дифференциальной диагностики, позволяющим объективно оценить функциональное состояние бронхолегочной системы, а также контролировать течение заболевания легких.
Знание патогенетических аспектов одышки, тщательный собранный анамнез, применение количественных методов определения одышки, а также верификация причины одышки инструментальными методами исследования позволят грамотно выбрать необходимую тактику ведения пациента и добиться максимальных успехов в лечении.
Е.В. Хазова, О.В. Булашова, Э.Б. Фролова, М.И. Малкова, Ю.И. Зайнуллина
2019 г.