Эмболия околоплодными водами

Вопросы

 

Прежде чем читать эту статью, попробуйте ответить на вопросы к следующей клинической ситуации. Этот пример основан на фактическом отчете о случае эмболии околоплодными водами. Ответы можно найти в конце статьи.

Как анестезиолога, дежурного по акушерскому отделению, вас срочно вызывают, потому что пациентка только что потеряла сознание. По прибытии вы найдете сотрудников отделения, выполняющих СЛР 35-летней роженице (Б2Р0), беременность 41 недель и 6 дней, которой планировалось спонтанное родоразрешение в этот же день. Дыхание отсутствует, пульс не обнаруживается. Электроды дефибриллятора наложены.

 

1. Какие из перечисленных ниже ключевых особенностей при реанимации беременных женщин? (верно или неверно)

• Применить наклон тела на бок или ручное смещение матки, если беременность более 20 недель
• Раннее обеспечение протезирования дыхательных путей из-за более высокого риска аспирации
• Удаление устройств мониторинга плода перед дефибрилляцией
• Транспортировка в ближайшую операционную для кесарева сечения при отсутствии ответа на СЛР через 4 минуты
• Причиной вероятно, будут состояния, характерные для беременности,

Через примерно 2 минуты появляется пульс, восстанавливается ритм по монитору дефибриллятора (синусовая тахикардия). За этим вскоре следует появление спонтанного дыхательных движений и некоторых целенаправленных движений в верхних конечностях. При разговоре с акушеркой вы выясняете, что пациентка сначала жаловалась на затрудненное дыхание, а затем, похоже, произошла потеря сознания.

 

2. Какие из перечисленных потенциальных причин коллапса и/или остановки сердца наиболее вероятны у беременных? (верно или неверно)

• Токсичность местных анестетиков
• Эмболия околоплодными водами
• Эклампсия
• ТЭЛА
• Кровотечение
• Анафилаксия

После остановки кровообращения у плода нарушается сердцебиение до 60 ударов в минуту. Мать остается без сознания. Клинически ее сердечный выброс нормализовался, поэтому принято решение родить ребенка в операционной. Кесарево сечение проводится под общим наркозом. Рождается живой младенец мужского пола.

После родов гемодинамический и респираторный статус матери ухудшается. Ее потребности в кислороде увеличиваются, для поддержания ее гемодинамики необходимы высокие дозы норадреналина.

Становится очевидным, что быстро развивается коагулопатия и примерно через час после остановки ее коагуляционные исследования показывают INR 1,7, АЧТВ 78 с, фибриноген 0,9 г/л, тромбоциты 169 x 10х9/л и Hb 12,2 г/дл. Проведена трансфузия компонентов крови, транспортировка в отделение интенсивной терапии (ОИТ).

 

3. Какое из следующих утверждений, касающихся эмболии околоплодными водами, является правильным?

• Эмболия околоплодными водами почти всегда ассоциирована со смертью матери и ребенка
• Лечение эмболии околоплодными водами в основном поддерживающее
• Диагноз эмболии околоплодными водами может быть поставлен на основании лабораторных исследований
• Эмболия околоплодными водами является одной из основных причин материнской смертности в развитых странах мира
• Околоплодные воды обычно присутствуют в материнском кровообращении

Состояние матери в отделении интенсивной терапии продолжает ухудшаться, требуются большие дозы вазопрессоров и инотропных препаратов в дополнение к продолжающейся гемотрансфузии для коррекции коагулопатии. Эхокардиография выявила тяжелую правожелудочковую недостаточность с повышенным давлением в легочной артерии. После проведения лечебных мероприятий по поводу легочной гипертензии наступает быстрое восстановление. Она была экстубирована на второй день после поступления в отделение интенсивной терапии и переведена на четвертый день. Новорожденный страдал синдромом аспирации мекония, но мать и ребенок выжили без долгосрочных последствий.

 

Введение

 

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) является синдромом, сопровождающимся высокой летальностью, который возникает только у беременных. Он чаще всего возникает во время родов или раннем послеродовом периоде. ЭОВ классически представляет собой внезапный сердечно-сосудистый коллапс, сопровождающийся нарушением дыхания, дистрессом плода и развитием коагулопатии. Однако он может быть представлен неклассическими симптомами и врач должен всегда рассматривать возможность ЭОВ при обследовании акушерских пациентов с патологией.

Хотя эмболию околоплодными водами впервые был описан как клинический синдром в 1941 году, он по-прежнему остается непредсказуемым состоянием, лечение в основном остается поддерживающим. ЭОВ стала одной из ведущих причин материнской смертности в развитых странах, таких как Австралия, Великобритания и США. Это также связано с последствиями у выживших матерей и их детей.

Этиология эмболии околоплодными водами остается неясной. Первоначально считалось, что ЭОВ вторична по отношению к механической закупорке материнского кровеносного русла околоплодными водами. Более поздние теории предполагают, что ЭОВ является иммунно-опосредованным ответом на присутствие околоплодных вод в материнском кровообращении. Это привело некоторых авторов к предположению, что название ЭОВ является неправильным.

Несмотря на недостаточное понимание данного состояния, весьма вероятно, что улучшение медицинского обслуживания в сочетании с включением в статистику менее тяжелых случаев способствовало снижению смертности, связанной с ЭОВ. Традиционно эмболия околоплодными водами ассоциировалась с 80% смертностью.

Согласно последним данным, смертность составляет 20-40%, а по отдельным авторам – всего 13%. Если ЭОВ развивается во время, когда плод еще находится в матке, неонатальные исходы, как правило, неблагоприятные. Неонатальная смертность колеблется от 21-32%, однако до 50% выживших имеют долгосрочные неврологические нарушения.

 

Частота эмболии околоплодными водами

 

Фактическая заболеваемость эмболией околоплодными водами остается неизвестной, с колебаниями в диапазоне от 1 : 8000 до 1 : 80 000 родов. Недавний обзор проанализировал и сравнил данные из США и Европы и обнаружил, что обобщенная встречаемость синдрома в Северной Америке составила 1 : 15 200 родов, в Европе 1 : 53 800 родов. Трудно приписать сообщенные различия в заболеваемости клиническим различиям между популяциями. Более вероятно, что ЭОВ недостаточно диагностируется во многих медицинских сообществах, поскольку он остается диагнозом исключения без конкретного диагностического теста. В частности, при несмертельных случаях диагноз может не выставляться, учитывая распространенное заблуждение, что ЭОВ является часто фатальным состоянием.

 

Факторы риска эмболии околоплодными водами

 

Факторы риска, которые, как было установлено, связаны с эмболией околоплодными водами включают:

1. Возраст матери > 35 лет
2. Аномалии плаценты: предлежание плаценты, отслойка плаценты
3. Кесарево сечение или использование щипцов
4. Эклампсия
5. Дистресс плода
6. Стимуляция/пролонгирование родов

Установлено, что молодой возраст матери (<20 лет) защищает от развития эмболии околоплодными водами. Среди матерей, переживших ЭОВ, имеется ряд сообщений о случаях последующей успешной беременности без ЭОВ. Хотя цифры невелики, текущие данные свидетельствуют о том, что ЭОВ в анамнезе сама по себе не является фактором риска.

 

Патогенез эмболии околоплодными водами

 

Патогенез эмболии околоплодными водами еще окончательно не определен. Традиционно считалось, что ЭОВ развивается из-за обструкции материнских легочных сосудов околоплодными водами, отсюда и термин – эмболия околоплодными водами. Это, однако не смогло объяснить все патофизиологические изменения, которые наблюдаются при ЭОВ, в частности коагулопатию, которая развивается в большинстве случаев.

Впоследствии был предложен гуморальный механизм. Было обнаружено, что амниотическая жидкость содержит ряд веществ, которые потенциально могут способствовать клинической картине ЭОВ, прямо или косвенно через активацию вторичных медиаторов. Предложенные медиаторы включали фактор активации тромбоцитов, брадикинин, лейкотрины, простагландины и тканевой фактор. Проявления ЭОВ, объясненные этой теорией, включают коагулопатию, повышенную проницаемость сосудов, вазоконстрикцию и бронхоспазм.

Обе эти теории были в значительной степени дискредитированы после выявления наличия амниотических и фетальных клеток в сосудистой системе всех беременных женщин (подавляющее большинство из которых не имеют клинических симптомов ЭОВ). Кроме того, в исследованиях на животных ЭОВ не была достоверно воспроизведена путем прямого введения аутологичной или человеческой амниотической жидкости с меконием или без него в венозную циркуляцию.

Совсем недавно был предложен иммунологический механизм – эмболия околоплодными водами, возникающая у восприимчивых женщин при воздействии фетального материала. Многие авторы выявили клиническое сходство между ЭОВ и септическим или анафилактическим шоком. Пока исследования не смогли найти доказательств дегрануляции тучных клеток, таким образом оспаривая роль анафилаксии, несколько исследований показали сниженный уровень комплемента, предполагая роль активации комплемента комплексами антиген-антитело.

Термин эмболия околоплодными водами теперь кажется неправильным. Предлагаемые новые названия включают “синдром внезапного акушерского коллапса” и “анафилактоидный синдром беременности”.

 

Клинические проявления эмболии околоплодными водами

 

Эмболии околоплодными водами, как правило, развивается во время родов или в ближайшем послеродовом периоде (обычно в течение 5 минут). Однако он может возникнуть до 48 часов послеродового периода и во время беременности, например, после тупой травмы живота, снятия шва шейки матки и во время трансабдоминального амниоцентеза.

Классически начало внезапное и катастрофическое с сердечно-сосудистым коллапсом, респираторными нарушениями, коагулопатией и дистрессом плода. Могут быть атипичные проявления, например, постепенное начало или изолированная коагулопатия.

Наиболее распространенными признаками и симптомами, связанными с ЭОВ, являются: гипотензия, дистресс плода, отек легких / ОРДС, остановка сердца, цианоз, коагулопатия, одышка и судороги.

В последнем трехгодичном докладе о материнской смертности в Великобритании (CEMACH: Confidential Enquiry into Maternal and Child Health) представлено, что большинство женщин, умерших от ЭОВ имели предвестники. К ним относятся: одышка, боль в груди, легкое головокружение, беспокойство, паника, ощущение покалывания в пальцах, тошнота и рвота. Эти ранние предупредительные симптомы могут выступать в качестве индикаторов у пациентов из группы риска, инициирующих начало усиленного мониторинга.

 

Сердечно-сосудистые нарушения

На основании эхокардиографических исследований в остром периоде гемодинамический ответ на эмболию околоплодными водами считается двухфазным. Первоначально развивается тяжелая легочная гипертензия, вторичная к легочной вазоконстрикции, которая вызывает недостаточность правых отделов сердца. Эта вазоконстрикция может распространяться на системное кровообращение, что объясняет преходящую гипертензию, которая иногда наблюдается. Если пациент переживает этот период, то за ним может последовать недостаточность левых отделов сердца.

Недостаточность левых отделов сердца, вероятно, развивается вследствие комбинации смещения межжелудочковой перегородки, вторичного по отношению к правожелудочковой недостаточности, депрессии миокарда активированными медиаторами и ишемии миокарда, вторичной по отношению к начальной гипоксии. Гипотензия приписывается левожелудочковой недостаточности, но также может быть вызвана дистрибутивным шоком, аритмией или кровотечением.

 

Гематологические нарушения

Развитие коагулопатии потребления вызывает повышение АЧТВ и ПВ с падением уровня фибриногена. Это обычно появляется в течение 4 часов после дебюта эмболии околоплодными водами.

 

Респираторные нарушения

Гипоксия является ранним симптомом и, вероятно, связана с тремя процессами. На ранних стадиях основными причинами являются легочная вазоконстрикция и кардиогенный отек легких, вторичный по отношению к левожелудочковой недостаточности. Позже к ним присоединяется развитие воспалительного синдрома капиллярной утечки в легочной сосудистой системе, ведущей к некардиогенному отеку легких.

 

Неврологические нарушения

Энцефалопатия, связанная с гипоксией, является частой причиной последствий у выживших после эмболии околоплодными водами. Судорожная активность, которая наблюдается примерно у половины всех пациентов с ЭОВ, возможно, усугубляет эту неврологическую травму.

 

Диагностика эмболии околоплодными водами

 

В настоящее время диагноз эмболии околоплодными водами является одним из диагнозов исключения и выставляется по клиническим симптомам. Для диагностики необходимо сочетание определенных критериев. Многие диагностические критерии не включают атипичные проявления ЭОВ. Ниже приведен набор диагностических критериев, обычно используемых в США и Великобритании.

Учитывая, что многие из этих признаков и симптомов неспецифичны, всегда следует рассматривать альтернативные диагнозы.

 

Диагностические критерии эмболии околоплодными водами

• Острая гипотензия и / или остановка сердца
• Острая гипоксия, проявляющаяся одышкой, цианозом и / или остановкой дыхания
• Коагулопатия или тяжелое кровотечение не имеющие других объяснений

Все это происходит во время родов, кесарева сечения или дилатации и эвакуации, или в течение 30 мин после родов и не имеет какого-либо другого объяснения.

В настоящее время нет теста для подтверждения ЭОВ. Традиционно наличие содержимого околоплодных вод в легочном кровотоке считалось патогномоничным, но, как объяснялось ранее, это уже не так.

 

Дифференциальный диагноз ЭОВ

Состояния, специфичные для беременности

• острое кровотечение
• разрыв матки
• эклампсия
• перинатальная кардиомиопатия

Состояния, специфичные для анестезии

• высокий спинальный блок
• токсичность местных анестетиков

Прочие состояния

• ТЭЛА
• воздушная эмболия
• анафилактический шок
• сепсис
• ишемия миокарда
• аритмия
• трансфузиологические реакции

 

Терапия эмболии околоплодными водами

 

В отношении лиц, подозреваемых на наличие эмболии околоплодными водами лечение является, по сути, поддерживающим. В исключительных обстоятельствах был описан ряд специфических вмешательств, таких как сердечно-легочное шунтирование, оксид азота и плазмаферез.

Ранние и агрессивные реанимационные мероприятия имеет жизненно важное значение для выживания матери и новорожденного при ЭОВ.

Тревожно, что в последнем докладе CEMACH было отмечено, что некачественная медицинская помощь способствовала 41% (7/17) материнской смертности, связанной с ЭОВ. В большинстве этих случаев основным недостатком была задержка активной реанимации – либо из-за недооценки тяжести состояния женщины, либо из-за отсутствия подготовки к такому событию.

 

В случае остановки кровообращения СЛР следует начинать немедленно. Есть 3 дополнительных условия при выполнении СЛР у беременной женщины:

1. Реанимация должна проводиться с наклоном пациента на левый бок для уменьшения влияния аортокавальной компрессии на венозный возврат.
2. Из-за высокого потребления кислорода и снижения ФОЕ у матери быстро возникает десатурация, что отрицательно влияет на мать и плод. Это требует ранней интубации трахеи для защиты дыхательных путей. Эту процедуру должен выполнять самый опытный клиницист из-за повышенного риска трудной интубации во время беременности.
3. Если нет ответа на СЛР после 4 минут традиционных реанимационных мероприятий и плод находится на сроке более 20 недель беременности, следует провести предсмертное кесарево сечение в течение 5 минут. Это позволит повысить шансы реанимации, сняв аортокавальную компрессию, а также потенциально улучшить эффективность непрямого массажа сердца.

 

Реанимационные мероприятия в ситуации, не связанной с остановкой сердца, должны проводиться по алгоритму А, В, С с целью поддержания оксигенации и перфузии органов. Коагулопатию следует предвидеть и корректировать соответствующими препаратами крови. Если ребенок еще не родился, он должен быть извлечен как можно быстрее с последующим переводом матери в отделение интенсивной терапии.

Часто этим женщинам требуется эндотрахеальная интубация и высокая концентрация кислорода. Развитие некардиогенного отека легких / ОРДС может потребовать сложных стратегий вентиляции. Если нарушение альвеолярных капилляров является серьезным, может потребоваться рассмотрение стратегий внелегочного газообмена (например, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)).

Гемодинамические изменения могут быть сложными и часто требуют мониторинга центрального венозного давления и, возможно, введения катетера легочной артерии (для определения сердечного выброса, внесосудистой воды в легких, легочного артериального давления и системного сосудистого сопротивления). Информация от этих приборов вместе с эхокардиографическими данными, если доступны, может помочь скорректировать инфузионную терапию, инотропную и вазопрессорную поддержку.

Следует предвидеть кровотечение, требующее введения внутривенных канюль большого диаметра и раннего заказа компонентов крови. Если происходит послеродовое кровотечение, следует также учитывать другие причины продолжающегося кровотечения (например, тонус, ткани, травма). Была доказана польза рекомбинатного активированного фактора VII у пациентов с ЭОВ и кровотечением, невосприимчивых к обычной терапии компонентами крови.

Другие терапевтические методы, которые были успешно использованы при эмболии околоплодными водами включают: сердечно-легочное шунтирование, ЭКМО, непрерывная гемофильтрация (с целью удаления околоплодных вод), внутриаортальная баллонная контрпульсация при левожелудочковой недостаточности и применение легочных вазодилататоров, включая простациклин и оксид азота.

 

Заключение

 

• Эмболия околоплодными водами является уникальным состоянием для беременности и основной причиной материнской смертности
• С помощью современных методов реанимации и интенсивной терапии выживаемость значительно улучшается, так что ЭОВ больше не является посмертным диагнозом.
• Агрессивные и ранние реанимационные мероприятия у рожениц с ЭОВ часто ассоциируются с хорошими отдаленными исходами у матерей и новорожденных.
• Встречаются атипичные проявления, поэтому диагноз ЭОВ должен всегда быть рассмотрен в остро заболевших родильниц.

 

Ответы на вопросы

 

Дополнительные сведения можно найти в тексте статьи.

1. Какие из перечисленных ниже ключевых особенностей при реанимации беременных женщин? (верно или неверно)

• верно
• верно
• верно
• неверно – перевод в операционную может занять драгоценное время, посмертное кесарево сечение в идеале должно быть выполнено на месте остановки
• верно

2. Какие из перечисленных потенциальных причин коллапса и/или остановки сердца наиболее вероятны у беременных? (верно или неверно)

• верно
• верно
• верно
• верно
• верно
• верно

3. Какое из следующих утверждений, касающихся эмболии околоплодными водами, является правильным?

• неверно – последние данные свидетельствуют о том, что материнская смертность составляет от 20-40%
• верно
• неверно – как правило, диагностируется по клиническим критериям и признакам коагулопатии в анализах
• верно
• верно – объяснение в тексте

 

Dr. Angela Tan

Dr. Nolan McDonnell

King Edward Memorial Hospital for Women, Perth, Australia

2010 г.