Достижения здравоохранения в последние годы значительно способствовали повышению качества жизни и возрастанию ожидаемой продолжительности жизни мужчин. Предполагается, что к 2050 г. значительно возрастет доля лиц пожилого возраста (старше 65 лет).
Это изменение в демографических показателях приведет к увеличению заболеваемости и распространенности хронических заболеваний, в том числе и доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и связанным с этим заболеванием неотложным состояниям.
Острая задержка мочи (ОЗМ) — состояние, характеризующееся внезапно возникшей неспособностью осуществить мочеиспускание, которое, как правило, сопровождается выраженными болевым синдромом и интенсивными позывами к мочеиспусканию. Острая задержка мочи в неотложной клинической практике явление достаточно частое.
Наиболее значимой и частой причиной развития острой задержки мочи у мужчин является ДГПЖ, встречающаяся у 50-70% больных. По данным J. Wei и соавт., наличие умеренных и тяжелых симптомов инфравезикальной обструкции ассоциировано с высоким риском развития ОЗМ, который увеличивается с 6,8 эпизодов на 1000 мужчин в общей популяции до 34,7 в популяции мужчин старше 70 лет. По данным зарубежных исследователей, у 10% мужчин в возрасте 60-70 лет в течение 5 лет возникнет эпизод острой задержки мочи, а при 10-летнем наблюдении острая задержка мочи возникнет у каждого третьего. Основными факторами риска развития ОЗМ у мужчин являются пожилой возраст, выраженность симптомов нижних мочевых путей (СНМП), объем предстательной железы.
Стоит отметить, что острая задержка мочеиспускания на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы особенно опасна у пожилых мужчин (старше 65 лет). Это связано с тем, что у 50,3-57,1% пациентов имеется ишемическая болезнь сердца, а у 22,7-32% — артериальная гипертензия. При этом к 70 годам около 20% пациентов получают 5 или более лекарственных препаратов одновременно. Таким образом, возможная декомпенсация сопутствующих заболеваний, а также полифармация усложняют диагностику и лечение пациентов старшей возрастной группы, являются угрозой для их здоровья и жизни, увеличивая смертность при острой задержке мочеиспускания.
Для предупреждения развития ОЗМ у пожилых пациентов на фоне ДГПЖ необходимо использовать медикаментозную терапию. В исследовании М. И. Давидов и соавт. было показано, что применение а-адреноблокатора (тамсулозин) снижает риск возникновения острой задержки мочи в 5,6 раза по сравнению с группой больных, принимавших фитопрепараты. Кроме того, потребность в проведении операций уменьшилась с 27,8 до 6,3%.
Применение другой группы препаратов ингибиторов 5-АРИ снижает выраженность симптомов нижних мочевых путей, риск прогрессирования ДГПЖ и достоверно снижает вероятность острой задержки мочеиспускания после 3-6 месяцев терапии. Это показано в трех рандомизированных исследованиях, включавших 4222 мужчин с умеренно выраженными симптомами ДГПЖ, получавших либо финастерид, либо плацебо в течение 2 лет. Возник 81 эпизод ОЗМ (24 случая из 2113 в группе получавших финастерид, 57 случаев из 2109 в группе плацебо), таким образом, риск возникновения ОЗМ был на 57% ниже в группе пациентов, получавших финастерид, по сравнению с плацебо.
Согласно мировым рекомендациям наилучшие результаты профилактики ОЗМ показывает комбинированная терапия (сочетание а-адреноблокаторов с ингибиторами — 5-АРИ). В крупных многоцентровых исследованиях было показано, что сочетание финастерида с а-адреноблокатором снижает риски острой задержки мочеиспускания и последующего оперативного вмешательства на 81 и 67% соответственно, по сравнению с монотерапией а1-адреноблокаторами.
В исследовании COMBAT на фоне комбинированной терапии «дутастерид + тамсулозин» снижение риска острой задержки мочеиспускания составило 67,6%, а риска операции — 70,6%. Применение комбинированной терапии позволяет снизить частоту ОЗМ, а также частоту повторных случаев ОЗМ, таким образом, избавляя больных от необходимости оперативного лечения. Необходимость в применении комбинированной терапии возникает у лиц с выраженными СНМП (IPSS>8), объемом предстательной железы не менее 30 см3, ПСА >1,4 нг/мл.
В международных рекомендациях (EAU, AUA, NICE) последних лет особое место отводится применению комбинированной терапии в амбулаторной практике, направленной на снижение рисков возникновения ОЗМ.
В амбулаторной же практике использование комбинированной терапии остается на низком уровне. Moses и соавт. показали, что урологи и врачи общей практики чаще назначают монотерапию а-адреноблокаторами (77,4 и 58,4%), чем 5-АРИ (14 и 6,3%). А комбинированная медикаментозная терапия используется в 22,7 и 13,8% случаев соответственно. Только 17,3% пациентов начали лечение с комбинации а-адреноблокаторы + 5-АРИ, а почти половина пациентов предпочли сочетание а-адреноблокатор + фитопрепарат, сочетания, которого нет в рекомендациях.
Возможно, проблемой использования комбинированной терапии является низкая приверженность пациента к фармакотерапии. Cindolo и соавт. отметили, что по истечении 10 месяцев лекарственной терапии ДГПЖ, 70% продолжали принимать а-блокатор, 59% 5-АРИ, и только 34% комбинированную терапию. Наиболее частой причиной отказа от применения являлось большое количество побочных эффектов развившихся у пациентов. В итоге около 40% пациентов остаются неудовлетворенными результатами лечения.
Таким образом, проблема назначения и применения медикаментозной терапии у пациентов с ДГПЖ диктует персонализированное отношение к пациенту, его сопутствующей патологии, а также поиск новых лекарственных препаратов.
Этиология и патогенез острой задержки мочи
Учитывая значительные различия в представлениях об этиологии, патогенезе и подходах к лечению, некоторые авторы предлагают выделить общие причины, приводящие к развитию ОЗМ:
- механические причины (повышение сопротивления току мочи из мочевого пузыря при ДГПЖ, стриктуре, раке предстательной железы и др.);
- медикаментозный фактор (прием М-холиноблокаторов, снотворных, противовоспалительных средств, антидепрессантов);
- нейрогенный фактор (эмоциональный стресс, неврозы, психопатия) способен угнетать рефлексы, ответственные за мочеиспускание;
- другие состояния (травмы органов таза, хирургические вмешательства, роды) могут нарушать иннервацию мочевого пузыря или уретры.
Интересной представляется теория, предполагающая, что основными патогенетическими факторами, приводящими к острой задержке мочи при ДГПЖ, являются возникающие инфаркты в ткани предстательной железы, а также повышение а-адренергической активности. При гистологическом исследовании аденоматозной ткани простаты больных, перенесших эпизод острой задержки мочи, инфаркты простаты наблюдались в 85% случаев, в то время как в группе больных без указания на наличие в анамнезе острой задержки мочи инфаркты предстательной железы обнаруживались только в 3% случаев.
Saboorian и соавт. предполагают, что преобладание эпителиального компонента в гиперплазии простаты относится к категории риска развития ОЗМ. Так, авторы доказали, что при ОЗМ эпителиальный компонент гиперплазированной предстательной железы составлял до 71%, в то время как при отсутствии эпизодов острой задержки мочи не превышал 60%.
Традиционно большое внимание уделяется роли хронического воспаления в патогенезе как самой ДГПЖ, так и ее осложнений, включая ОЗМ. Truncel и соавт. отмечали, что признаки воспаления имели место у 54,7% мужчин с ОЗМ и у 28,9% больных только с СНМП. Эти сведения подтверждают важность воспалительных изменений предстательной железы в развитии ОЗМ.
При ОЗМ в мочевых путях происходят определенные изменения, составляющие порочный круг: при переполнении мочевого пузыря происходит расслабление его шейки (за счет механического растяжения), рефлекторное расслабление мышц тазового дна, включая поперечнополосатый сфинктер уретры, также происходит повышение симпатического тонуса. В результате повышенное давление в простатическом отделе уретры препятствует акту мочеиспускания. Однако недостаточное количество проведенных в этой области исследований оставляет неразрешенными многие вопросы патогенеза ОЗМ.
Лечение острой задержки мочи
Длительное время ОЗМ у больных с ДГПЖ считали абсолютным показанием к оперативному лечению. Однако оперативное вмешательство, выполненное на фоне острой задержки мочи, сопровождается риском развития осложнений, необходимостью переливания крови, летальными исходами.
В последние годы, благодаря успехам в фармакотерапии СНМП и внедрению высококачественных катетеров из современных материалов, произошел пересмотр необходимости активной хирургической тактики. Все шире применяется стратегия восстановления самостоятельного мочеиспускания. Лечение ОЗМ на первом этапе заключается в дренировании мочевого пузыря.
Возможные варианты отведения мочи:
- трансуретральное дренирование;
- надлобковое дренирование (цистостомия);
- медикаментозная терапия;
- установка простатических стентов.
Трансуретральное, надлобковое дренирование
При анализе отечественной и зарубежной литературы было выявлено, что основными подходами к терапии ОЗМ являются трансуретральное и надлобковое (троакарная цистостомия) дренирование мочевыводящих путей. В последние годы все более широкое распространение получает метод трансуретрального дренирования, выполнение которого возможно и на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи.
При катетеризации мочевого пузыря выделяют ряд необходимых условий:
- катетеризацию необходимо начинать с эластичных, лубрицированных катетеров;
- не следует вводить катетер грубо, применяя излишнюю силу;
- использование катетеров большего диаметра (Ch 18-22), что позволит снизить риск травмы уретры;
- при невозможности проведения эластичного катетера выполнить катетеризацию мочевого пузыря металлическим катетером можно только в специализированном учреждении.
Hooton и соавт. выявили, что в течение 5 дней у половины трансуретрально катетеризированных пациентов возникает клинически значимая бактериурия в титре >105 KOE/мл, требующая назначения антибиотикотерапии. Частота развития инфекции мочевыводящих путей у пациентов, поступавших с ОЗМ значительно выше у тех, кому был установлен уретральный катетер (40%), по сравнению с теми, у кого был выбран надлобковый вариант дренирования (18%).
Доля уросепсиса, вызванного инфекциями мочевыводящих путей, составляла 25% всех зарегистрированных случаев сепсиса. При этом смертность от такого осложнения достигала 30-40%. В соответствии с этим предметом обсуждения различных авторов, помимо способа дренирования мочевыводящих путей при ОЗМ, является время удаления дренажной системы, а также материал, из которого сделаны дренажи.
Наиболее приемлемым способом избежать осложнений, связанных с катетеризацией мочевого пузыря после эпизода острой задержки мочи, является применение тактики наблюдения вслед за удалением катетера (trial without catheter, TWOC).
В связи с этим оптимальным сроком дренирования мочевых путей является 3 суток. Подобная тактика признается большинством авторов и выполняется в 78-80% случаев ОЗМ практикующими врачами. В некоторых работах было показано, что при 7-дневном дренировании можно достичь более высоких результатов в отношении восстановления самостоятельного мочеиспускания, однако подобный подход сопровождается значительно большей частотой осложнений, включая инфекцию мочевыводящих путей и гематурию.
Desgrandchamps и соавт. показали, что самостоятельное мочеиспускание восстанавливается у 50% пациентов с ОЗМ после первичной катетеризации, и только у 25,9% при повторно развившимся эпизоде ОЗМ. Важно уточнить, что в группе пациентов, которых эпизод ОЗМ имел провоцирующий фактор, самостоятельное мочеиспускание восстановилось у 32,2%, а в группе спонтанной ОЗМ — 21,7% после «второй» катетеризации.
При выборе трансуретрального дренажа необходимо учитывать материал, из которого он изготовлен. Наиболее часто в практике используются латексные катетеры, однако в связи с цитотоксическими свойствами латекса и отсутствием специального покрытия увеличивается вероятность развития бактериальной колонизации катетера, стриктур уретры. Эта проблема решена путем разработки гидрофильного покрытия латексных, силиконовых и импрегнированных серебром катетеров.
Альтернативой трансуретральному дренированию мочевых путей является надлобковое дренирование. В обзоре Cochrane от 2015 г. показано, что надлобковая катетеризация уменьшает риск развития бактериурии, инфекции мочевыводящих путей по сравнению с трансуретральным способом дренирования.
Надлобковое дренирование является безопасной процедурой, но не лишено осложнений, таких как инфекция мочевых путей, миграция, блок дренажной трубки, наиболее серьезными из которых являются гематурия и повреждение, перфорация кишки. I. Naranji и соавт. указывают, что гематурия встречается в 2-16% случаев. По данным R. S. Ahuwalia и соавт. повреждение кишки встречается от 2,4 до 2,7% случаев. При этом наиболее часто повреждается тонкая кишка, также в литературе описан один случай повреждения прямой кишки.
С целью снижения рисков надлобкового дренирования некоторые авторы предлагают использовать ультразвуковую навигацию и специальные наборы для надлобкового дренирования (SUPRAPUR, Cystofix). Авторы сообщают, что при дренировании под ультразвуковым контролем ни в одном случае не возникло миграции дренажа, повреждения кишки, а гематурия не потребовала гемотрансфузионной терапии.
Harrison и соавт. рекомендуют производить первую замену катетера примерно через 4-6 недель, чтобы дать время для формирования свищевого хода. Впоследствии, если катетер предназначен для долгосрочного использования, его можно менять ежемесячно, при необходимости увеличивая диаметр дренажа до 22 или 24 Fr. Стоит отметить, что катетер меньше 16 Fr подвержен высокому риску возникновения обструкции (осадок или слизь) с течением времени.
Во время использования дренажа необходимо использовать катетеры с клапанами, которые будут воспроизводить физиологическое наполнение, и сохранять емкость мочевого пузыря (300-500 мл). Несоблюдение рекомендаций приводит к потере резервуарной функции мочевого пузыря, прогрессирующему склерозу с возможным образованием у пациента микроцистиса, развитию инфекционно-воспалительных осложнений и инвалидизации. В среднем замену мочеприемника следует производить каждые 7-10 дней, при наличии повреждения или неисправности сливного клапана в более ранние сроки.
В 1990 г. J. McLoughlin и соавт. начали использовать в практике установку простатических стентов для разрешения ОЗМ. В общемировой практике этот способ дренирования используется у 1,5-2% пациентов. Desgrandchamps и соавт. отметили возможность как первичной установки стента, так и после неудачной попытки трансуретрального дренирования. Основными осложнениями являются миграция стента и врастание простатической ткани в структуру стента, его инкрустация.
Эта методика предназначена для мужчин с выраженной сердечно-сосудистой патологией, хронической сердечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью легких, то есть те, которым не может быть предложено хирургическое лечение предстательной железы в связи с имеющимися рисками.
Для лечения ОЗМ очень важно определить возможные прогностические факторы разрешения острого состояния. Вероятность успешного самостоятельного мочеиспускания заведомо снижается при наличии одного из трех показателей: объем предстательной железы >50 см3, наличии объема остаточной мочи >1 л, возраст >75 лет. Эти показатели необходимо учитывать при выборе способа отведения мочи у каждого конкретного пациента, особенно старшей возрастной группы.
Медикаментозная терапия при острой задержке мочи
Доказанным фактором, который может положительно повлиять на вероятность восстановления самостоятельного мочеиспускания после удаления уретрального катетера, является одномоментное назначение а-адреноблокаторов.
Сочетать дренирование мочевых путей уретральным катетером c назначением а-адреноблокаторов патогенетически оправдано, а-адреноблокаторы обладают двойным механизмом действия на мочевой пузырь: миотропным, заключающимся в расслаблении шейки мочевого пузыря и задней уретры, уменьшении уретрального сопротивления, и сосудистым — за счет вазодилатации улучшается кровоснабжение, что ведет к восстановлению сократительной активности детрузора. F. Desgrandchamps и соавт. отмечают, что при приеме а-адреноблокаторов самостоятельное мочеиспускание восстанавливается у 53% больных, в то время как у больных, не принимавших а-адреноблокаторы, — не более чем в 39% случаев.
В литературе встречаются описания одномоментного применения двух а-адреноблокаторов у пациентов с ОЗМ. Так, в статье, представленной Д. Ю. Пушкарем, у пациентов, у которых проводили монотерапию альфузозином, самостоятельное мочеиспускание восстановилось в 36%, а у тех, принимал альфузозин + тамсулозин, — в 67% случаев. Группы пациентов были весьма близки по демографическим характеристикам и контрольным показателям до начала лечения. Было сформулировано предположение, что одновременное назначение двух препаратов этой фармакологической группы в состоянии обеспечить более адекватную блокаду всех (или большего числа) а1-адренорецепторов, тем самым восстановив самостоятельное мочеиспускание, и избежать деривации мочи надлобковым дренажом.
При выборе способа дренирования мочевых путей стоит вопрос о необходимости определения простатспецифического антигена (ПСА) крови в условиях стационара на фоне развившейся острой задержки мочеиспускания. В работах S. Dutkiewicz и T. R. King показано, что при ОЗМ имеется достоверное увеличение уровня ПСА. Дополнительно на это влияет выбор трансуретрального способа дренирования мочевых путей. Эти же авторы считают, что диагностическая ценность самого исследования уровня ПСА для выявления рака предстательной железы крайне низка на фоне ОЗМ и нет необходимости в его исследовании. Оптимальный срок определения ПСА у пациентов составляет 2 недели после удаления уретрального катетера.
В литературе активно обсуждается возможность выполнения трансуретральных вмешательств на предстательной железе (ТУРП) у пациентов с возникшей ОЗМ. J. S. Chen и соавт. сравнивали пациентов после ТУРП с предшествующим, первичным эпизодом ОЗМ и без нее. В группе с ОЗМ были выше риск кровотечений (8,1 и 7,4%), количество гемотрансфузий (3,2 и 1,5%), инфекций мочевыводящих путей (18,9 и 15,6%), включая уросепсис (1,1 и 0%), необходимость использования второй-третьей линии антибактериальной терапии (0,9 и 0,7%), продолжительность пребывания в стационаре (6,4 и 4,6 сут).
Авторы делают вывод о том, что выполнение оперативного вмешательства у пациентов на фоне развившейся ОЗМ имеет высокие риски послеоперационных осложнений. Медикаментозная профилактика ОЗМ, а также временное дренирование мочевых путей позволяет снизить риск летальных исходов, особенно у пациентов пожилого возраста.
Обсуждение результатов
В последние годы в ургентной урологии прослеживаются тенденции к консервативному ведению пациентов с острой задержкой мочи на фоне ДГПЖ. Большее распространение получают методы восстановления самостоятельного мочеиспускания, заключающиеся в сочетанном использовании трансуретрального дренирования мочевого пузыря и медикаментозной профилактики ОЗМ.
При этом важными компонентами являются владение техникой катетеризации мочевого пузыря и практических нюансов этой манипуляции, использование современных катетеров, а также осведомленность врача-уролога о принципах медикаментозной терапии гиперплазии предстательной железы, что позволяет улучшить результаты лечения.
Для улучшения функциональных результатов лечения ОЗМ разработки должны быть направлены на следующие области урологии:
- амбулаторная медикаментозная терапия (профилактика ОЗМ);
- уретральные катетеры.
Использование комбинированной медикаментозной терапии на амбулаторном этапе дает возможность предотвратить прогрессирование ДГПЖ и, следовательно, эпизоды ОЗМ. Поиск новых, более селективных лекарственных препаратов, а также их оптимальное внутри- и межгрупповое сочетание находятся в стадии разработки и могут оказаться еще более эффективными, чем текущие фармакологические агенты.
Уретральные катетеры имеют решающее значение для лечения ОЗМ. Идеальный материал катетера должен быть инертным, податливым, биосовместимым и устойчивым к колонизации бактериями. Новые технологии в конструкции катетера должны сделать некоторые из этих свойств возможными и, следовательно, уменьшить некоторые из осложнений, связанных с наличием катетера.
Эпизод ОЗМ может отрицательно сказывается на качестве жизни пациента, ведь это ведет к задержкам в лечении и длительным периодам катетеризации. Оптимальный и безопасный подход к лечению ДГПЖ как наиболее частой причины ОЗМ обеспечит своевременную эффективную помощь, позволит снизить количество длительных катетеризаций, риск троакарных цистостомий и улучшить качество жизни пациентов.
Заключение
Подводя итоги, можно сформулировать несколько тезисов.
- Более активное выявление пациентов с ДГПЖ, своевременная, адекватная (комбинированная) медикаментозная терапия на амбулаторном этапе позволит сократить количество пациентов, у которых разовьется такое осложнение, как острая задержка мочеиспускания, и, как следствие, сократить расходы на стационарное лечение.
- В условиях современного многопрофильного стационара наиболее предпочтительным вариантом временного дренирования мочевых путей является установка уретрального катетера с последующим назначением медикаментозной терапии по поводу СНМП/ДГПЖ.
- Оптимальный срок нахождения уретрального катетера составляет не более 3 суток. Увеличение времени дренирования мочевых путей повышает риск возникновения инфекций мочевыводящих путей и не уменьшает количество повторных задержек мочеиспускания.
- Поиск новых, более селективных лекарственных препаратов, а также разработка инертных материалов в производстве уретральных катетеров позволит снизить смертность пациентов пожилой возрастной группы от острой задержки мочеиспускания.
Е. С. Шпиленя, О. О. Бурлака, К. С. Пешехонов, К. В. Шабулдов
2019 г.