Проблема побочного действия лекарственных веществ привлекает все большее внимание, приобретая медико-социальное значение в связи с нарастающим потоком поступления новых медикаментов и увеличением числа осложнений. Безопасность йодированных внутрисосудистых рентгеноконтрастных средств (РКС) представляет собой одно из основных требований, определяющих возможность их успешного клинического использования. Согласно статистике, в среднем побочные реакции возникают у 10-20% госпитализированных больных.
Безопасность йодированных внутрисосудистых РКС представляет собой одно из основных требований, определяющих возможность их успешного клинического использования. Диагностическая эффективность экстрацеллюлярных РКС определяется содержанием атомов йода в молекуле: чем больше атомов йода включено в структуру молекулы и чем больше концентрация раствора, тем выше диагностическое свойство препарата (поглощение рентгеновских лучей). Вся остальная часть молекулы выполняет функцию носителя йода, определяя стабильность, токсичность, растворимость и органоспецифичность РКС.
При обобщении результатов почти столетнего развития РКС для внутрисосудистого введения отмечается прогрессивное снижение общей токсичности йодсодержащих внутрисосудистых внеклеточных РКС и, как следствие, снижение числа побочных эффектов.
В 50-70-е гг. прошлого столетия в рентгенологии с успехом применялись ионные трийодированные препараты (амидотризоат, урографин и его аналоги). Однако по мере развития диагностических технологий (компьютерная томография) и рентгенохирургии (чрескожные интервенционные вмешательства) требовалось введение все больших доз РКС и повышение скорости их введения.
При этом ионные препараты, будучи высокоосмолярными (около 2000 мОсмоль/кг воды), часто вызывали острые (т.е. возникающие в течение 60 мин после введения препарата) побочные реакции (частота около 12%). Клиника медикаментозных осложнений при использовании РКС характеризовалась тошнотой (33,6%), рвотой (20,5%), крапивницей (15,5%), зудящими кожными высыпаниями (12,7%), бронхоспазмом (3,19%), ангиоотеком (2,61%), назальгией (2,30%), циркуляторным коллапсом (0,29%), неврологическими нарушениями (0,27%), остановкой сердца (0,18%), фибрилляцией желудочков (0,16%), отеком легких (0,08%).
В настоящее время создан ряд РКС, в основе которых лежит или одно бензойное кольцо, содержащее три атома йода – мономер, или два бензойных кольца – димер, содержащий шесть атомов йода. Наиболее распространённая концентрация йода в препаратах, используемых для парентерального введения, колеблется от 200 до 370 мг на 1 мл раствора.
Гидрофильность – способность вещества смачиваться водой. Гидрофильность определяет инертность РКС и предотвращает его взаимодействие с биологическими структурами. Бензойное кольцо и карбоксильные группы молекулы контрастного вещества липофильны. Это значит, что они обладают большим потенциалом к взаимодействию с липидными структурами, которыми являются все клеточные мембраны. Поэтому лиофильные зоны молекулы контрастного вещества (КС), введенного в кровяное русло, непременно вступят во взаимодействие с эндотелием, протеинами и кровяными клетками.
Для предотвращения этого контакта молекулу РКС при синтезе окружают по всей трехмерной поверхности защитной оболочкой, состоящей из молекул воды. Высокая гидрофильность и низкая липофильность молекулы являются важными свойствами, поскольку они уменьшают вероятность взаимодействия КС с клеткой и, главное, уменьшают вероятность осложнений, но до сих пор пока не удалось синтезировать молекулу контрастного вещества, которая бы сочетала в себе только положительные качества.
Существуют реакции различного характера на введение КС. Согласно руководству по контрастным средствам ESUR (Европейское общество урогенитальной радиологии) побочные реакции на КС делятся на внепочечные и почечные. В свою очередь, внепочечные побочные реакции делятся на острые, поздние и очень поздние.
Острые побочные реакции – реакции, возникающие в течение часа после введения контрастного средства, имеют схожие проявления для йодсодержащих, гадолиниевых и ультразвуковых контрастных средств. Они чаще всего встречаются при применении йодсодержащих контрастных средств.
Установлено, что КС не обладают прямым иммунологическим действием, вместе с тем замечены факты имитации аллергической реакции на их введение. Эти реакции принято называть (псевдоаллергическими), поскольку их возникновение не связано с взаимодействием ангиген-антитело. Псевдоаллергические реакции характеризуются тем, что по четкой связи развития реакции непереносимости с приемом медикамента и клиническим симптомам непереносимости они напоминают истинную аллергию, но иммунологические механизмы в их развитии участия не принимают. Развитие лекарственных псевдоаллергических реакций в основном связано с прямым или опосредованным высвобождением гистамина из тучных клеток и базофилов, происходящим под влиянием введенного лекарственного средства.
Общие нежелательные реакции РКС развиваются вследствие их действия на белки и другие компоненты плазмы крови, влияния на ЦНС и перекрестного взаимодействия с антителами, образованными к близким по строению ксенобиотикам.
Побочные реакции типа крапивницы, приливов жара, судорог, рвоты во многом зависят от осмолярности или хемотоксичности РКС. Выделению гистамина принадлежит конечная роль в цепи реакции, а осмолярность и ионный состав влияют на его освобождение. Ключевую роль играет осмолярность РКС, которая влияет на проницаемость эндотелия и ускоряет высвобождение веществ, запускающих подобные реакции. Также имеет определенное значение повышенная способность КС к связыванию тромбоцитов, белков и других макромолекул.
Факторы риска развития острых реакций на КС можно выделить уже на этапе сбора анамнеза, среди них: умеренные и тяжелые острые реакции на РКС, нестабильная бронхиальная астма, повышенная чувствительность к обычным антигенам, требующая медикаментозного лечения, аллергические реакции на йодсодержащие препараты.
Представлена 9-я версия Рекомендаций ESUR по безопасному применению контрастных средств на основе книги «Контрастные средства: вопросы безопасности и рекомендации ESUR» (Springer, Германия, 2014), где с целью уменьшения риска немедленных побочных реакций рекомендуется соблюдать следующие правила:
- использовать неионные контрастные средства;
- врач должен быть готов к развитию острой побочной реакции у каждого пациента, которому вводится контрастное средство;
- должны иметься в распоряжении медикаменты и оборудование первой необходимости для оказания неотложной помощи при побочных реакциях на контрастные средства;
- пациент должен находиться в пределах медицинского учреждения в течение 30 мин после исследования;
- для пациентов с повышенным риском развития побочных реакций обдумать возможности диагностики без применения РКС;
- использовать иное РКС (не то, которое вводили в прошлый раз);
- обсудить премедикацию.
Пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом перед оперативными вмешательствами (экстренными и плановыми), рентгеноконтрастными исследованиями, введением препаратов-гистаминолибераторов рекомендуется проведение премедикации: за 30 мин – 1 ч до вмешательства вводят дексаметазон 4-8 мг или преднизолон 30-60 мг в/м или в/в капельно на 0,9% растворе натрия хлорида; клемастин 0,1%-2 мл или хлоропирамина гидрохлорид 0,2%-1-2 мл в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы (С).
Больные, имеющие в анамнезе аллергические заболевания (аллергический ринит, бронхиальную астму, атопический дерматит, лекарственную аллергию, реакции на ужаление перепончатокрылых, пищевую аллергию и т.д.), должны быть в плановом порядке обследованы врачом-аллергологом-иммунологом, особенно перед плановыми оперативными вмешательствами и рентгеноконтрастными исследованиями, при наступлении беременности.
Среди дополнительных мер профилактики необходимо отметить медленное введение ЛС-гистаминолибераторов (в том числе йодсодержащих рентгеноконтрастных средств), подогревание йодсодержащих контрастных средств перед введением.
Д.Г. Ахмедзянова, Н.М. Рахматуллина, Н.А. Сибгатуллина, В.Ю. Делян,
Г.Н. Закирова, О.Р. Трофимова, П.М. Пантелеймонова
2018 г.