Острые неосложненные инфекции мочевыводящих путей у женщин

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) широко распространены у мужчин и женщин всех возрастов и относятся к наиболее распространенным бактериальным инфекциям в практике урологов, акушеров-гинекологов, терапевтов и врачей общей практики. Однако в силу анатомо-физиологических особенностей, приводящих к более легкому по сравнению с мужчинами попаданию микрофлоры в мочевыводящие пути, наиболее часто ИМП наблюдаются у женщин. У женщин риск заболевания в 30 раз выше, чем у мужчин.

Инфекции мочевыводящих путей обусловлены инвазией патогенных возбудителей в мочевыводящие пути, что приводит к воспалительной реакции уротелия. В патогенезе ИМП хотя и имеют значение гематогенный и лимфогенный пути проникновения инфекции, но они очень редки. Преимущественным является восходящий путь распространения инфекции через уретру.

Бессимптомная бактериурия определяется как две положительные мочевые культуры, взятые с промежутком в более чем 24 часа, содержащие >105 уропатогенов/мл одного и того же микроорганизма. Однако не следует путать: бессимптомная бактериурия не эквивалентна ИМП. В частности, ИМП включают в себя воспалительную реакцию организма и связанные с ней симптомы, которые являются результатом жизнедеятельности бактерий. Бактериурия же протекает бессимптомно, особенно у пожилых пациентов и беременных. Бессимптомная бактериурия не требует лечения, за исключением случаев, когда пациенту требуется урологическая операция, а также при беременности.

Для других клинических случаев значимыми являются следующие показатели бактериурии:

> 10³ уропатогенов/мл в средней порции мочи при остром неосложненном цистите у женщин;
> 10⁴ уропатогенов/мл в средней порции мочи при остром неосложненном пиелонефрите у женщин;
> 10⁵ уропатогенов/мл в средней порции мочи у женщин или 10⁴ уропатогенов/мл непосредственно в катетерной моче у женщин с осложненной ИМП;
в образце надлобковой пункции мочевого пузыря любое количество бактерий считается значимой бактериурией.

Существует также термин «пиурия», который означает наличие лейкоцитов в моче. Это маркер воспаления в ответ на бактериальную инфекцию. Для диагностики пиурии необходимо 10 лейкоцитов на поле при большом увеличении (x400) во вторичном осадке центрифугированной мочи или в мм3 отстоянной мочи.

Факторы риска

У женщин чаще, чем у мужчин, развиваются ИМП в связи с анатомическими особенностями: уретра у женщин короткая, прямая и широкая, характерна близость к естественным резервуарам инфекции (анус, влагалище).

Ретроградное проникновение микроорганизмов с наружных половых органов является наиболее распространенной причиной развития острого цистита у женщин. По этой причине изменение нормальной микрофлоры влагалища может повлиять на развитие ИМП.

Сексуально активные женщины подвергаются большему риску возникновения ИМП по сравнению с женщинами, которые не живут половой жизнью.

Пренебрежение правилами гигиены также является фактором риска ИМП. Ранее считалось, что мочеиспускание до и после полового акта, туалет наружных половых органов в направлении спереди назад снижали риск развития ИМП, однако проведенный обзор не выявил преимуществ этих методов для профилактики.

Использование контрацептивов влияет на развитие ИМП, особенно у женщин, использующих спермициды. Поэтому женщинам с рецидивирующими ИМП следует использовать другие методы контрацепции.

Инородные тела (камни, катетеры) в мочевыделительной системе являются очагами инфекции, в том числе рецидивирующей. Так, постоянный мочевой катетер приводит к бессимптомной бактериурии почти у всех пациентов через 5-7 дней и значительно повышает риск развития симптоматической ИМП.

После наступления менопаузы женщины подвергаются более высокому риску ИМП, чем женщины репродуктивного возраста, поскольку дефицит эстрогенов приводит к нарушению нормальной кислотности влагалищной среды. Кислая среда влагалища имеет решающее значение для жизнедеятельности Lactobacillus – основного компонента нормальной вагинальной флоры, которая выступает в качестве естественного защитного механизма против ИМП. Другие факторы, связанные с повышенным риском развития ИМП в постменопаузе, – недержание мочи, цистоцеле, увеличенный остаточный объем мочи.

Этиология

ИМП могут быть вызваны различными возбудителями, чаще всего бактериями. Бактериальные ИМП у взрослых зачастую вызываются Escherichia coli, которая является компонентом нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта. На долю этого микроорганизма, по данным многочисленных исследований, приходится около 70-95% внебольничных и 50% внутрибольничных ИМП.

Другие возбудители включают Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus. Внутрибольничные инфекции, а также ИМП, связанные с наличием инородных тел в мочевыделительной системе, могут быть обусловлены более агрессивными микроорганизмами – Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Enterobacter и Citrobacter species.

По данным проспективного эпидемиологического исследования по изучению формирования антибиотикорезистентности «ДАРМИС», проводимого в 2010-2011 годах в России, были проанализированы 903 штамма, полученных от детей и взрослых обоего пола всех возрастных групп с острыми (и обострением хронических) внебольничными ИМП, включая беременных с бессимптомной бактериурией. Установлено, что доля представителей семейства Enterobacteriaceae составила 85,4%, в том числе Escherichia coli была возбудителем внебольничных ИМП у 65,1% пациентов. Наибольшее этиологическое значение Escherichia coli имела при внебольничных ИМП у взрослых пациентов (85,9%), несколько меньше – у беременных и детей (53,1% и 62,9% соответственно).

ИМП небактериального происхождения встречаются реже и, как правило, наблюдаются у пациентов с ослабленным иммунитетом, у лиц с сахарным диабетом. Наиболее часто из небактериальных инфекций встречается инфицирование Candida spp.

Как правило, ИМП вызываются одним микроорганизмом. Определение в образцах нескольких видов бактерий объясняется нарушениями техники сбора и транспортировки мочи.

Классификация инфекций мочевыводящих путей

По анатомическому признаку в зависимости от уровня поражения:

уретрит (U);
цистит (CY);
пиелонефрит (PN);
сепсис (US).

По степени тяжести инфекционного процесса:

бессимптомная бактериурия (ABU);
цистит (CY-1);
острый неосложненный пиелонефрит (PN-2);
пиелонефрит, тяжелое течение (PN-3);
синдром системной воспалительной реакции (US-4);
сепсис с развитием полиорганной дисфункции (US-5);
сепсис с развитием полиорганной недостаточности (US-6).

По наличию факторов риска:

O – отсутствие факторов риска (здоровые небеременные женщины пременопаузального возраста);
R – имеются факторы риска развития рецидива, но без риска тяжелых осложнений (половая жизнь и использование контрацептивов, дефицит гормонов в постменопаузе, компенсированный сахарный диабет);
E – имеются экстрагенитальные факторы риска (недоношенность, новорожденные дети, беременность, сахарный диабет в стадии декомпенсации, выраженная иммуносупрессия);
N – имеются нефропатические факторы риска (клинические признаки почечной недостаточности, поликистозная нефропатия, интерстициальный нефрит (в связи с приемом анальгетиков);
U – имеются урологические факторы риска (обструкция мочеточника (камень, стриктура), временно установленный мочевой катетер, контролируемая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, бессимптомная бактериурия);
C – имеются катетер-ассоциированные факторы риска (длительная уретральная катетеризация, неразрешенная обструкция МВП, плохо контролируемый нейрогенный мочевой пузырь).

Клиника ИМП

Клинические проявления ИМП зависят от уровня поражения мочевыводящих путей, микробного агента, тяжести инфекции, особенностей иммунного ответа пациента.

Цистит представляет собой воспалительный процесс в мочевом пузыре, обусловленный бактериальной инфекцией, и относится к инфекции нижних мочевыводящих путей. Эти пациенты первично, как правило, обращаются к врачу-терапевту или врачу общей практики. Цистит может быть острым и хроническим. Анатомо-физиологические особенности женского организма, а также гормональные влияния определяют многообразие клинических форм цистита, характерных для женщин: цистит у девочек, дефлорационный цистит, цистит медового месяца, посткоитальный цистит, цистит у беременных, послеродовой, постклимактерический, инволюционный цистит.

Клиническая диагностика острого цистита основана на наличии ирритативных симптомов мочеиспускания (дизурия, ургентность, частое мочеиспускание малыми порциями) у женщин, которые не имеют вагинита и при отсутствии факторов риска развития осложненных ИМП. Температура тела выше 38 °С для острого цистита нехарактерна, если она регистрируется на фоне дизурических расстройств, то следует заподозрить развитие острого восходящего пиелонефрита.

Лабораторная диагностика основана на данных общего анализа мочи. Альтернативой общему анализу мочи для постановки диагноза острого неосложненного цистита является анализ мочи тест-полосками, включающий подсчет эритроцитов, лейкоцитов, а также нитрат-редуктазный тест. Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам рекомендуется при подозрении на острый пиелонефрит, при симптомах, не купирующихся или рецидивирующих в течение 2-4 недель после окончания антибактериальной терапии, а также при атипичных симптомах. На основании бактериурии 10³ и более подтверждается диагноз острого неосложненного цистита. Гематурия, наблюдаемая у 40% пациенток с острым неосложненным циститом, не является признаком осложненного течения заболевания.

Пиелонефрит относится к инфекции верхних мочевыводящих путей. Он может быть острым или хроническим. Острый пиелонефрит характеризуется болью в поясничной области, лихорадкой с температурой выше 38 ^оС, ознобом, болезненностью при пальпации реберно-позвоночного угла. Также наблюдаются тошнота, рвота в зависимости от тяжести заболевания, а также от наличия препятствия оттоку мочи. Острый пиелонефрит даже при тяжелом течении, как правило, не приводит к нарушению функции почек. Заболевание может протекать с симптомами, характерными для цистита, с преимущественными жалобами на дизурические расстройства.

Хронический пиелонефрит характеризуется периодическими обострениями инфекционного процесса, что впоследствии может приводить к развитию почечной недостаточности.

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, оценки анализа мочи. Для проведения исследования необходима средняя порция утренней свободно выпущенной мочи, полученная после туалета наружных половых органов. При подозрении на острый пиелонефрит необходимо определение анализа мочи (например, при помощи тест-полосок) и бактериологического исследования мочи с идентификацией возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам. При культуральном исследовании клинически значимой считается бактериурия >104 уропатогена в 1 мл мочи.

Для исключения обструкции мочевыводящих путей и мочекаменной болезни производится ультразвуковое исследование. При сохранении лихорадки у пациентки свыше 72 часов от начала терапии для исключения абсцессов почки и паранефрального пространства рекомендуется спиральная компьютерная томография, экскреторная урография.

Уретрит является следствием воспалительного поражения уретры. Он также имеет острое или хроническое течение. Уретрит часто развивается в сочетании с циститом, поэтому его сложно дифференцировать. Изолированный бактериальный уретрит у женщин наблюдается редко.

Вагиниты и цервициты, часто встречаемые при инфекциях, передающихся половым путем, также могут проявляться симптомами, схожими с клиникой цистита и уретрита.

Рецидивирующие ИМП возникают в результате повторного инфицирования из источника вне мочевых путей или бактериальной персистенции в мочевыделительной системе. В каждом случае инфекционный процесс может быть вызван тем же или разными микроорганизмами. Большинство рецидивирующих ИМП у женщин возникает из-за повторного заражения.

ИМП характеризуются как неосложненные, если они представлены острым циститом и острым пиелонефритом у практически здоровых людей, преимущественно у женщин, и которые не связаны с наличием структурных и функциональных изменений мочевыводящих путей, болезней почек и сопутствующих заболеваний, которые могут привести к более тяжелому течению заболевания. Среди амбулаторных пациентов чаще встречаются неосложненные ИМП.

Осложненные ИМП определяют по наличию обструкции мочевыводящих путей, камней в мочевыводящих путях, аномалий развития, пузырно-мочеточникового рефлюкса, госпитальной инфекции, вмешательств на мочевыводящих путях в анамнезе, катетера или дренажа в мочевыводящих путях, трансплантированной почки, азотемии, сахарного диабета, иммуносупрессивного состояния, продолжительности симптомов на момент осмотра более 7 дней, а также при неэффективности адекватной антибиотикотерапии более 72 часов. Тяжелые ИМП у пожилых пациентов часто относят к осложненным в связи с увеличением риска развития осложнений и смертности в этой группе населения.

Диагностика ИМП

Диагноз ИМП устанавливается на основании клинических признаков и симптомов в сочетании с бактериурией и пиурией. Важным диагностическим критерием является обнаружение возбудителей при бактериологическом исследовании мочи и определение их чувствительности к антибактериальным средствам.

Лечение ИМП

Лечение острого неосложненного цистита

Наиболее частой ошибкой в лечении цистита является применение антибактериальных препаратов с низкой эффективностью в отношении возбудителей ИМП, а также неоправданное увлечение народными средствами (фитотерапия, теплые ванны, грелка). Часто пациенты занимаются самолечением. Имеются данные, что более чем в 60% случаев острого неосложненного цистита должное лечение не проводится.

Гарантией успешного лечения острого цистита является своевременное назначение антибактериальных средств при возникновении первых клинических проявлений заболевания до получения результатов бактериологического исследования. Грамотный подбор антибактериального средства является ведущим в лечении этих пациентов, поскольку от этого зависит течение заболевания, вероятность рецидивов у конкретного больного, а также развитие антибактериальной резистентности в целом.

Антибактериальная терапия делится на два этапа: эмпирическая и целевая. В начале заболевания проводят эмпирическую терапию до микробиологического определения возбудителя, затем лечение корригируют с учетом чувствительности к антибактериальному препарату (при неэффективности эмпирической терапии в течение 3-4 дней) – целевая терапия.

В целом длительность терапии определяется клинико-лабораторной динамикой. При выборе антибактериального средства необходимо учитывать резистентность возбудителей, в первую очередь, Escherichia coli как наиболее частого возбудителя острого цистита.

В последние годы возросла распространенность уропатогенных штаммов Escherichia coli, устойчивых к широко используемым антибактериальным препаратам. В соответствии с современными принципами выбора эмпирической терапии прием антибактериального препарата нецелесообразен при резистентности к нему в популяции более 10-20% штаммов микроорганизмов.

Фосфомицина трометамол (3 г однократно) обладает минимальными показателями резистентности и низкой частотой побочных эффектов;
Нитрофурантоин (фурадонин) ( 100 мг два раза в день в течение 5-7 дней). Обладает минимальными показателями резистентности, однако его широкое применение в терапии неосложненных ИМП неоправданно в виду высокой частоты серьезных нежелательных реакций, в первую очередь, со стороны легких, печени;
Фуразидин (фурамаг, фурагин) (100 мг 3 раза в день в течение 5-7 дней) эффективен в отношении Escherichia coli;
Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин), эффективны при назначении по 3-дневной схеме. Рекомендуются следующие режимы терапии: ципрофлоксацин ( 250 мг 2 раза в день), офлоксацин ( 200 мг 2 раза в день), левофлоксацин ( 250 мг 1 раз в день);
Бета-лактамные антибактериальные средства, в том числе полусинтетические ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин-клавуланат), цефалоспорины II-III поколений (цефуроксим, цефиксим) по 3-5-дневной схеме лечения применяются для лечения неосложненных ИМП, однако они уступают по эффективности другим антибактериальным средствам.

Основным критерием определения длительности антибиотикотерапии является наличие факторов риска: беременность, возраст более 65 лет, длительность сохранения симптомов более 7 дней, рецидив инфекции, использование диафрагм и спермицидов, сахарный диабет. При выявлении вышеперечисленных факторов рекомендуемая длительность приема антибактериальных препаратов составляет 7 дней, при их отсутствии можно ограничиться 3-5-дневным курсом.

Проведение 3-5-дневных курсов антибиотикотерапии у пациентов с острым неосложненным циститом достаточно эффективно. Удлинение курса антибактериальной терапии не приводит к значительному увеличению эффективности лечения, но возрастает вероятность развития побочных реакций. Если при остром неосложненном цистите предпочтительны короткие курсы антибактериальной терапии (3-5-дневные), то при хроническом рецидивирующем типе заболевания продолжительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7-10 дней.

Лечение острого неосложненного пиелонефрита

При остром неосложненном пиелонефрите легкой и средней степени тяжести рекомендуется пероральная антибактериальная терапия. В качестве терапии первой линии применяются фторхинолоны в течение 7-10 дней, если резистентность Escherichia coli менее 10%.

Ципрофлоксацин 500 мг дважды в день внутрь в течение 7-10 дней. Перед началом перорального приема возможно первоначальное внутривенное введение 400 мг ципрофлоксацина для пациентов, которым не показана госпитализация. Вместо фторхинолонов для первоначального однократного внутривенного введения можно использовать цефалоспорины III поколения (1 г цефтриаксона) или суточную дозу аминогликозидов.

Возможно пероральное применение фторхинолонов один раз в день: ципрофлоксацин (1000 мг в сутки в течение 7-10 дней) или левофлоксацин (750 мг в сутки в течение 7-10 дней). Если показатели резистентности к фторхинолонам в регионе превышают 10%, рекомендуется первоначальное внутривенное введение 1 г цефтриаксона или суточной дозы аминогликозидов.

В ряде стран обнаружено увеличение резистентности уропатогенов к фторхинолонам более 10%, что ограничивает их эмпирическое применение. Цефалоспорины II-III поколения, аминогликозиды показаны в регионах, где резистентность уропатогенов к фторхинолонам превышает 10%.

Пероральные в-лактамные антибактериальные средства (полусинтетические аминопенициллины, цефалоспорины II-III поколений) менее эффективны, чем другие препараты для лечения пиелонефрита, поэтому не применяются как препараты первой линии для пероральной эмпирической терапии. При их введении достигаются более низкие концентрации в моче, чем при использовании фторхинолонов. Длительность терапии в-лактамами составляет 10-14 дней.

Женщинам с пиелонефритом, требующим госпитализации, следует отдать предпочтение внутривенной антибактериальной терапии фторхинолонами, аминогликозидами (возможно сочетание с полусинтетическими пенициллинами), цефалоспоринами, полусинтетическими пенициллинами (возможно сочетание с аминогликозидами) и карбапенемами. Выбор антибактериального средства должен быть определен на основании показателей чувствительности уропатогена.

Профилактика ИМП

Модификация образа жизни (избегать переохлаждений, не использовать спермициды, соблюдение правил личной гигиены).

Местная гормонозаместительная терапия. У женщин в постменопаузальном периоде рекомендуется интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены, при отсутствии противопоказаний (наличие гормонально-зависимых опухолей).

Иммунопрофилактика. ОМ-89 (Уро-Ваксом) может быть рекомендован для профилактики женщинам с рецидивирующими неосложненными ИМП.

Пробиотики. Применение средств, содержащих лактобациллы (штаммов L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14), интравагинально 1 или 2 раза в неделю у пременопаузальных женщин показало эффективность в снижении числа рецидивов ИМП, пероральное применение средств со штаммами GR-1 и RC-14 не снижало частоту рецидивов ИМП, поэтому не рекомендуется в качестве профилактики.

Растительные препараты. Предыдущие ограниченные исследования показали, что клюква эффективна в снижении частоты рецидива ИМП у женщин. Проведенный мета-анализ 24 исследований, включающий 4 473 участников, показал, что клюква существенно не уменьшила частоту симптоматических ИМП в целом, а также в следующих подгруппах: дети с рецидивирующей ИМП, пожилые люди, женщины с рецидивирующей ИМП, беременные, онкологические пациенты, с нейрогенным мочевым пузырем, после спинальной травмы.

D-манноза. В недавнем рандомизированном плацебо-контролируемом неслепом клиническом исследовании было показано, что суточная доза 2 г d-маннозы значительно превосходит плацебо и столь же эффективна, как 50 мг нитрофурантоина в предотвращении рецидивирующей ИМП.

Антибактериальная профилактика (ежедневно/еженедельно низкие дозы антибиотиков, посткоитальная профилактика в низких дозах). Антибактериальная профилактика должна применяться только после попытки изменения образа жизни, использования мер без антибиотиков. Показана пациенткам с часто рецидивирующими ИМП (более 2 обострений в течение 6 месяцев и более 3 обострений в течение 1 года).

Продолжительный профилактический прием низких доз одного из фторхинолонов (ципрофлоксацин – 100 мг, пефлоксацин – 200 мг, офлоксацин – 100 мг), или нитрофурантоина 50-100 мг) или прием фосфомицина трометамола (3 г) каждые 10 дней в течение 3 месяцев.

Пациенткам с рецидивами ИМП, связанными с половым актом, рекомендуется посткоитальный прием антибактериального препарата. Пациентам с редкими рецидивами ИМП, не имеющими возможности обратиться к врачу, можно рекомендовать самостоятельный прием антибиотика.

Котова Г.С., Пересада О.А., Куликов А.А., Милюк Н.С.

2018 г.