Миопатия/полинейропатия критических состояний (МКС/ПНКС) — это синдром нервно-мышечных нарушений у больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), представленный миопатией и/или сенсорно-моторной нейропатией прогрессирующего характера, ассоциирующиеся с увеличением вероятности ранней смертности.
МКС/ПНКС возникают при длительной респираторной поддержке после развития дыхательной недостаточности у больных с сепсисом, полиорганной недостаточностью, острым дистресс-синдромом, после операций на сердце, мочеполовой системе как осложнение «bed rest» режима (дозированный постельный режим) вследствие дисметаболических расстройств, нарушения кислотно-щелочного равновесия, недостаточности нутриентов, патологического воздействия некоторых лекарственных препаратов.
МКС и ПНКС часто сочетаются у больных реанимационных отделений. Существуют различные дефиниции МКС/ПНКС: синдром приобретенной в ОРИТ слабости (intensive care unit acquired weakness — ICUAW), синдром приобретенного в ОРИТ пареза (intensive care unit acquired paresis — ICUAP), полинейромиопа-тия (critical illness myoneuropathy — CRIMYNE) или миопатия/полинейропатия критических состояний (critical illness myopathy/neuropathy — CIP/CIM).
Классификация нейромышечных расстройств, выявляемых в отделениях реанимации, включает полинейропатию критических состояний, продленный нейромышечный блок, миопатию критических состояний (острая некротизирующая миопатия, кахектическая миопатия, рабдомиолиз).
У около 30% пациентов, требующих респираторной поддержки, развиваются нейромышечные расстройства уже через 7 дней пребывания в отделениях реанимации и интенсивной терапии. У 60% больных с сепсисом или системным воспалительным ответом выявляются МКС/ПНКС, доля которых у больных с полиорганной недостаточностью увеличивается и может достигать 100%.
МКС/ ПНКС удлиняют сроки пребывания в отделениях реанимации и интенсивной терапии, увеличивают стоимость лечения, неблагоприятно влияют на клинические исходы, включая неполную рековалесценцию вследствие сохраняющейся мышечной слабости, приводят к увеличению смертности.
К факторам риска развития полинейромиопатии критических состояний (ПНМКС) относят пожилой возраст, женский пол, лечение кортикостероидами и аминогликозидами, гипоксию и гипотензию, гипертермию, гипергликемию, гипоальбуминемию. Сепсис и системный воспалительный ответ сопровождаются нарушением микроциркуляции, в том числе в аксонах периферических нервов. Выброс воспалительных медиаторов обусловливает повышение проницаемости капилляров, что способствует проникновению в них токсических субстанций (нейромышечных блокаторов, кортикостероидов, некоторых антибиотиков), повреждающих нейроны.
Патогенез ПНКС при мультиорганной недостаточности неясен. При миопатии ускоряются процессы апоптоза, поражение сосудов мелкого калибра приводит к экстравазальной активации лейкоцитов с продуцированием цитокинов, нарушается кальциевый гомеостаз с последующим ускорением протеинолиза, а также функционирование антиоксидантной системы организма.
Основным клиническим симптомом МКС/ПНКС является слабость мышц конечностей, дыхательной мускулатуры, снижение глубоких рефлексов, нарушение чувствительности, функции тазовых органов. При осмотре оценивается речь и глотание у больного с МКС/ПНКС с учетом слабости как бульбарной группы мышц, так и лицевой мускулатуры, так как парез последней может вносить значительный вклад в формирование дизартрии или дисфагии.
Ввиду респираторных нарушений при отлучении от искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у больного быстро развивается гипоксия, несмотря на то что способность к произвольному управлению дыханием не нарушена вследствие сохранных механизмов центральной регуляции дыхания. Респираторная нейропатия обусловливает развитие дыхательной недостаточности и удлинение сроков перевода больного на спонтанное дыхание.
Билатеральный диафрагмальный паралич, манифестрирующий слабостью дыхательной мускулатуры, и поражение лицевого нерва при ПНКС редки, хотя некоторые авторы считают, что вовлечение дыхательных мышц, диафрагмальных и межреберных нервов при ПНМКС наблюдается достаточно часто.
МКС и/или ПНКС обусловливает повышение уровня смертности отделений реанимации вследствие невозможности спонтанного дыхания у пациентов, длительного пребывания больных на ИВЛ. В педиатрической практике ПНМКС редки из-за значительно меньшей частоты развития синдрома системного воспалительного ответа у детей и составляет 1,7 %, характеризуясь мультифакториальным этиопатогенезом.
Часто двигательные нарушения при ПНКС сопровождаются нарушением глотания, которое длится не более 4 нед, регрессируется практически у всех больных и выявляется преимущественно у пожилых пациентов при наличии сопутствующей хронической обструктивной патологии легких, трахеостомической трубки.
У больных с ПНМКС отмечается поражение моторных и сенсорных нервных волокон, реализующих контроль автономной нервной системы за выделением и удержанием мочи, снижение тонуса анального сфинктера вплоть до отсутствия произвольного сокращения сфинктера, гиперактивность или атония детрузора, гиперактивность мочевого пузыря.
Валидными нейрофизиологическими методами для верификациии МКС/ПНКС считаются электромиография, кожная биопсия наряду с клиническим обследованием больного и лабораторными данными.
У больных с МКС отмечается потеря толстых филаментов миозина и миозин-ассоциированных протеинов конечностей и туловища, что отличает указанную нозологию от других заболеваний, манифестирующей мышечной слабостью. Гистологически выявляются дистрофия миоцитов вплоть до некротических изменений; атрофические изменения миоцитов разной степени выраженности; замещение погибших миоцитов и очагов миолиза соединительной тканью с развитием мелкоочагового и крупноочагового миофиброза. ПНКС характеризуется возникновением аксональной дегенерацией сенсорных и моторных волокон.
Некоторые авторы полагают, что ПНКС — преимущественно моторная нейропатия с поражением дистальных отделов, другие исследователи с указанным мнением не согласны. N. Latronico et al. (2007) предлагают при ПНКС для уменьшения длительности процедуры электромиографии и ее максимальной унификации ограничиться исследованием суммарного потенциала действия нервов и потенциала действия сенсорного нерва, икроножного и малоберцового нервов унилатеральной конечности.
У больных с ПНКС отмечается нормальная и/ или незначительно сниженная проводимость по нервным волокнам на фоне снижения их амплитуды, что указывает на аксональное повреждение нервных волокон. В случае отека мягких тканей оценить проводимость по нервным волокнам затруднительно, альтернативным методом определения поражения аксонов может служить игольчатая электромиография. При выполнении последней у больных с МКС скорость проведения и амплитуда потенциалов не снижены, что позволяет, основываясь на результатах электромиографии, выполнять дифференциальную диагностику МКС и ПНКС.
Не существует специфичного фармакологического лечения ПНКС. Превентивными мероприятиями развития ПНКС считаются: обеспечение полноценного питания, контроль гликемии, адекватное восстановительное лечение, острожное использование таких лекарственных средств, как кортикостероиды, блокаторы нейромышечной передачи, некоторые антибиотики. Во избежание развития ПНМКС необходимо адекватное лечение и профилактика сепсиса, системного воспалительного ответа, полиорганной недостаточности.
Необходимо тщательное обследование больного для оценки тяжести и динамики состояния пациента. Большое внимание у неподвижных больных с сепсисом и другими заболеваниями должно уделяться контролю артериального давления, профилактике тромбоза глубоких вен. Необходимо проводить дыхательную гимнастику для лечения и профилактики внутрибольничных пневмоний.
С целью предотвращения возникновения позиционных пролежней целесообразна регулярная перемена положения тела пациента в постели, использование противопролежневого матраца. Превентивным методом, исключающим возникновение нарушения функции кишечника, является раннее купирование дефицита нутриентов с назначением адекватного энтерального питания.
Своевременное восполнение у пациентов ОРИТ потери ионов, жидкости, использование мочегонных препаратов в различных комбинациях, может предотвратить развитие почечной недостаточности.
Необходимость жесткого контроля уровня глюкозы в крови обусловливается тем фактом, что гипергликемия определяет затяжное течение МКС/ ПНКС. Интенсивная инсулинотерапия (по сравнению с назначением инсулина по стандартной схеме), несмотря на риск развития гипогликемии, уменьшает длительность респираторной поддержки, пребывания в ОРИТ, уровень смертности через 180 дней. При поддерживаемом уровне глюкозы в крови 80—110 мг/дл ПНМКС развивается со значительно меньшей частотой по сравнению с когортой пациентов, в которой гликемия составляет 180—200 мг/дл.
Инсулинотерапия обладает противовоспалительным эффектом, обусловленным снижением уровня интегринов (большое семейство молекул клеточной поверхности), обнаруженных на большинстве типов клеток, циркулирующих молекулах клеточной адгезии, которые при активации связываются с эндотелием. Интегрины опосредуют взаимодействие клеток с их микроокружением, обеспечивая адгезию «клетка-клетка» и «клетка-матрикс».
Инсулин также снижает уровень экспрессирующегося на активированных эндотелиальных клетках и поддерживающего адгезию лимфоцитов Е-селектина, что определяет улучшение липидного профиля, снижение уровня NO в крови, обеспечивая, таким образом, защиту эндотелия. Лигандами селектинов служат сиалил-фукозилированные олигосахариды в составе многих гликопротеинов и гликолипидов мембран клеток.
Использование дериватов тестостерона и гормона роста было неэффективным. В экспериментальной модели выявлена эффективность лакосамида в лечении ПНКС, обусловленная, вероятно, противовоспалительным действием указанного препарата, угнетением перекисного окисления липидов.
Иммунологическая терапия, такая как моноклональные и поликлональные антитела, фактор некроза опухоли-а (TNF-а), антагонисты к рецепторам интерлейкина 1, N-ацетилцистеин, препараты, которые действует в качестве акцепторов кислородных радикалов, а также плазмаферез показали эффективность при ПНМКС у больных с сепсисом, системным воспалительным ответом.
Иммуноглобулин используется в качестве дополнительного препарата в лечении сепсиса у больных в ОРИТ. По мнению некоторых исследователей, раннее лечение сепсиса, вызванного граммотрицательными микроорганизмами, имуноглобулинами класса G, может предотвратить и/или снизить вероятность развития ПНКС, при том, что применение имуноглобулина М не влияет на возникновение и характер течения указанной нозологии.
При сепсисе, способствующему внутрисосудистому тромбозу, снижение уровня протеина С может быть купировано введением рекомбинантного человеческого активированного протеина С, что определяет значительное сокращение заболеваемости ПНКС и смертность в ОРИТ.
Не существует предпочтительных средств для парентерального питания пациентов. Некоторыми авторами предполагалось, что нутриенты могут вызвать нарушения в обмене веществ липидов и углеводов, которые будут оказывать повреждающее воздействие на периферические нервы. Однако исследования не показали достоверной связи между введением энтерального и/или парентерального питания по различным схемам с развитием ПНКС.
МКС/ПНКС влияют на повседневную бытовую активность, снижают качество жизни, что определяет необходимость ранней реабилитации больных. Проведение реабилитации целесообразно начинать на ранних сроках ПНМКС в ОРИТ.
Первоначально выполняются только лечебные упражнения малой интенсивности для сохранения мышечной силы, подвижности суставов, а также предотвращения суставных контрактур. По мере улучшения состояния пациентов постепенно присоединяются нарастающие по интенсивности упражнения на укрепление мышц верхних и нижних конечностей. Программа реабилитации может быть длительной, включать механотерапию. Использование лечебной физкультуры требуется для адаптации больных к нагрузкам в повседневной жизни, увеличения мобильности. Остается существенным для успешного лечения МКС/ПНКС совместная курация больных нейропсихологом и врачом восстановительной медицины.
Важную роль в улучшении качества жизни пациентов и в уменьшении стоимости лечения играют лечебные мероприятия, нивелирующие нервно-мышечную слабость. Для достижения максимальной эффективности восстановительного лечения необходима преемственность в организации реабилитационного процесса, пациенту необходимо продолжать восстановительное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Планирование реабилитационных схем основывается на выраженности неврологической симптоматики, патогенезе основной нозологии, темпе восстановления нарушенных функций, степени социальной поддержки пациента.
Таким образом, требуется междисциплинарный подход для эффективного лечения пациентов с МКС/ ПНКС с целью оптимизации социальной, профессиональной реабилитации и снижения инвалидизации пациентов.
Т.Г. Саковец, А.И. Ситдикова, Э.И. Богданов, Г.Р. Хузина
2016 г.