Послеоперационный парез кишечника является крайне грозным осложнением оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии. Одной из причин развития пареза желудочно-кишечного тракта у оперированных пациентов является нарушение функции пищеварительного тракта, именуемое синдромом энтеральной недостаточности (син. – послеоперационная мальдигестия, синдром энтеральной дисфункции, синдром кишечной недостаточности, и др.).
При этом в большинстве случаев под дисфункцией желудочно-кишечного тракта после операции (вне зависимости от ее терминологического обозначения) понимается отсутствие перорального питания с развитием парциального или полного исключения абсорбции нутриентов в сроки 3-5 суток с момента операции. Клиническая картина подобной дисфункции, зачастую именуемой послеоперационным парезом кишечника, включает в себя явления от тошноты и рвоты до стойкого пареза с выраженной нутритивной, вплоть до полиорганной, недостаточностью.
Принято считать, что послеоперационный парез является универсальной реакцией на инцизионное вмешательство, утяжеляющей состояние больных и существенно увеличивающей процент осложнений, длительность стационарного пребывания и, как следствие, стоимость лечения. По данным авторской группы IyerS., при развитии пареза кишечника в раннем послеоперационном периоде сроки стационарного пребывания пациента практически в 1,5 раза выше, чем у пациентов без последнего, а затраты на лечение увеличиваются на 8182 долларов США на пациента, что отражается в ежегодных затратах до 750 млн. долларов на лечение подобных осложнений.
Нарушение перистальтики в раннем послеоперационном периоде является стандартной универсальной ситуацией, возникающей практически у абсолютного большинства хирургических больных. При этом патогенез развития послеоперационного пареза дигестивного тракта представляет собой комплекс различных факторов.
В качестве ведущей составляющей синдрома энтеральной дисфункции у пациентов в раннем послеоперационном периоде следует выделять нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. В реализации подобных нарушений существенную роль играют угнетение спинальных кишечных рефлексов, активация симпатической иннервации, нарушение водно-электролитного баланса и прием опиоидных анальгетиков в первые часы/сутки после операции.
Угнетающее влияние спинальных рефлексов на перистальтику кишечника в эксперименте впервые установил F. Goltz (1872), получив значительный прирост сокращений кишечника в ответ на полное пересечение спинного мозга на уровне medulla oblongata. В 1899 году была опубликована работа W. Bayliss и E. Starling «The movements and innervation of the small intestine», где указано влияние абляции nn. splanchnici на повышение пропульсивной активности кишечной трубки, при исходных явлениях пареза после лапаротомии. Изюминкой работы явилось применение авторами, так называемого, энтерографа, позволившего исследовать моторику в эксперименте как интактного, так и поврежденного отделов тонкой кишки. Дальнейшее изучение влияния симпатической нервной системы доказало ее ведущую роль в возникновение послеоперационного пареза.
В конце XX века в эксперименте на животных было показано, что блокирование афферентных сенсорных нейронов ванилиламид-8-метил-6-ноненовой кислотой (капсаицин) способствует усилению перистальтики желудочно-кишечного тракта.
Принимая во внимание данные анатомии и физиологии об уровне иннервации внутренних органов, можно сделать вывод о правомочности роли эпидуральной блокады в ходе ургентных и ряда плановых вмешательств в абдоминальной хирургии при попытке профилактики послеоперационного пареза. Помимо вышесказанного эпидуральный блок позволяет протектировать ответ макроорганизма на периоперационный стресс и уменьшать выраженность воспалительной реакции, что особенно ярко может быть проиллюстрировано на примере колоректальной хирургии.
Использование современных методик ведения послеоперационного периода особенно актуально ввиду угнетающего действия части ингаляционных анестетиков (NO), а также вводимых катехоламинов (дофамин, норадреналин) на перистальтику кишечника. Отдельно следует указать на опиоидные анальгетики, вводимые как периоперационно, так и в раннем послеоперационном периоде, с их стойким угнетающим действием на кишечную перистальтику. Подобному сценарию способствует также действие секретируемых в ответ на операционную травму эндогенных опиоидов, иллюстрируемое угнетающим влиянием энкефалина на желудочную и кишечную перистальтики, что является по сути одним из ведущих факторов возникновения послеоперационного пареза.
Важным аспектом в формировании послеоперационного пареза кишечника следует считать массивное высвобождение провоспалительных гормонов и цитокинов, что потенцируется травмой тканей, денудацией брюшины, а также длительностью оперативного пособия. Непосредственную роль в контроле за кишечной перистальтикой следует уделить ряду гормонов и нейротрансмиттерам, таким как вазоактивный интестинальный пептид (VIP), субстанция Р, простогландины и т.д.. VIP усиливает влияние желудочных холинэргических нейронов, приводя к снижению активности мышечного слоя пилоруса и антрального отдела, а субстанция Р, участвующая в эфферентной ноцицептивной передаче, напротив, оказывает стимулирующее влияние на перистальтику в послеоперационном периоде.
В эксперименте установлен факт увеличения экспрессии циклооксигеназы 2 типа (ЦОГ-2) в тканевых макрофагах и нейронах кишечной стенки после механических манипуляций на кишечной трубке. Данный факт способствует увеличению концентрации простагландинов в перитонеальной жидкости и плазме, что коррелирует со степенью снижения пропульсивной моторики кишечника. В свою очередь введение ингибиторов ЦОГ-2 приводит к закономерному восстановлению кишечной перистальтики.
В настоящее время доказана роль серотонина в регуляции функций желудочно-кишечного тракта, который, действуя как медиатор межнейрональных связей в мышечной оболочке тонкой кишки, усиливает периферические сосудистые эффекты катехоламинов, регулирует рост соседних эпителиоцитов и замедляет кишечное поглощение сахара и L-альфа-аминоизокапроновой кислоты.
Паралич гладкой мускулатуры, возникающий в результате серотониновой недостаточности, способствует нарушению эндогенной вазомоторики с явлениями нарушения микроциркуляции, возникновением локальной и региональной гипоксии, а, следовательно, к повреждению тканей и их последующему некрозу. Подобный каскад патофизиологических реакций способствует дилатации петель кишечника и, как следствие, росту внутрибрюшного давления, что в свою очередь приводит к угнетению резорбции газов, прекращению абсорбции жидкости, прогрессивному росту внутрикишечного давления. Как логичный финал видится ещё более выраженное растяжение тонкой кишки с нарушением питания кишечной стенки и увеличением транслокации кишечной флоры.
Важным аспектом в нарушении пропульсивности кишечника следует считать водно-электролитные нарушения. В норме при деполимеризации мембран мышечных клеток происходит возникновение потенциала действия, раскрытие кальциевых каналов и поступление кальция внутрь клетки с сокращением клеточных миофибрилл. При нарушении соотношения Na+/K+, а также Ca2+ и Mg2+ (как антагониста кальция) создается плацдарм к развитию пареза гладкой мускулатуры кишечной трубки.
Коррекция водно-электролитных нарушений возможна не только парентеральным путем, но и пероральным (через ранее установленные назогастральные или назоинтестинальные зонды). Последний аспект вторит активно внедряемой концепции fast-truck. Согласно схеме ускоренной реабилитации хирургических больных, обосновано использование перорального введения химуса в раннем послеоперационном периоде как благоприятного фактора в уменьшении послеоперационного пареза кишечника, способствуя нормализации перистальтики.
Таким образом, причин формирования пареза кишечника предостаточно, что еще больше указывает на актуальность поиска методов противодействия в виде профилактики или коррекции пареза кишечника. Последний, в свою очередь, стоит рассматривать не только изолировано, а как составную часть синдрома энтеральной недостаточности, осложняющей течение послеоперационного периода у значительного числа хирургических больных.
Отдельного внимания заслуживает объем и характер выполняемой операции, так как прослеживается определенная взаимосвязь между видами оперативного пособия, так называемой «зоной интереса», и длительностью вмешательства. Применение открытых лапаротомных технологий способствует развитию пареза с отсутствием перистальтики более 5 суток у 40% пациентов, в то время как в течение 72 часов подобная картина отмечается и после лапароскопического вмешательства. При этом объяснить подобный феномен можно меньшим объемом интраоперационной травмы, отсутствием столь значимого эффекта денудации брюшины, а также меньшим процентом стимуляции тормозных рефлексов.
Отдельной группой риска послеоперационного синдрома мальдигестии следует считать объем кровопотери, а также мужской пол, ожирение, и сроки проведения вмешательства (экстренное или плановое), что подтверждено рядом кагорных исследований. Важно лишний раз указать на определенную последовательность нарушения пропульсивной моторики пищеварительного тракта (пареза): с ростом внутрипросветной гипертензии происходит первичный дисбаланс жидкой и газовой фаз, мальдигестия, изменение микробной флоры кишки и, как следствие, нарушение проницаемости кишечной стенки с транслокацией бактериальной флоры.
Принимая во внимание работы И.П. Колесника, развитие пареза первично не приводит к внутрипросветной секреции жидкости и ретракции газов. Лишь при сохранении пареза в течение определенного временного промежутка угнетается первичное всасывание газов, а затем воды, электролитов и мономеров основных питательных веществ. Данный каскад реакции закономерно приводит к дилатации петель кишечника с ростом внутрипросветного давления и замыканием порочного круга, что именуется феноменом внутрипросветной секвестрации жидкости. Данный феномен реализуем за счет эпителия ворсинок и сосудов микроциркуляции, блокирующих адекватный дренаж по венам и лимфатическим сосудам.
Сохранение адекватного артериального притока способствует росту фильтрационной секреции в просвет кишки со снижением возможности адсорбции. Постепенное усугубление пареза приводит ко все увеличивающемуся внутрипросветному давлению, что в свою очередь, при достижении уровня диастолического давления, полностью прекращает всасывание жидкости, а дальнейшее перерастяжение петель кишечника способствует снижению и дальнейшему прекращению артериальной перфузии стенки кишки.
Возникновение ишемии пищеварительной трубки в послеоперационном периоде является закономерным следствием системной дисциркуляции и, по мнению целого ряда авторов, играет решающую роль в развитии синдрома энтеральной недостаточности. К основным причинам ишемизации стенки кишечника (вообще и в послеоперационном периоде в частности) следует относить системное токсическое влияние медиаторов воспаления (цитокины, активированные нейтрофилы, свободные кислородные радикалы), нарушение микроциркуляции и периферического шунтирования крови (нарушение реологии, чрезмерный выброс цитокинов и вазоактивных веществ, активация эластиназы), системные нарушения кровоснабжения кишечника (централизация кровообращения, артериальная гипотония, снижение сердечного выброса), анатомические особенности кровоснабжения слизистой кишечника (феномен шпилькообразной петли и сепарации плазмы), открытие артериоло-венозных шунтов и выключение из кровообращения части микро- сосудистой сети, а также перивазальную компрессию тканей за счет отека и микрогеморрагий.
Нарастание внутрибрюшного давления выше 15 мм рт. ст. сопровождается прогрессирующей ишемизацией кишечной стенки с постепенным развитием отека слизистой и последующим развитием синдрома энтеральной недостаточности со стойким парезом, что предшествует клинически регистрируемым признакам абдоминального компартмент-синдрома.
Синдром энтеральной недостаточности реализуется в данном случае последовательной сменой патологических процессов: дистрофия (атрофия) энтероцитов (в том числе и некроз вследствие ишемизации слизистой) сопровождается супрессией выработки IgA и нарушением барьерной функции, что способствует контаминации микрофлорой проксимальных отделов кишечника и регионарных лимфоузлов, а также портального тракта. При продолжении роста внутрибрюшного давления происходит прорыв флоры в системный кровоток, а также интраперитонеально с развитием абдоминального сепсиса. В данной стадии характерны чреспортальная и лимфатическая транслокация микробов и токсинов с дистрофией гепатоцитов, токсическим цитолизом и активацией макрофагов с выбросом цитокинов, что в итоге и приводит к системным повреждениям.
Становится очевидной прямая связь между перфузией кишечной стенки и ростом внутрипросветного давления кишки. Рядом исследований доказана величина в 30 мм рт. ст., как критическое давление в просвете кишки. При дальнейшем его росте происходит гипоперфузия вследствие шунтирования крови в венозное русло. При этом нарушения регионарного кровообращения и микроциркуляции ведут к недостаточной оксигенации и снижению доставки энергетических субстратов к энтероцитам с развитием вторичной тканевой гипоксии. Ишемия приводит к анаэробному метаболизму, ацидозу, ликвидации энергозапасов клетки и ее последующему аутолизу.
На сегодняшний день общепризнанной является точка зрения, согласно которой максимальное повреждающее действие на ткани оказывает не столько сама ишемия, сколько так называемый феномен реперфузии. В условиях восстановленного кровотока в присутствии кислорода фермент ксантиноксидаза преобразует гипоксантин в ураты и кислородные радикалы (О2, ОН+), запускающие процесс перекисного окисления тканей. Кроме того, при реперфузии повреждающим механизмом является перемещение ионов кальция внутрь клетки, что в конечном итоге приводит к прогрессирующему усилению расстройств микроциркуляции и нарушению проницаемости мембран.
Также немаловажно указать, что возросшая в условиях ишемии осмолярность тканей после восстановления кровотока способствует привлечению воды в чрезмерно большом количестве, что неизбежно усиливает отек тканей и, как следствие, усугубляет парез кишечника.
Экспериментально доказано, что даже кратковременное (до 1 часа) повышение внутрибрюшного давления выше 25 мм рт. ст. способствует началу транслокации толстокишечной флоры в лимфатические узлы, селезенку и портальный тракт. При этом нарушение пассажа химуса практически сразу же приводит к нарушению микробного пейзажа кишечника с развитием восходящей миграции колитической флоры и избыточной (104-1012 КОЕ/мл) бактериальной обсемененностью тонкой кишки, что именуется синдромом избыточной бактериальной колонизации.
Гиперпролиферация условно-патогенных бактерий сопровождается усилением бродильных процессов и прогрессией газообразования, что способствует росту внутрипросветного давления с растяжением кишечной стенки и усилением пареза. Усиление бродильных процессов в просвете кишечника в свою очередь оказывает повреждающее действие на кишечную стенку за счет образования в процессе микробного метаболизма аммиака и сероводорода, а вследствие гипоксии и нарушения кровообращения подавляется биосинтез муцина, что ведет к усугублению повреждения эпителия слизистой. Сохранение деструктивных процессов в слизистой оболочке приводит к утрате ею барьерной функции и возникновению феномена бактериальной транслокации.
Подобные нарушения барьерной функции кишечника следует признать принципиально важным звеном в патогенезе синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности, индуцированных воспалительными цитокинами. В настоящее время именно бактериальной транслокации отводится ведущая роль в насыщении организма эндотоксином (с включением липополисахаридного комплекса), являющимся основным индуктором развития синдрома системного воспалительного ответа, абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности. Считается, что с интенсивностью бактериальной транслокации связаны характер и выраженность эндогенной интоксикации, развитие и прогрессирование синдрома полиорганной дисфункции.
Морфологическими проявлениями нарушения микроциркуляторной гипоперфузии стенки кишечника следует считать деструкцию микроворсинок щеточной каймы, гликокаликса и самой цитоплазматической мембраны с выходом в просвет кишки цитоплазматических органелл и включений, а также расширение межклеточных контактов. При длительной гипоксии кишечной стенки выявляются некроз и слущивание энтероцитов в просвет кишки с дальнейшей утратой эпителиальной целостности слизистой оболочки с формированием эрозий и язв. Помимо изменений слизистой на фоне гипоперфузии и гипоксии мышечного слоя кишечной стенки происходит локальное нарушение проводимости в интрамуральных ганглиях с закономерным снижением сократительной способности гладкомышечных клеток, что усугубляет тяжесть пареза и, как следствие, усиливает нарушение гемоперфузии кишечной трубки, замыкает circulus vitiosus.
Рассматривая проблему послеоперационной мальдигестии, следует также сфокусировать внимание на высокой чувствительности тонкой кишки к белково-энергетическому дефициту, связанному с ежедневными специфическими потерями питательных веществ вследствие перманентного обновления кишечного эпителия (период полного обновления составляет в среднем 2-3 дня). Известно, что тонкая кишка получает питание не только из системы кровообращения, но и непосредственно из собственного просвета не менее чем на 50%, а толстая – не менее чем на 70%.
При блоке поступления химуса и, как следствие, расщепления пищевых субстанций в просвете кишечной трубки формируется своеобразный circulus vitiosus. Патологический процесс в тонкой кишке характеризуется истончением слизистой оболочки, потерей дисахаридаз щеточной каймы, нарушением всасывания моно- и дисахаридов, уменьшением переваривания и всасывания белков, увеличением времени транспорта содержимого по кишке и заселением верхних отделов тонкой кишки бактериями, что способствует усугублению трофических нарушениям в самой слизистой. При этом помимо слизистой оболочки страдает ассоциированная с кишечником лимфоидная ткань, нарушается биоценоз и усиливается бактериальная транслокация.
Таким образом, нарушения функции дигестивного тракта в раннем послеоперационном периоде являются закономерным следствием нейрогуморальных составляющих системного ответа на операционную травму. Подобный каскад реакций определяет, с одной стороны, возникновение дефицита экзогенных питательных субстанций, что усугубляет процессы катаболизма и истощение эндогенных источников энергии и пластического материала, с другой стороны, возникновение бактериальной транслокации, продукции цитокинов и эйкозаноидов, способствуя потенцированию и прогрессированию системной воспалительной реакции.
На сегодняшний день следует признать проблему послеоперационного пареза, в том числе как компонента синдрома кишечной недостаточности, одной из ведущих в абдоминальной хирургии. Учитывая вышеприведенные данные, становится понятно, что парез кишечника является многофакторным симптомокомплексом и требует такого же многокомпонентного и мультимодального подхода к его профилактике и коррекции. В связи с отсутствием единой общепризнанной схемы лечения пареза требуется проведение дальнейших исследований.
В.С. Фомин, В.И. Пикуза, М.Н. Фомина, В.Ю. Стручков
2017 г.