Холецистопанкреатит – сочетанное поражение желчного пузыря и поджелудочной железы. На XXVIII Всесоюзном съезде хирургов было принято решение о выделении этого заболевания в качестве самостоятельной нозологической формы. В МКБ-10 указанная нозологическая форма не выделяется, однако в клинической практике этот термин широко используется.
Так, по мнению ряда авторов острым холецистопанкреатитом следует считать сочетание острого панкреатита (ОП) с острым холециститом (ОХ), как калькулезным, так и бескаменным. Острое воспаление поджелудочной железы (ПЖ), вызванное хроническими заболеваниями желчевыводящих путей, в том числе хроническим калькулезным холециститом, носит название билиарного панкреатита – билиопанкреатита.
Считают, что острый холецистопанкреатит(ОХП) является частым случаем билиарного панкреатита – понятия более широкого, объединяющего все патологическое состояние желчевыводящих путей, в том числе и без воспаления желчного пузыря. Оно также включает холедохолитиаз, тубулярный стеноз дистального отдела холедоха, стеноз или вклиненный камень большого дуоденального сосочка, функциональные дискинетические расстройства внепечёночных желчных протоков и двенадцатиперстной кишки (ДПК), приводящие к развитию ОП.
Ряд авторов придерживаются мнению о том, что к ОХП можно отнести состояния, при которых имеются явления острого панкреатита и хронического калькулёзного холецистита в стадии ремиссии (или наоборот), объясняя это тем, что наличие хронического процесса в одном из органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, даже не проявляя себя клинически, имеет огромное патогенетическое значение.
Отсутствие единого понимания в определении термина острого холецистопанкреатита чрезвычайно затрудняет, а в ряде случаев делает невозможным должную интерпретацию имеющихся в литературе данных по указанной проблеме. В настоящее время острый холецистопанкреатит рассматривается как осложнение острого холецистита. Под обобщённым понятием ОХП зачастую подразумевается сочетание любой формы острого панкреатита с любой формой и стадией воспаления желчного пузыря.
Согласно данным литературы удельный вес больных ОХП в стационарах неотложной абдоминальной хирургии составляет 24-25%. Летальность в зависимости от формы заболевания колеблется от 3,2 до 55,5%, а послеоперационная летальность при тяжёлом и осложнённом её течении достигает 31,5%.
В настоящее время не вызывает сомнений связь возникновения ОХП с наличием желчнокаменной болезни (ЖКБ), так как в 85% случаев ОХП является осложнением ЖКБ, а у 15% больных, наоборот, наблюдаются вторичные ферментативные холециститы. Удлинение сроков ЖКБ увеличивает вероятность развития деструктивных форм острого панкреатита. Особое значение в возникновении ОХП придаётся микролитиазу, когда диаметр конкрементов составляет 1-4 мм. наиболее опасными в отношении развития ОП и атак хронического рецидивирующего панкреатита (ХРП) являются мелкие и очень мелкие камни – микролиты.
При ЖКБ, кроме перечисленных факторов, присоединяют раздражение сфинктера Одди микролитами, что приводит к дискинезии. Наряду с анатомо-функциональными особенностями гепатопанкреатодуоденальной области, возникновение билиарно-панкреатического, панкреато-билиарного, дуодено-билиарного и дуодено-панкреатических рефлюксов, способствуют развитию этой патологии. Так, гипертонус сфинктера приводит к протоковой гипертензии, а недостаточность – к дуодено-панкреатическому рефлюксу и внутриорганной активации протеолитических ферментов энтерокиназой. Высказывается мнение, что к факторам, способствующим возникновению ОХП, относятся латентно протекающие хронические воспалительные процессы в органах гепатопанкреатодуоденальной системы.
Экспериментально доказано значение рефлюкса желчи и гипертензии в желчевыводящих путях, а также роль микротравм большого дуоденального сосочка (БДС) и связанной с ними внутрипротоковой активации ферментов поджелудочной железы в генезе ОХП. Основное значение в патогенезе этого заболевания придаётся теории «общего канала», в основу которой положены особенности анатомического взаимоотношения между общим желчным протоком и протоком ПЖ.
При закупорке конкрементом дистального отдела общего желчного протока или при воспалительном процессе в желчных путях давление в них повышается, и желчь забрасывается в проток ПЖ. Одновременно в ряде случаев в проток ПЖ попадает и патогенная флора вместе с инфицированной желчью. В результате общности лимфатических путей печени и ПЖ, инфекция из желчных протоков может распространяться не только интраканаликулярно, но и по лимфатическим сосудам.
Всесоюзный съезд хирургов (XXVIII) принял классификацию, согласно которой холецистопанкреатит разделён на острый, хронический и хронический с периодическими обострениями. единой классификации ОХП нет. Предложены различные варианты классификаций ОХП, в основе которых находятся значимые с точки зрения авторов моменты патогенеза и особенности морфологических изменений в ЖП и ПЖ.
Клиническая картина ОХП является чрезвычайно вариабельной и зависит от ряда моментов: длительности анамнеза, наличия камней и инфекции в желчном пузыре и желчных путях, желтухи, функциональных и морфологических изменений сфинктера Одди, дистальных отделов общего желчного и панкреатического протоков, нарушений в ДПК и окружающих её тканях.
В зависимости от формы проявления ОХП, преобладают симптомы поражения желчного пузыря или поджелудочной железы. При ОХП развивается синдром взаимного поражения органов, приводящий к деструктивным изменениям в поджелудочной железе и ферментативным процессам в желчном пузыре. Преобладание деструктивных изменений в желчном пузыре свидетельствует о первичном холецистите с реактивным панкреатитом, как правило, нетяжёлом. При тяжёлом панкреонекрозе ОХ чаще является вторичным, ферментативным и может быть бескаменным. На ферментативный характер поражения желчного пузыря указывают зеленоватое пропитывание его стенки, желчный перитонеальный экссудат и высокая активность панкреатических ферментов в пузырной желчи.
Клиническая картина ОХП характеризуется болевым синдромом, диспептическими расстройствами, явлениями динамической непроходимости кишечника, гемодинамическими, метаболическими нарушениями, ферментной токсемией выраженность, которой определяется характером патоморфологических изменений в ПЖ.
Особенности клинической картины, строго характерных для ОХП, нами в литературе не обнаружено, указываются лишь некоторые черты клинического течения этого заболевания. К ним относятся: более частое острое начало заболевания, проявляющееся внезапным болевым приступом, сочетанной локализацией болей как в эпигастрии, так и в правом подреберье. В ряде случаев вследствие билиарной патологии клиника панкреатита как бы маскируется, скрывается на втором плане и создает определенные трудности в диагностике. Был выделен синдром «малых признаков», наличие которых может свидетельствовать о возникновении панкреатита, связанного с патологией желчевыводящих путей. К ним относятся: внезапно начавшиеся острые интенсивные боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину, сопровождающиеся диспептическим синдромом, болезненность и напряжение в правом подреберье и эпигастрии при пальпации, желтуха, диспептический синдром.
Установлено, что у больных ОХП главными и статистически достоверными лабораторными признаками, является повышение общего билирубина крови более чем на 10% от верхней границы нормы (22 ммоль/л), повышение уровня АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы и повышение активности амилазы мочи свыше 256 Ед по Вольгемуту более 1 суток. Повышение активности АЛТ может свидетельствовать о нарастании воспалительных явлений в печени и ЖП, повышение активности АСТ – о деструкции ПЖ.
Ранняя транзиторная гипертрансаминаземия может указывать на билиарную этиологию заболевания. учёт этих данных позволяет выделять группы риска развития ОХП, например, среди пациентов с острым и хроническим холециститом. Эти же показатели могут быть использованы и для контроля течения заболевания в процессе лечения. Динамический контроль показал, что наиболее информативными лабораторными данными оказались показатели амилазы в различных средах (моча, выпот, желчь), билирубин крови, щелочная фосфатаза, в меньшей степени – аминотрансферазы, лейкоциты крови, лейкоцитарный индекс интоксикации и другие показатели гомеостаза.
В настоящее время наиболее распространенными инструментальными методами диагностики ОХП являются: УЗИ, эндосонография, эндоскопия, рентгенография, ЭРХПГ и КТ. Наиболее доступной является УЗИ – диагностика, которая позволяет выявить поражение билиарной системы в 95,4 – 99,6% случаев и поражение ПЖ в 40-86%случаев. Значительно более информативным является эндоскопическое УЗИ, позволяющее выявить не диагностированные при УЗИ, КТ и ЭРХПГ патологические образования, его разрешающая способность в отношении желчных конкрементов выше обычного УЗИ в несколько раз.
При эндоскопическом исследовании особенно важна информация о состоянии зоны БДС. Выявление папиллита косвенно указывает на повреждение БДС, возможно, мигрировавшим через него конкрементом. Производится выявление вклиненного конкремента в просвет БДС; оцениваются проходимость БДС по факту поступления желчи в просвет двенадцатиперстной кишки и технические возможности выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ).
Одним из наиболее информативных методов диагностики ОХП является ЭРХПГ, способный дать ценную информацию о состоянии фатерова соска, общего желчного протока, наличии конкрементов, стриктур и факторов, приводящих к нарушению желчеоттока. Одновременно метод позволяет определить изменения диаметра протоков ПЖ, их девиацию, наличие сужений или дилатаций, локализацию обструкций, обнаружить структурные изменения мелких протоков, интрадуктальные кальцинаты и «белковые пробки», нарушение опорожнения главного протока ПЖ. Не вызывает сомнений ценность использования компьютерной томографии при диагностике ОХП.
К наиболее часто используемым методам в диагностике ОХП относится также интраоперационная холангиография с целью выявления холедохолитиаза и иных факторов, препятствующих желчеоттоку. Данные холангиографии используются с целью выбора дальнейшей лечебной тактики.
Несмотря на широкую распространенность сочетанного поражения ЖП и ПЖ, некоторые вопросы тактики лечения остаются не решенными окончательно. В доступной нам литературе мы не обнаружили единого алгоритма лечения ОХП. Вместе с тем не вызывает сомнений, что успешное лечение ОХП основано на использовании адекватного сочетания хирургического и консервативного способов лечения.
Лечебная тактика при данной патологии должна определяться особенностями сочетания патологических процессов в желчевыводящих путях и поджелудочной железе. Проблема лечения больных острым панкреатитом билиарного происхождения неразрывно связана с патогенетическим лечением больных желчекаменной болезнью.
По мнению авторов, срочное оперативное лечение показано при: выраженном перитоните, клинике деструктивного холецистита или панкреатита, безуспешности консервативной терапии или нарастании воспалительного процесса. В остальных случаях проводят интенсивную консервативную терапию, как и при остром панкреатите. После затихания острых явлений производится тщательное обследование больного и операция в плановом порядке.
Одним из обоснований указанного подхода является мнение о том, что экстренное широкое и радикальное вмешательство на желчных путях в условиях панкреатита чревато развитием опасных гнойных и полиорганных осложнений. Наряду с этим высказывается мнение о целесообразности более активного и раннего оперативного вмешательства, а наличие ОХП является показанием к срочному оперативному вмешательству, которое предпочтительно выполнять эндоскопически.
Таким образом, основной вопрос при лечении ОХП – это сроки оперативного вмешательства, решение которого, несомненно, зависит от формы ОХП. Объём и характер оперативного вмешательства при ОХП в каждом конкретном случае должен быть строго аргументированным – прежде всего фазой заболевания, патоморфологическими изменениями в ЖП и ПЖ, возможными осложнениями.
Лечение ОХП может быть успешным только в том случае, если удаляется патологический очаг (ЖП, камни), создается свободный отток желчи. С.И. Леонович и соавт. считают, что при сочетании деструктивного панкреатита и острого холецистохолангита хирургическое лечение включает раннюю холецистэктомию с санацией и наружной декомпрессией билиарного тракта с целью купирования явлений острого холангита и предупреждения эндогенного билиарного инфицирования ПЖ. При этом раннее, в течение первых дней, восстановление проходимости желчных протоков и протока ПЖ с комбинированным (системным и местным) введением ингибиторов протеаз и антибиотиков, постоянным промыванием холедоха и сальниковой сумки, является эффективным способом лечения ОХП.
Холецистэктомия (ХЭ) рассматривается как патогенетический метод хирургического лечения ОХП. Однако холецистэктомия в некоторых случаях увеличивает риск развития панкреатита из-за рубцового стенозирования конечного отрезка общего желчного протока.
Характер оперативного вмешательства на ПЖ зависит от фазы патологического процесса в ней, и манипуляции должны быть минимальными, так как радикальные операции на ПЖ при ОХП значительно повышают степень операционного риска. широкое внедрение в 80-х гг. малоинвазивных и в 90-е гг. видеолапароскопических методов внесли существенные коррективы в хирургическую тактику при ОХП.
По мнению авторов, основными элементами оперативного лечения ОХП являются: лапароскопическая холецистэктомия, дренирование общего желчного протока, дренирование брюшной полости с обязательным дренированием сальниковой сумки через Винслово отверстие или через желудочно – ободочную связку. По сообщениям авторов «золотым стандартом» в лечении острого панкреатита желчекаменной этиологии считается ЭПСТ как первый этап лечения. Обоснованием указанной тактики служит микролитиаз, обнаруживаемый в 35% случаев.
В группе пациентов с предполагаемым тяжёлым течением острого билиарного панкреатита, при выполнении ЭРХГ и ЭПСТ, отмечается снижение летальности, а ЭПСТ считается безопасной и приемлемой альтернативой холецистэктомии, направленной на предотвращение повторных атак панкреатита. Помимо ЭПСТ, для удаления конкрементов из желчных протоков может использоваться и интраоперационная холедохолитотомия, производимая лапароскопически либо путём открытого вмешательства на протоке. Использование лапароскопической холедохотомии технически сложнее по сравнению с ЭПСТ, но такой вариант восстановления проходимости желчных путей позволяет сохранить сфинктерный аппарат БДС.
Учитывая ряд негативных моментов, связанных с ЭПСТ, высказывается достаточно сдержанное мнение в отношении данного метода. Так, некоторые авторы, предлагают считать наличие ОХП показанием к срочному оперативному вмешательству, которое предпочтительнее выполнять лапароскопически. При этом в условиях ОХП достаточным объёмом оперативного пособия является холецистэктомия с декомпрессионным дренированием общего желчного протока. Вопрос о необходимости использование РХПГ с возможной ЭПСТ, следует решать в плановом порядке после стихания острых воспалительных явлений по результатам контрольной фистулографии. С этим согласуется и другие авторы, что при необходимости, удаление конкрементов из дистальных отделов холедоха, коррекция морфологических изменений дистального отдела общего желчного протока может осуществляться в «холодном периоде».
Вопросы использования выше рассмотренных методов в лечении холедохолитиаза, провоцирующего ОХП, ещё недостаточно изучены и однозначная оценка их эффективности, по-видимому, ещё преждевременна. Авторы большинства работ отмечают значительное преимущество эндовидеохирургии перед традиционной лапаротомией при сочетанном поражении ЖП и ПЖ, обусловленное её малой инвазивностью и широтой спектра доступной оперативной помощи.
В заключении можно отметить, что, несмотря на различия в тактике ведения больных с ОХП, различных методиках, применяемых при лечении указанной группы пациентов, все авторы сходятся мнением по следующим моментам:
- При лечении больных с ОХП, особенно билиарной природы, залогом является санация желчных путей, производимая в экстренном либо отсроченном порядке;
- Наличие признаков билиарной гипертензии является прямым показанием к проведению декомпрессивных вмешательств, целью которых является предупреждение прогрессирования деструктивных изменений в ПЖ.
- Дальнейшие перспективы развития хирургии билиарно-панкреатической зоны, в т.ч. при ОХП, связаны, в частности, с более широким применением методов эндоскопической диагностики и малоинвазивной хирургии.
- В настоящее время отсутствует единый алгоритм лечения больных с ОХП, спорными остаётся тактика консервативного и хирургического лечения больных.
Ё.Б. Ёров, Н.Д. Мухиддинов
2014 г.