Остеоартрит является актуальной проблемой современной медицины, что подтверждается неуклонным ростом заболеваемости, экономических затрат на лечение и инвалидизации больных.
Определение и история вопроса
Остеоартрит (ОА) — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь — хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц.
Так, в неолитический период ОА суставов достигал, по материалам раскопок, 20 % (возможно, причинами были пребывание в темных и сырых пещерах, скудность и однообразие пищи, неблагоприятный климат).
Древней медицине нередко приходилось сталкиваться с ОА. В своем труде «О суставах» Гиппократ рассматривает его вместе с подагрой и другими заболеваниями суставов. Английский врач В. Геберден описал узелки, названные его именем и рассматриваемые как одно из проявлений ОА.
Во второй половине XIX века французский клиницист Дж. М. Шарко выделял из числа ревматических заболеваний ОА и ревматоидный артрит и рассматривал их как основные варианты одного патологического процесса — деформирующего артрита. В 1904 г. американский ортопед Р. Осгуд, опираясь на рентгенологические исследования, предложил термин «атрофический артрит».
Однако самостоятельной нозологической формой остеоартрит официально был признан лишь в 1911 г., когда на международном конгрессе врачей в Лондоне было предложено разделить все заболевания суставов на первично-воспалительные и первично-дегенеративные.
Остеоартрит — мультифакторное хроническое прогрессирующее заболевание суставов, развивающееся в результате механических и биологических причин, которые дестабилизируют в суставном хряще и субхондральной кости нормальные взаимоотношения между деградацией и синтезом компонентов матрикса хондроцитами.
В зарубежной литературе вместо термина «остеоартроз» нередко используют более адекватный термин «остеоартрит», подчеркивающий важную роль воспалительного компонента в развитии и прогрессировании заболевания.
Классификация остеоартрита
Выделяют две основные формы остеоартроза: первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний.
Первичный (идиопатический):
А. Локализованный (менее трех суставов):
- суставы кистей;
- суставы стоп;
- коленные суставы;
- тазобедренные суставы;
- позвоночник;
- другие суставы.
Б. Генерализованный (три и более суставов):
- с поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов;
- с поражением крупных суставов;
- эрозивный.
Вторичный:
А. Посттравматический.
Б. Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.).
В. Метаболические болезни:
- охроноз;
- гемохроматоз;
- болезнь Вильсона;
- болезнь Гоше.
Г. Эндокринопатии:
- акромегалия;
- гиперпаратиреоз;
- сахарный диабет;
- гипотиреоз.
Д. Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит).
Е. Нейропатии (болезнь Шарко).
Ж. Другие заболевания (аваскулярный некроз, РА, болезнь Педжета и др.).
Эпидемиология
Остеоартрит — самое частое заболевание суставов, которым страдают не менее 20 % населения земного шара. Заболевание обычно начинается в возрасте старше 40 лет. Рентгенологические признаки ОА обнаруживают у 50 % людей в возрасте 55 лет и у 80 % — старше 75 лет.
Остеоартрит коленного сустава (гонартроз) чаще развивается у женщин, а тазобедренного сустава (коксартроз) — у мужчин. 81 млн больных зарегистрированы в Германии, Италии, Франции, Великобритании, Испании и 383 млн — в России, Бразилии, Индии и Китае.
Значительное увеличение частоты ОА может быть объяснено быстрым постарением населения, пандемией ожирения. Распространенность ОА в России, по данным эпидемиологического обследования, составляет 13 %.
Этиология. Факторы риска остеоартрита
Среди факторов риска следует назвать следующие:
- генетические — женский пол, дефекты гена коллагена типа II, врожденные заболевания костей и суставов;
- приобретенные — пожилой возраст, избыточный вес, дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин, приобретенные заболевания костей и суставов, операции на суставах (например, менискэктомия);
- факторы внешней среды — избыточную нагрузку на суставы, травмы суставов и др.
Патогенез
Остеоартроз — заболевание не только хряща, но и субхондральной кости. Неизвестно, что из них поражается первично. Суставной хрящ выполняет две функции: ослабление нагрузки при воздействии механических факторов и обеспечение скольжения суставных поверхностей при движении.
У хряща есть важное свойство — способность деформироваться под воздействием физической нагрузки. Это обусловлено движением молекул воды, которые при физической нагрузке выходят в синовиальную жидкость. Суставной хрящ не содержит сосуды, поэтому его метаболические процессы зависят от диффузии питательных веществ из синовиальной жидкости в хрящ и метаболитов хряща и синовиальную жидкость.
Уникально строение хрящевой ткани. В ней хондроциты встроены в матрикс (составляют 1-2 % от объема хряща). Матрикс обеспечивает стабильность хряща. Он состоит из сети коллагеновых волокон, которые удерживают большие полимерные молекулы (агрегаты протеогликанов). Последние абсорбируют воду и делают хрящ упругим.
Внутренняя поверхность капсулы сустава выстлана ворсинчатой синовиальной оболочкой, основными функциями которой являются секреция синовиальной жидкости, которая заполняет полость сустава и играет важную роль в смазывании и питании хряща и обеспечении макрофагального очищения полости сустава от чужеродных частиц.
Хондроциты — живые элементы суставного хряща. В них происходит активный метаболизм, с помощью которого постоянно обновляется матрикс: биосинтез коллагеновых волокон и протеогликанов. Кроме того, хондроциты продуцируют энзимы (коллагенозу и протеазы), обладающие способностью разрушать матрикс, т.е. вызывать так называемый хондролизис.
При физиологических условиях постоянный процесс образования хрящевой ткани (анаболизм) и разрушения (катаболизм) хорошо сбалансирован, что способствует поддержанию нормального состояния хряща.
В основе патогенеза основных форм остеоартроза лежит нарушение нормального обмена хрящевой ткани в сторону преобладания катаболических процессов над анаболическими. Нарушение выработки медиаторов и ферментов при патологии хондроцитов включает:
- синтез провоспалительных цитокинов, особенно ФНО-α, интерлейкин-1 (ИЛ-1), под действием которых хондроциты синтезируют матриксные протеиназы, вызывающие деградацию коллагена и протеогликана хряща;
- гиперэкспрессию ЦОГ-2, индуцирующей синтез простагландинов, принимающих участие в развитии воспаления;
- гиперэкспрессию индуцируемой формы синтетазы оксида азота, регулирующей образование оксида азота, который оказывает токсическое действие на хрящ;
- нарушение синтеза инсулиноподобного фактора роста-1 (анаболический медиатор);
- нарушение синтеза трансформирующего фактора роста (анаболический медиатор).
О важной роли воспаления в развитии остеоартроза свидетельствуют:
- гиперплазия и мононуклеарно-клеточная инфильтрация синовиальной оболочки сустава (неотличимая от ревматоидного артрита);
- увеличение экспрессии онкопротеинов и фактора транскрипции NF-кВ, регулирующего синтез провоспалительных медиаторов;
- связь между стойким (но умеренным) увеличением концентрации СРБ и прогрессированием остеоартроза;
- благоприятный клинический эффект глюкокортикоидов и новых антиартрозных препаратов, связанный с их способностью подавлять синтез провоспалительных медиаторов.
Клинические признаки и симптомы
Остеоартрит проявляется выраженными болями и деформацией суставов, приводящими к нарушению их функций. Чаще всего в процесс вовлекаются нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные), мелкие суставы кистей (дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей, первый пястно-запястный сустав кисти) и позвоночник.
Наиболее важное клиническое значение имеет поражение тазобедренных и коленных суставов, являющееся основной причиной снижения качества жизни и инвалидизации при остеоартрозе. В отличие от воспалительных заболеваний суставов внесуставные проявления при ОА не наблюдаются.
Боли в области пораженного сустава (или суставов)
Ведущим клиническим признаком остеоартрита является тот факт, что боли не связаны с поражением собственно хряща (он лишен нервных окончаний), а определяются поражением костей (остеофиты, микроинфаркты, увеличение давления в субхондральной кости и костномозговом канале), суставов (воспаление синовиальной оболочки и растяжение капсулы сустава), околосуставных тканей (повреждение связок, мышечный спазм, бурсит), психоэмоциональными и другими факторами.
Боли обычно имеют «механический» характер, т. е. усиливаются при физической активности и ослабевают в покое.
О наличии воспалительного компонента в происхождении болей свидетельствует их внезапное, без видимых причин усиление, появление ночных болей, утренней скованности (чувство «вязкости геля» в пораженном суставе), припухлости сустава (признак вторичного синовита).
Иногда интенсивность боли меняется в зависимости от температуры, влажности воздуха (усиливается в холодное время года и при высокой влажности) и атмосферного давления, которое оказывает влияние на давление в полости сустава.
Характерный симптом остеоартроза — крепитация (хруст, треск или скрип) в суставах при движении, возникающая вследствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, ограничение подвижности в суставе или блокады «суставной мышью» (фрагментом суставного хряща, свободно лежащего в суставной полости).
Увеличение объема суставов чаще происходит за счет пролиферативных изменений (остеофиты), но может быть и следствием отека околосуставных тканей. Особенно характерно образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов. Выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами не характерны, но могут возникать при вторичном синовите.
Для поражения коленного сустава, или гонартроза, характерны боли при ходьбе (особенно при спуске по лестнице), которые локализуются в передней и внутренней частях коленного сустава, усиливаются при сгибании; у 30—50 % пациентов обнаруживается отклонение коленного сустава (genuvarum) и его нестабильность.
При коксартрозе вначале боли локализуются не в области бедра, а в колене, паху, ягодице, усиливаются при ходьбе, стихают в покое. Боли связаны с мышечным спазмом и могут возникать при минимальных изменениях на рентгенограмме, постепенно нарастает ограничение подвижности в суставе, внутренней и наружной ротации.
Остеоартрит плечевого сустава — наиболее редко встречающаяся форма. Его причины — травмы (внутрисуставные переломы) и перенесенные заболевания (ревматоидный артрит, подагра, хондрокальциноз, дисплазия головки плечевой кости, синдром плечо-кисть и др.).
При ОА плечевого сустава наиболее часто поражается субакромиальное сочленение. Клинически это проявляется болезненным ограничением при отведении и ротации плеча. Позже развивается приводящая контрактура с атрофией близлежащих мышц. Деформации плечевого сустава обычно не наблюдается. ОА истинного плечевого сустава встречается редко.
ОА локтевого сустава различают посттравматический, иммобилизационный, диспластический, обменно-дистрофический, постинфекционный. Заболевание проявляется симтомокомплексом, в который входят болевой синдром, усиливающийся после полного сгибания и разгибания, нарушение функции локтевого сустава (ограничение разгибания и вынужденное положение сустава — небольшое сгибание в локтевом суставе) вплоть до образования контрактуры.
ОА дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов кисти составляет 20—40 % всех случаев артроза и наблюдается главным образом у женщин (в соотношении 10:1). Узелки Гебердена обычно множественные, но в первую очередь возникают на 1-м и 3-м пальцах кисти. Узелки Бушара встречаются реже, чем узелки Гебердена, однако часто эти две формы артроза сочетаются.
Это проявляется болезненностью, припухлостью и покраснением мягких тканей в области сустава, ограничением подвижности суставов, характерной деформацией — утолщением суставного конца кости и подвывихом сустава в сочетании с локальной атрофией мышц.
Методы обследования
При осмотре сустава можно выявить изменения его внешнего вида, обусловленные развитием в нем патологического процесса. Производится в положении стоя, сидя и лежа для выявления формы сустава, припухлости, сглаженности контуров и гиперемии области суставов, отсутствия нормальных складок над суставами (например, межфаланговыми), мышечной атрофии, асимметрии или неправильного очертания границ сустава, внутрисуставного выпота, патологической установки конечности, дефигурации, деформации и контрактуры, походки, хромоты, чрезмерной подвижности.
При пальпации определяют крепитацию и хруст в суставе, иногда — наличие свободных тел в коленном или локтевом суставах, так называемые «суставные мыши», болезненность суставов, свободную жидкость в суставе при синовитах, состояние связочного аппарата (в коленном — наружную, внутреннюю, крестообразные связки), тонус периартикулярных мышц.
Изучают объем и качество активных и пассивных движений в суставах. Активные совершает сам пациент произвольно. Пассивные в исследуемом суставе делает врач при полном мышечном расслаблении больного. С помощью обоих видов движений можно наиболее полно выявить все резервы двигательной функции сустава.
Важно в диагностике ОА измерение (сопоставление) длины конечностей. Оно может выявить укорочение одной из них (на стороне поражения).
В последние годы разработан ряд специальных методов, позволяющих уточнить и визуализировать структуру пораженного сустава. К ним относятся ультразвуковое сканирование суставов (сонография), артроскопия, магнитно-резонансная томография (МРТ).
Среди неинвазивных методов диагностики ОА ведущее место по информативности занимает сонография. В отличие от большинства методов обследования тканей опорно-двигательного аппарата (рентгенография, компьютерная томография) она не связана с лучевой нагрузкой и может проводиться многократно. Это позволяет использовать данный метод не только для диагностики заболеваний суставов, но и для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий.
С его помощью удается определить толщину суставного хряща, что имеет важное значение в диагностике ОА, даже небольшое накопление жидкости в суставе (гемартроз, синовит), разрыв менисков и связочного аппарата, локализацию и размеры «суставной мыши», а также остеофиты и гипертрофированные синовиальные складки, дегенеративные изменения внутрисуставных и периартикулярных структур.
Артроскопия — визуальное обследование внутренней полости сустава с помощью артроскопа, один из важных дополнительных методов обследования при неясной клинической картине различных повреждений и заболеваний сустава.
Кроме того, она имеет не только диагностическую, но и лечебную ценность — с ее помощью возможно удаление внутрисуставных тел, оторванных частей менисков и хрящей, инородных тел.
У артроскопии есть ряд преимуществ по сравнению с обычным хирургическим вмешательством на открытом суставе, в том числе отсутствие большой операционной раны, короткий послеоперационный период.
Прямое исследование полости сустава позволяет без открытой артротомии устанавливать дегенеративные поражения хрящевой ткани и менисков, обнаруживать повреждения связочного аппарата, оценивать состояние синовиальной оболочки и брать прицельно биопсию для дальнейшего морфологического исследования, проводить оперативное лечение (менисктомию, менискэктомию, пластику связочного аппарата).
МРТ дает возможность точно оценить пространственное отношение между суставными поверхностями, определить выраженность и локализацию дегенеративно-дистрофических изменений, выявить наличие мелких и крупных кистозных полостей, определить их точную локализацию и размер. Она помогает определить внутрисуставные тела и их связь с внутрисуставными структурами.
Выявление указанных признаков на МРТ особенно важно при отсутствии каких- либо изменений на обычных рентгенограммах. Мышцы, жировая ткань, жидкость, сухожилия, связки и хрящи хорошо видны и дифференцируются друг от друга на магнитно-резонансных изображениях.
Специфичность МРТ велика: она позволяет обнаружить не только патологию тканей опорно-двигательной системы, но и заболевания примыкающих органов, таких как артерии, которые могут имитировать заболевания суставов. Таким образом, этот метод превосходит по информативности все другие, особенно в случае неясных симптомов.
Остеоартрит характеризуется локальным поражением сустава при отсутствии системных проявлений (увеличение СОЭ, диспротеинемии, повышение температуры, исхудание и др.). Лишь при наличии реактивного синовита может быть небольшое увеличение СОЭ до 20—25 мм/ч.
Диагноз и рекомендуемые исследования
Для первичного (идиопатического) остеоартроза изменения стандартных лабораторных показателей не характерны. У пациентов пожилого возраста, составляющих большинство больных с ОА, незначительное увеличение СОЭ и титров РФ может быть связано с возрастными факторами и не исключает диагноза остеоартроза.
При исследовании синовиальной жидкости выявляют незначительное помутнение, повышение вязкости; количество лейкоцитов — менее 2000/мм3, нейтрофилов — менее 25 %.
По клинико-рентгенологической картине разные авторы выделяют 4 стадии заболевания. Однако строгой зависимости между клиническими и рентгенологическими признаками на ранних стадиях нет. Часто при незначительных рентгенологических изменениях отмечают сильную боль и ограничение подвижности в суставе.
Для определения рентгенологической стадии гонартроза используют классификацию I. Kellgren и I. Lawrens (1957):
- Изменения отсутствуют.
- Сомнительные рентгенологические признаки.
- Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты).
- Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты).
- Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты).
Рентгенография пораженных суставов должна выполняться всем больным с остеоартрозом.
Клинические критерии диагноза остеоартрита по Л.И. Беневоленской (1993):
- боли в суставах, возникающие в конце дня и (или) в первую половину ночи;
- боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое;
- деформации суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара).
Рентгенологические критерии диагноза ОА по Л.И. Беневоленской:
- сужение суставной щели;
- остеосклероз;
- остеофитоз.
Для постановки диагноза ОА наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно.
Общие принципы лечения
Лечение остеоартроза остается в основном симптоматическим, с использованием пероральных, внутрисуставных и локальных ЛС и направлено на достижение следующих целей:
- замедление прогрессирования заболевания;
- уменьшение боли и воспаления; снижение риска обострений и поражения новых суставов;
- улучшение качества жизни;
- предотвращение инвалидизации.
Для подавления боли используют широкий комплекс нефармакологических (лечебная физкультура, физиотерапия, обучение пациентов) и фармакологических методов. Ни один из указанных методов не является универсальным.
При выборе метода лечения для конкретного пациента следует учитывать особенности течения заболевания — выраженность симптомов, скорость прогрессирования заболевания, наличие воспалительного компонента; индивидуальные особенности пациента — возраст, наличие сопутствующих заболеваний, их характер и фармакотерапию; свойства лекарственных средств.
Нефармакологические методы лечения
Механическая разгрузка сустава является определяющим фактором как в уменьшении болевого синдрома, так и в лечении остеоартрита в целом. Сюда входят рекомендации по исключению длительного пребывания в фиксированной позе, долгого стояния на ногах, длительной ходьбы, повторяющихся стереотипных движений, переноса больших тяжестей, ведущих к механической перегрузке определенных зон суставов.
В далеко зашедших стадиях заболевания пациенту полезно ходить с тростью, костылями. При выраженных болях в фазу обострения может быть назначен полупостельный режим. Четких патогенетических рекомендаций по диете ОА на настоящий момент не существует. Важным условием в лечении ОА коленных суставов является снижение избыточной массы тела.
Широко применяемые для восстановительного лечения остеоартрита физиотерапевтические методы уменьшают болевой синдром, а также воспалительные процессы и мышечный спазм, улучшают микроциркуляцию, благоприятно воздействуют на метаболические процессы в тканях сустава. При этом используется ультрафиолетовое облучение, электрические токи, переменные магнитные поля, электрофорез и фонофорез лекарственных средств на суставы.
Лечебная физкультура имеет при остеоартрите свои особенности. Лечебная гимнастика при ОА направлена на сохранение подвижности суставов, укрепление околосуставных мышц и стабилизацию сустава, повышение выносливости околосуставных мышц, их расслабление и улучшение условий кровообращения в конечности, улучшение опороспособности ног и работоспособности рук.
Лечебная физкультура при ОА осуществляется по принципу: легкая динамическая нагрузка при полной статической разгрузке. Крайне ошибочными являются нередко встречающиеся советы усиленно разрабатывать сустав, это часто провоцирует болевой спазм параартикулярных мышц с нарушением трофики, вызывает обострение синовита и в конечном итоге усугубляет течение ОА. Упражнения должны быть направлены на укрепление мышц без увеличения нагрузки на суставную поверхность.
Ортезы — функциональные приспособления, имеющие структурные и функциональные характеристики опорно-двигательного аппарата. По сути это внешний скелет конечности, конструктивно отражающий ее анатомию и биомеханику. Статические, динамические, полужесткие и мягкие лечебно-профилактические ортезы изготавливают индивидуально для каждого пациента.
Для разгрузки суставов необходимо соблюдение двигательного режима (исключить длительную ходьбу, долгое стояние в одном положении, ношение тяжестей), хождение с помощью дополнительной опоры (трость, укороченные костыли) с остановками на отдых, использование ортопедической и просто удобной обуви, стелек-супинаторов.
Использование дополнительной опоры позволяет снизить нагрузку на больной сустав. Трость необходимо держать в противоположной руке от пораженного сустава. Использование ортопедических бандажей на коленный, голеностопный, лучезапястный суставы, стелек- супинаторов имеет существенное значение во время ходьбы и нагрузок, защищая суставы от перегрузок и предупреждая прогрессирование заболевания.
Санаторно-курортное лечение показано пациентам с I или со II стадией остеоартрита без синовита или при невыраженном синовите. Используются естественные минеральные источники или лечебные грязи. Лечение лучше проводить ежегодно. Основные курорты: Пятигорск, Сочи, Старая Русса, Сестрорецк, Белокуриха, озеро Эльтон, Мертвое море, Евпатория, Саки, Хилово.
Фармакотерапия остеоартрита
Согласно современной классификации противоартрозные ЛС подразделяют на три группы:
- симптоматические ЛС быстрого действия (простые анальгетики и НПВП);
- симптоматические ЛС медленного действия или препараты, модифицирующие симптомы (хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат, препараты гиалуроновой кислоты);
- ЛС, модифицирующие структуру хряща (возможно, таким действием обладают хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат).
Кроме того, у некоторых пациентов с эрозивным остеоартрозом или частыми обострениями синовита целесообразно длительное лечение гидроксихлорохином и колхицином.
У пациентов с гонартрозом при появлении признаков воспаления и неэффективностью ГПВП проводят внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикоидов, таких как триамцинолон, метилпреднизолон и особенно бетаметазон. В большинстве случаев эффект от внутрисуставного введения глюкокортикоидов сохраняется только в течение короткого промежутка времени. Тем не менее число внутрисуставных инъекций в течение года не должно превышать трех.
Симптоматические ЛС быстрого действия
У больных с умеренными непостоянными болями без признаков воспаления можно ограничиться периодическим приемом простых анальгетиков (парацетамол не более 4 г/сут). Их преимуществом перед НПВП является низкая токсичность для ЖКТ. В то же время в недавних исследованиях было показано, что парацетамол в дозе более 2 г/сут так же, как НПВП, может приводить к поражению ЖКТ, а также может способствовать увеличению артериального давления.
«Анальгетическая» доза НПВП при остеоартрите обычно ниже, чем при ревматоидном артрите и других воспалительных заболеваниях суставов. НПВП следует принимать не постоянно, а только в период усиления болей.
Оптимальными препаратами являются производные пропионовой кислоты (ибупрофен 1200— 1800 мг/сут или кетопрофен 100 мг) и арилуксусной кислоты (диклофенак 50—100 мг/сут).
При выраженных постоянных болях, часто связанных не только с механическими факторами, но и с воспалением, НПВП более эффективны, чем парацетамол. Определенной анальгетической активностью обладает локальная терапия НПВП (мази, кремы, гели).
Выбор того или иного ЛС зависит от нескольких факторов: безопасности, сочетаемости с другими ЛС и отсутствия негативного влияния на хрящ: применение индометацина и пироксикама не рекомендуется, так как эти препараты вызывают тяжелые побочные эффекты (особенно у пожилых пациентов) и плохо взаимодействуют с другими лекарственными средствами (гипотензивными, мочегонными препаратами, бета-блокаторами и др.). Индометацин может способствовать прогрессированию дегенерации хряща.
Пациентам пожилого возраста с факторами риска (заболевания ЖКТ, почек в анамнезе, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, возраст выше 65 лет, прием других гастро- и нефротоксичных лекарственных средств, необходимость использования НПВП длительно) показаны наиболее безопасные ЛС: селективные ингибиторы ЦОГ-2 — мелоксикам (7,5 мг/сут), нимесулид (200 мг/сут), коксибы (целекоксиб 100—200 мг/ сут, эторикоксиб 90 мг/сут).
Для профилактики НПВП-индуцированной гастропатии при приеме неселективных НПВП и при длительном приеме селективных ингибиторов ЦОГ-2 используют ингибиторы протонной помпы или синтетические аналоги простагландина Е2 (мизопростол).
Альтернативный подход к анальгетической терапии остеоартроза связан с применением трамадола гидрохлорида — синтетического анальгетика центрального действия, не вызывающего при правильном приеме физической и психической зависимости. Трамадол назначают в первые дни 50 мг/сут с постепенным увеличением до 200—300 мг/сут. Трамадол хорошо сочетается с НПВП. Его применение особенно оправдано при наличии противопоказаний для назначения оптимальных доз НПВП.
Симптоматические ЛС медленного действия
Эффективными средствами для симптоматической (возможно, и патогенетической) терапии остеоартроза являются следующие естественные компоненты суставного хряща: хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат.
Лечение хондроитина сульфатом (1000—1500 мг/сут) приводит к уменьшению болей в суставах, позволяет снизить дозу НПВП и очень хорошо переносится. Анальгетический эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения.
Сходной эффективностью и переносимостью обладает глюкозамина сульфат, который назначают в дозе 1500 мг/сут однократно в течение не менее 6 месяцев, повторными курсами через полгода. Однако тактика лечения этими препаратами (длительность и периодичность курсов) требует дальнейшего изучения.
Недавно получены данные о возможном структурно-модифицирующем эффекте (замедление сужения суставной щели, образование остеофитов) этих препаратов при остеоартрозе коленного сустава (глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат) и мелких суставов кистей (хондроитин сульфат).
При гонартрозе используют внутрисуставное введение производных гиалуроната, которые представляют собой полисахарид, состоящий из длинной цепи дисахаридов. В настоящее время используют два препарата гиалуроната: низкомолекулярный (молекулярный вес — 500—730 тыс. Да) и высокомолекулярный (молекулярный вес — 6000 тыс. Да). Оба препарата уменьшают боли в коленном суставе, позволяют отсрочить оперативное лечение, хорошо переносятся.
В настоящее время в лечебной практике ОА широко применяют препараты гиалуроновой кислоты с высоким молекулярным весом. Они улучшают эластичность и вязкость эндогенного гиалуроната. Это фактически аналог синовиальной жидкости в суставах. Защищая болевые рецепторы, препараты гиалуроновой кислоты устраняют болевой синдром, улучшают подвижность сустава за счет улучшения амортизации (эластичности), увеличивают смазку внутрисуставных тканей, защищая суставной хрящ от медиаторов воспаления.
Остенил — высокомолекулярная ферментная 1%-ная гиалуроновая кислота высокой очистки. Препарат действует как ударопоглотитель, амортизатор, как смазка и фильтр, допускающий обмен метаболитов и катаболитов. Вводят в больной сустав по 2,0 мл 3—5 раз с недельным интервалом.
Синвиск — это высокомолекулярный хондропротектор, обладающий заместительным эффектом, хорошими вязкоэластичными свойствами. Стимулирует метаболизм хондроцитов и синовиоцитов, ингибирует протеолитические ферменты.
Эта стерильная, апирогенная, вязкоэластичная жидкость, содержащая гилан, имеет молекулярную массу, близкую к таковой гликозаминогликанов синовиальной жидкости. Представляет собой производное гиалуронана (натриевая соль гиалуроновой кислоты). Вводят в/с по 2 мл раз в неделю. На курс — три инъекции. Через год его повторяют.
Ферматрон — 1 %-ный раствор гиалуронана натрия с высоким молекулярным весом. Вводят в/с по 2,0 мл с перерывом в неделю. На курс — 4 инъекции.
Нолтрекс — эндопротез синовиальной жидкости, материал — биополимер, водосодержащий ионы серебра «Аргиформ». Это вязкое гелеобразное вещество, обладающее высокой биосовместимостью с тканями человека, восстанавливает вязкость синовиальной жидкости, уменьшает боль. Вводят в/с по 2,5 мл три раза с интервалом в неделю.
Очень редко при их ведении наблюдается обострение болей в суставах по типу псевдоподагрических атак.
Новый препарат, обладающий структурно-модифицирующими свойствами Артродарин (диацереин), представляет собой ацетилированную форму реина и по механизму действия отличается от используемых для лечения остеоартрита лекарственных средств.
Артродарин (диацереин) — пероральный препарат для ОА, механизм его действия связан с ингибицией синтеза ИЛ-1 и блокированием его активности. Препарат принимается по одной капсуле (50 мг) внутрь два раза в день во время еды в течение не менее чем 6 месяцев. В клинических исследованиях продемонстрирована эффективность диацереина в отношении влияния на боль и функциональное состояние суставов.
Новым шагом в лечении ОА может стать новый препарат Зинаксин — комбинированный препарат, включающий в себя экстракт корня имбиря и глюкозамина сульфат. Особенностью фармакологической формы зинаксина является применение нанотехнологии в его производстве. Препарат создан по уникальной LipoCap™-технологии, которая позволяет получить липосомальные микрокапсулы, напоминающие по структуре живую клетку.
Применение LipoCap™-технологии позволяет обеспечить максимальную биодоступность лекарственного препарата. Зинаксин оказывает противовоспалительное и хондропротективное действие при единичных незначительных нежелательных явлениях (диспепсия) и у ряда больных может заменить традиционную терапию НПВП.
Появились клинические исследования эффективности при остеоартрозе неомыляемых соединений бобов сои и авокадо, проявляющих способность стабилизировать клеточные мембраны, уменьшать окислительные процессы в организме и, прежде всего, степень перекисного окисления липидов.
Хирургическое лечение
Чрезвычайно эффективно хирургическое лечение (артроскопические операции и эндопротезирование суставов), которое, тем не менее, следует проводить только при тяжелом инвалидизирующем поражении коленных и тазобедренных суставов, сопровождающемся сильными болями.
Используют при лечении коксоартроза и гонартроза:
- разновидности артропластики для выравнивания суставных поверхностей, временно обеспечивающих их конгруэнтность, с вскрытием субхондральной кости для выхода в полость сустава фибробластов и стволовых клеток, дающих начало образованию волокнистого хряща, и с открытием доступа к источнику хрящевого дифферона;
- мозаичную пластику, используемую для закрытия небольших (до 4 см) монослойных дефектов хряща — следствия его травматического повреждения;
- артродез;
- тенотомию — рассечение сухожилия с целью восстановления нарушенного равновесия мускулатуры или устранения контрактуры;
- остеокриоанальгезию — метод оперативного лечения болевого синдрома при ОА, заключающийся в тоннелизации и криодеструкции подвертельной области бедренной кости;
- эндопротезирование — наиболее радикальный метод лечения остеоартрита с применением металлополимерных или керамических эндопротезов, учитывающих биомеханику суставов.
Все современные эндопротезы разделяют на две большие группы — цементной и бесцементной фиксации. Показания к применению бесцементных эндопротезов — молодой возраст больных (моложе 50—60 лет), хорошая костная основа, конусовидная форма костномозгового канала бедренной кости.
Эндопротезы цементной фиксации применяют у больных старше 65—70 лет, а также при наличии признаков остеопороза и широкой костномозговой полости.
Эндопротезирование занимает основное место в хирургии данной патологии, причем до 80 % всех операций составляет замена тазобедренного сустава.
Профилактика
Методы лекарственной профилактики остеоартоза практически не разработаны. Учитывая роль дефицита эстрогенов и витамина D в развитии остеоартроза, не исключено, что заместительная терапия эстрогенами и витамином D, а также применение антиоксидантов позволит снизить риск развития первичного остеоартроза у некоторых пациентов.
Прогноз
Жизненный прогноз при остеоартрозе в целом благоприятен. Однако во многих странах остеоартроз является одной из основных причин потери трудоспособности у мужчин, уступая в этом отношении только ИБС. Послеоперационная смертность после артропластики очень низкая (около 1 %), осложнения (инфекция, тромбоэмболия) развиваются не более чем у 5 % пациентов.
О.М. Урясьев, Н.К. Заигрова
2016 г.