Острая пневмония

1. Что такое внебольничная пневмония и чем она характеризуется?

Внебольничная пневмония – это острая инфекция легочной паренхимы, возникшая за пределами медицинского учреждения. Своевременную диагностику и лечение тяжелой внебольничной пневмонии необходимо проводить в условиях отделения интенсивной терапии (ОИТ), это приводит к снижению смертности. Ниже приведены критерии определения тяжелой внебольничной пневмонии согласно рекомендациям Infectious Diseases Society of America (IDSA)/ American Thoracic Society (ATS). Для ее диагностики необходимо наличие одного большого признака или трех малых.

 

Критерии тяжелой внебольничной пневмонии

Большие признаки

• Инвазивная механическая вентиляция
• Септический шок с потребностью в вазопрессорах

Малые признаки

• Частота дыхания более 30 в минуту
• Соотношение PaO2/FiO2 менее 250
• Мультилобарные инфильтраты
• Оглушенность или дезориентация
• Уремия (уровень остаточного азота мочевины в крови более 20 мг/дл)
• Лейкопения (WBCs менее 4000 / мм3)
• Тромбоцитопения (тромбоциты менее 100 000 / мм3)
• Гипотермия (центральная температура менее 36°C)
• Гипотензия требующая агрессивной инфузионной терапии

 

2. Какая эпидемиология внебольничной пневмонии?

Заболеваемость внебольничной пневмонией составляет от 1,5 до 14 случаев на 1000 человек в год. Она зависит от региона, сезона и характеристик населения, в частности от возраста и пола. Дети до 5 лет и взрослые старше 65 лет, а также мужское население в целом являются более восприимчивыми.

Смертность, связанная с внебольничной пневмонией, зависит от тяжести заболевания. Тридцатидневная смертность для пациентов, нуждающихся в госпитализации, колеблется от 4% до 18%, в то время как для пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, она может достигать 50%. Независимые предикторы повышения смертности – возраст (более 65 лет), наличие сопутствующих заболеваний, низких функциональных резервов, сердечно-сосудистых осложнений, воспалительных процессов.

 

3. Какие критерии госпитализации пациентов с внебольничной пневмонией?

Для определения пациентов с внебольничной пневмонией, которые могут лечиться амбулаторно, могут быть использованы такие критерии оценки тяжести заболевания, как шкала CURB-65 (нарушение сознания, уремия, частота дыхания, низкое артериальное давление, возраст 65 лет и выше) или прогностические модели, такие как индекс тяжести пневмонии (PSI, Pneumonia Severity Index).

Амбулаторное лечение показано для тех, у кого оценка по шкале CURB-65 от 0 до 1 баллов. Пациент должен быть госпитализирован если оценка более 2 баллов (при 4/5 баллах – в ОРИТ).

PSI стратифицирует пациентов на пять классов риска смертности. Рекомендуется, что пациенты I и II классов риска должны лечиться амбулаторно, пациенты III класса риска могут быть госпитализированы, пациенты IV и V классов риска должны лечиться в стационаре.

 

4. Как определить пациента, нуждающегося в госпитализации в отделение интенсивной терапии?

Пациент должен быть госпитализирован в реанимационное отделение, если его состояние соответствует критериям септического шока, требующего инфузии и вазопрессорной поддержки, или развивается острый респираторный дистресс-синдром (согласно Берлинским дефинициям), требующий проведения искусственной вентиляции легких. Прямая госпитализация в отделение интенсивной терапии рекомендуется для пациентов, соответствующим критериям тяжелой внебольничной пневмонии, указанным выше.

 

5. Какие основные патогены, вызывающие внебольничную пневмонию?

Пневмония может быть вызвана различными возбудителями. Наиболее распространенные причины внебольничной пневмонии:

Амбулаторный пациент

• Streptococcus pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Chlamydophila pneumoniae
• Респираторные вирусы (грипп А и В, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус и парагрипп)

Стационарный пациент

• Streptococcus pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydophila pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Legionella species
• Аспирация
• Респираторные вирусы

Пациент в ОРИТ

• Streptococcus pneumoniae
• Staphylococcus aureus
• Legionella species
• Грам-негативная флора
• Haemophilus influenzae

Пневмококк остается наиболее часто встречающейся причиной внебольничной пневмонии. Другие бактерии, которые вызывают внебольничную пневмонию включают Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, респираторные вирусы и грамотрицательные бациллы.

Существует широкий разброс в статистике заболеваемости внебольничной пневмонией, вызванной Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae из-за специфичности методов, которые должны использоваться для диагностики “атипичной бактериальной” пневмонии. Другой тип бактериальной пневмонии, вызванной видами Legionella, встречается в определенных географических регионах.

Смешанные аэробная и анаэробная флора (так называемая флора полости рта) может быть ответственна за случаи, в которых причина не установлена.

Во время сезонных эпидемий циркулирующий вирус гриппа, включая грипп А и В, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус и вирус парагриппа становятся основной причиной внебольничной пневмонии, которая отличается достаточно серьезной тяжестью, требующей госпитализации, а вторичная бактериальная инфекция является основным осложнением.

 

6. Как диагностируется внебольничная пневмония?

Внебольничная пневмония диагностируется на основании наличия симптомов, а также рентгенологических признаков (инфильтратов в легких). Самые частые симптомы – одышка, кашель, лихорадка, продукция мокроты, озноб, плевритная боль в груди, хотя в некоторых случаях клиническая картина может быть сглажена. Возможны нарушение сознания, желудочно-кишечные нарушения, и лихорадка может отсутствовать, особенно у пожилых людей. Для этих пациентов постановка диагноза часто задерживается.

Из-за относительно низкой чувствительности рентгенографии грудной клетки для выявления альвеолярной консолидации и плеврального выпота компьютерная томография (КТ), если таковая имеется, считается золотым стандартом. Хотя возбудители могут быть идентифицированы менее чем в 50% случаев, результаты микробиологической диагностики необходимы для коррекции антибиотикотерапии у пациентов ОРИТ.

Внебольничная пневмония требует ранней диагностики и начала лечения для улучшения результата; дифференциальная диагностика является важным этапом в лечении данной категории пациентов.

 

7. Какие методы используются для обнаружения инфильтратов в легких?

КТ – это золотой стандарт выявления рентгенологических доказательств инфильтратов в легких. Тем не менее, КТ имеет ограничения, которые включают в себя высокую стоимость, облучение и невозможность выполнения КТ у постели больного. По этим причинам использование КТ ограничивается исследованиями при неясных рентгенограммах грудной клетки (например, оккультная пневмония при хронической обструктивной болезни легких) или в случае дифференциального диагноза, такого как легочная эмболия, грибковая инфекция легких и обнаружение осложнений (например, абсцессы легких) при невосприимчивой к терапии пневмонии.

Относительно недавно в диагностике пациентов с пневмонией приобрело популярность УЗИ легких, характеризующееся отсутствием ионизирующего излучения. УЗИ легких подходит для прикроватной диагностики и безопасен для беременных женщин. Он также имеет повышенную точность в обнаружении уплотнения и плеврального выпота по сравнению с рентгенографией грудной клетки. Недавний мета-анализ показал чувствительность 94% и специфичность 96%. Использование УЗИ ограничено кривизной визуализации, воспроизводимостью и зависимостью от оператора.

 

8. Каким образом происходит выявление возбудителей тяжелых внебольничных пневмоний у пациентов?

У пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией предпочтительно получить окрашивание по Граму и культуры мокроты и крови, тестирование на легионеллы и пневмококковые антигены и мультиплексные полимеразные цепные реакции (ПЦР) для M. pneumoniae, C. pneumoniae и респираторных вирусов, а также другие тесты, показанные пациентам с конкретными факторами риска или заражения.

 

9. Как назначается эмпирическая антимикробная терапия и когда она проводится?

Эмпирическая антимикробная терапия – это терапия препаратами широкого спектра действия, которая начинается после установления клинического диагноза внебольничной пневмонии. Выбор эмпирического антибиотика зависит от наиболее вероятного патогена, индивидуальных факторов риска, сопутствующих заболеваний, аллергии и экономической эффективности.

Как только установлен клинический диагноз пневмонии, следует начать антибактериальную терапию, предпочтительно в течение 1-8 часов после прибытия в стационар, поскольку задержка в проведении антибиотикотерапии увеличивает смертность, а время до введения первой дозы антибиотика может быть маркером качества медицинской помощи. У пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией антимикробная терапия должна быть начата в течение 1 часа после постановки диагноза, чтобы уменьшить смертность.

 

10. Как долго продолжать антибактериальную терапию?

Стандартная продолжительность терапии пневмонии с неосложненным течением составляет от 5 до 7 дней; 5 дней – при пневмонии легкой степени и 7 дней при тяжелой пневмонии. Длительность антибактериальной терапии должна быть корректирована в зависимости от купирования симптомов и стабилизации состояния.

Пациенты с внебольничной пневмонией должны иметь не более одного ассоциированного с пневмонией критерия клинической нестабильности для прекращения терапии. Пациентам с внелегочными осложнениями или эмпиемой и пневмонией, вызванной специфическими патогенами (например, Legionella spp. и метициллин-резистентный золотистый стафилококк [MRSA]), требуется более длительное лечение.

 

Критерии клинической стабилизации

• Температура менее8°C
• Пульс менее 100 ударов в мин
• Частота дыхательных движений не более 24 в мин
• Систолическое АД более 90 mmHg
• Сатурация более 90% или PаO2 более 60 mmHg при FiO2 0,21
• Способность к вербальному контакту
• Нормальный уровень сознания

 

Перспективный подход к деэскалационной антибиотикотерапии – использование биомаркеров. Однократные значения прокальцитонина (PCT) ниже 0,25 mg/mL или снижение на 80-90% от пиковых значений – являются существенным показанием для прекращения антибактериальной терапии.

 

11. Когда внутривенная антибиотикотерапия должна быть заменена на пероральную?

Пациенты должны быть переведены с парентерального на пероральный прием препаратов, когда они гемодинамически стабилизированы, сохранена функция глотания, и клинически стабилизированы.

 

12. Как определить неудачный выбор терапии? Каковы причины и закономерности резистентности к терапии?

Отсутствие клинической реакции на эмпирическую противомикробную терапию в течение 3 дней должно быть рассмотрено как утяжеление течения пневмонии. Ранняя неудача (ранее 72 ч), по-видимому, связана с тяжестью первичной инфекции (например, развитием септического шока), тогда как поздние неудачи (после 72 ч), как правило, из-за вторичных осложнений (например, внутрибольничной суперинфекции, обострения сопутствующих заболеваний).

Отсутствие улучшения

Ранний период (менее 72 ч терапии)

• Тяжесть первичной инфекции (например, септический шок)

Поздний период (после 72 ч терапии)

• Резистентность микроорганизмов
• Непокрытый патоген; неправильно подобранная противомикробная терапия
• Парапневмонический выпот/эмпиема
• Внутрибольничная суперинфекция
• Нозокомиальная пневмония
• Неинфекционный процесс
• Осложненная пневмония
• Неправильный диагноз: ТЭЛА, ХСН, васкулит

Ухудшение или прогрессирование

Ранний период (менее 72 ч терапии)

• Тяжесть заболевания при поступлении
• Резистентный микроорганизм
• Непокрытый патоген; неправильно подобранная противомикробная терапия
• Метастатическая инфекция
• Эмпиема/парапневмонический выпот
• Эндокардит, менингит, артрит
• Неточный диагноз (ТЭЛА, ОРДС, васкулит)

Поздний период (после 72 ч терапии)

• Внутрибольничная суперинфекция
• Нозокомиальная пневмония
• Обострение сопутствующей болезни
• Неинтеркуррентные инфекционные заболевания
• ТЭЛА; инфаркт миокарда; почечная недостаточность

 

13. Когда пациента можно выписать из стационара?

Пациенты должны быть выписаны, как только они клинически стабилизированы и имеются условия для дальнейшего ухода. Стационарное наблюдение для лиц, получающих пероральную терапию, не требуется.

 

14. Какие факторы риска выявления резистентной флоры при внебольничной пневмонии?

• Сопутствующие заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких, иммуносупрессия, цереброваскулярные заболевания, сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, гемодиализ, предшествующая пневмония
• Приобретенная дисфункция: когнитивные нарушения, плохое функциональное состояние, дисфагия
• Состояние пациента: назогастральный зонд, мочевой катетер
• Привычки: курение, злоупотребление алкоголем
• Медикаменты: блокаторы желудочной секреции, предыдущая антибактериальная терапия
• Предшествующие инфекции: колонизация MRSA, предыдущая пневмония с резистентным патогеном
• Недавнее лечение в стационаре, условия проживания

 

15. Какие основные способы профилактики внебольничной пневмонии?

Имеются данные, что вакцины против гриппа снижают уровень заболеваемость пневмонией и способствуют более легкому ее течению. Все лица старше 50 лет, другие лица, подверженные риску осложнений гриппа, домашние контакты лиц высокого риска, а также медицинские работники должны получить инактивированную вакцину против гриппа в соответствии с рекомендациями Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) of the Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Необходимо поощрять программы по прекращению курения и снижению употребления алкоголя.

Чтобы уменьшить распространение респираторных инфекций обязательно применение респираторных мер гигиены, которые включают в себя гигиену рук и полости рта, маски для пациентов с кашлем, должны использоваться в амбулаторных условиях и отделениях неотложной помощи.

Недостаточность питания и нарушения глотания являются факторами риска развития пневмонии. Они должны быть корректированы как можно раньше.

 

16. Что такое госпитальная пневмония и вентилятор-ассоциированная пневмония?

Внутрибольничная (госпитальная) пневмония – пневмония развившаяся во время госпитализации с дебютом через 48 часов или больше после поступления. В клиническом руководстве IDSA/ATS 2016 года госпитальная пневмония обозначается как эпизод пневмонии без ассоциации с механической вентиляцией. Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) определяется как пневмония, возникающая через 48 часов и более после интубации трахеи.

 

17. Какие критерии следует использовать для начала эмпирической антибактериальной терапии при внутрибольничной или вентилятор-ассоциированной пневмонии?

При принятии решения о начале антибактериальной терапии, вместе с клиническими критериями и микробиологическими культурами, желательно использование шкалы CPIS и уровня биомаркеров (например, прокальцитонин [PCT], С-реактивный протеин [CRP], триггерный рецептор, экспрессируемый на миелоидных клетках [sTREM-1]). При проведении терапии следует опираться на микробиологические образцы и / или биомаркеры.

Микробиологические пробы могут быть собраны неинвазивными методами (т. е. эндотрахеальной аспирацией, самопроизвольным отхаркиванием, стимуляцией отхаркивания, назотрахеальным отсасыванием у пациента, который не в состоянии сотрудничать для получения образца мокроты) или инвазивными методами (фибробронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем, «защищенная» браш-биопсия).

Когда результаты инвазивной количественной культуры ниже диагностического порога для вентилятор-ассоциированной пневмонии (браш-биопсия менее 10*3 колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл, бронхоальвеолярный лаваж менее 10*4 (КОЕ)/мл), антибактериальная терапия не требуется. Решение должно основываться на взвешенной интерпретации результатов при рассмотрении конкретной клинической ситуации. Уровни PCT вместе с клиническими критериями также должны использоваться для решения о прекращении антибактериальной терапии.

 

18. Как назначить эмпирическую терапию вентилятор-ассоциированной пневмонии?

Выбор антибиотиков широкого спектра действия для лечения ВАП должен основываться на местной чувствительности к противомикробным препаратам, если имеются данные исследования. Эмпирическое лечение антибиотиками широкого спектра действия должно быть быстро сужено для обеспечения адекватного лечения при минимизации побочных эффектов и формирования устойчивости к антибиотикам. Эмпирический охват антибиотиками включает S. aureus, P. aeruginosa и другие грамотрицательные бациллы.

Антибиотик против MRSA рекомендуется пациентам с фактором риска устойчивости к противомикробным препаратам. При отсутствии каких-либо факторов риска предпочтительным является антибиотик против метициллин-чувствительного золотистого стафилококка (MSSA). У пациентов с факторами высокого риска лекарственной устойчивости рекомендуются два антисинегнойных антибиотика разных классов. У пациентов без факторов высокого риска лекарственной устойчивости в эмпирическом лечении ВАП используется один класс антибиотиков против P. aeruginosa.

 

Факторы риска мультирезистентности микроорганизмов

• Предшествующее внутривенное применение антибиотиков в течение 90 дней
• Септический шок во время ВАП
• ОРДС, предшествующий ВАП
• Пять или более дней госпитализации до появления ВАП
• Острая заместительная почечная терапия перед началом ВАП

 

Следует избегать монотерапии аминогликозидами и колистином при наличии альтернативных препаратов с адекватной грамотрицательной активностью. Аминогликозиды и колистин обладают побочными явлениями, такими как нефротоксичность и ототоксичность. Однако, действующий на резистентную флору в некоторых отделениях интенсивной терапии колистин включен в начальные эмпирические схемы.

 

19. Как назначить эмпирическую терапию внутрибольничной (не вентилятор-ассоциированной) пневмонии?

Как и ВАП, эмпирическое лечение внутрибольничной пневмонии должно основываться на результатах микробиологического мониторинга и местной чувствительности к противомикробным препаратам. Эмпирическое лечение антибиотиками широкого спектра действия должно быть быстро сужено для обеспечения адекватного лечения при минимизации побочных эффектов и формирования устойчивости к антибиотикам.

Для пациентов с внутрибольничной пневмонией, которые проходят лечение эмпирически и имеют либо фактор риска инфекции MRSA, либо подвержены высокому риску смертности, рекомендуется антибиотик против MRSA. Для пациентов с внутрибольничной пневмонией, которые проходят лечение эмпирически и не имеют факторов риска инфицирования MRSA и не подвержены высокому риску смертности, предпочтительным является антибиотик с активностью против MSSA.

У пациентов с высоким риском развития синегнойной или других грамотрицательных инфекций или высоким риском летальности рекомендуются два антисинегнойных антибиотика разных классов. Между тем, аминогликозиды в качестве единственного антисинегнойного средства не рекомендуются.

 

20. Сколько продолжать антибактериальную терапию при внутрибольничной или вентилятор-ассоциированной пневмонии?

В большинстве случаев лечение антибиотиками должно длиться 7 дней. Продолжительность должна зависеть от улучшения клинических, рентгенологических и лабораторных показателей. Короткие курсы антибиотиков (7 дней) по сравнению с длительными курсами (15 дней) уменьшают действие антибиотика и приводят к рецидиву пневмонии из-за множественной лекарственной устойчивости микроорганизмов.

Сравнительно недавно, прокальцитонин стал успешно использоваться вместе с клиническими критериями для решения вопроса о прекращении антибактериальной терапии.

 

21. Какое место отводится ингаляционному введению антибиотиков?

Для пациентов с ВАП, вызванной грамотрицательными бациллами, восприимчивыми только к аминогликозидам или полимиксинам (колистину или полимиксину В), предлагается добавить к системной антибактериальной терапии ингаляционный антибиотик. Также предложено рассмотреть вопрос о дополнительной ингаляционной антибиотикотерапии, когда внутривенное введение антибиотиков неэффективно или из-за высокой требуемой плазменной концентрации введение антибиотика противопоказано.

 

22. Что такое множественная лекарственная устойчивость?

Мультирезистентные патогенные микроорганизмы, устойчивые к одному или более классам антимикробных препаратов. Хотя термин иногда означает устойчивость только к одному агенту (например, MRSA, Ванкомицин-резистентные энтерококки [VRE]), эти патогены часто устойчивы к двум или более классам антибиотиков.

 

23. Какая патоген-специфическая терапия назначается при внутрибольничной или вентилятор-ассоциированной пневмонии?

Патоген-специфическая терапия основывается на результатах тестирования на чувствительность к противомикробным препаратам и конкретных состояний пациентов.

MRSA

• Ванкомицин или линезолид

Pseudomonas aeruginosa

• По результатам тестирования на чувствительность к противомикробным препаратам
• аминогликозиды в виде монотерапии не рекомендуются

Грамотрицательные бациллы, продуценты бета-лактамаз расширенного спектра

• По результатам тестирования на чувствительность к противомикробным препаратам

Acinetobacter

• Карбапенем или ампициллин/сульбактам если культура чувствительна к ним
• Использование тигециклина не рекомендуется
• Для видов, чувствительных только к полимиксинам, внутривенное введение полимиксина (колистина или полимиксин B) и дополнительно ингаляционное введение
• Для видов Acinetobacter, чувствительных только к колистину, не используйте рифампицин

Карбапенем-устойчивые патогены

• Внутривенное введение полимиксина (колистина или полимиксин B) и дополнительно ингаляционное введение

 

Hui Zhang, Jing Zhao and Lorenzo Berra

Polly E. Parsons

CRITICAL CARE SECRETS