Ежегодно более 200 млн пациентов переносят некардиальные операции, и данное число постоянно возрастает. Известно, что у больных старше 45 лет увеличение уровня тропонина после операции, связанное с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений, отмечается примерно в 11% случаев. Около 5 млн оперированных по всему миру настигают такие периоперационные осложнения, как инфаркт миокарда (ИМ) и кардиоваскулярная смерть.
Поэтому одной из насущных задач являются предупреждение данных осложнений, диагностика и лечение ИМ, однако в этой области особенно много нерешенных вопросов, что зафиксировано в последних европейских рекомендациях и комментариях к ним.
Во-первых, вследствие существенного снижения числа периоперационных кардиоваскулярных событий в каждой отдельной клинике трудно выработать критерии оценки и коррекции их развития. Во-вторых, при значительном повышении чувствительности методов выявления сердечно-сосудистой патологии их возможности в отношении оценки риска послеоперационных осложнений не изменились.
В-третьих, проведение рандомизированных клинических исследований по данной проблематике затруднено из-за того, что решение по тактике ведения таких больных зачастую принимает мультидисциплинарный консилиум, это крайне затрудняет рандомизацию и может вести к систематическим ошибкам. В силу указанных причин приходится полагаться на мнение экспертов, но одни и те же наборы фактов разные группы экспертов могут трактовать по-разному, что показывает, например, сравнение рекомендаций Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (American College of Cardiology/American Heart Association — ACC/AHA) и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology), выпущенных в 2014 г.
Цель настоящего обзора: рассмотрение актуальных вопросов диагностики и профилактики периоперационных кардиальных осложнений при внесердечных операциях. При этом мы постарались осветить как известные факты, так и возникшие по поводу них дискуссии.
Новые возможности предоперационного обследования
Способность идентифицировать больных с повышенным риском периоперационных ишемических событий может повлиять на этапность хирургического лечения, выбор типа операции или отказ от нее в пользу консервативного лечения. Наоборот, у больных низкого риска хирургическое вмешательство может выполняться безопасно без промедления.
Однако эксперты признают, что возможности оценки риска кардиальных осложнений при внесердечной операции у конкретного пациента остаются ограниченными. В международных рекомендациях дооперационная оценка риска начинается с клинических шкал, но эти шкалы недооценивают риск больших периоперационных осложнений, особенно у пациентов с ограниченной мобильностью до операции и при сосудистых вмешательствах.
Появляется все больше данных о том, что неинвазивные нагрузочные тесты недостаточно информативны для выявления больных с риском периоперационных осложнений. Так, их позитивная прогностическая ценность в обнаружении риска кардиоваскулярных осложнений остается менее 20%. Кроме того, периоперационные ИМ могут развиваться и при необструктивных поражениях коронарных артерий из-за разрыва, трещины или кровоизлияния в бляшку вследствие воспалительных или протромботических реакций на оперативное вмешательство.
Такие поражения лучше выявляются при визуализации морфологического состояния коронарных артерий, чем при использовании тестов на развитие ишемии миокарда. Если рутинное проведение инвазивной коронарной ангиографии (КАГ) может быть целесообразным перед хирургическим вмешательством у больных со стенозами в некоронарных артериальных бассейнах ввиду высокой вероятности наличия у таких пациентов коронарного атеросклероза, то в других случаях предпочтительна менее инвазивная стратегия с исследованием коронарных артерий методом мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).
У больных со стабильной стенокардией выраженность поражения коронарных артерий по данным МСКТ-ангиографии являлась предиктором больших сердечно-сосудистых событий. При оценке способности показателей МСКТ коронарных артерий (кальциевого индекса и распространенности поражения) предвещать кардиальные осложнения при операциях промежуточного риска показано, что пересмотренный индекс сердечного риска (Revised Cardiac Risk Index — RCRI) обладает умеренной предсказательной точностью (AUC = 0,652), но она существенно возрастает при высоком кальциевом индексе (AUC = 0,731) или многососудистом поражении коронарных артерий (AUC = 0,719).
Использование обоих показателей МСКТ еще более повышает точность предсказания кардиальных осложнений (AUC = 0,77). Но отмечены некоторые ограничения данного исследования (ретроспективный характер, малая выборка пациентов, небольшое число кардиальных осложнений, отсутствие их целенаправленного скрининга), которые могут повлиять на достоверность результатов.
В связи с этим интерес вызывает исследование Coronary CTA VISION, в котором участвовали 12 центров. Всего изучены 955 больных, которым проводили МСКТ-ангиографию коронарных артерий перед некардиальной операцией.
Среди операций преобладали ортопедические (56%) и сосудистые (30%), реже выполнялись полостные (7,5%) и другие вмешательства (6,5%). Существенной особенностью исследования было то, что данные о степени поражения коронарных артерий были неизвестны исследователям до 30-го дня после операции, а для верификации кардиальных осложнений оценка уровня тропонина проводилась ежедневно в течение первых трех суток после хирургического вмешательства.
Данные МСКТ-ангиографии коронарных артерий предоставляли дополнительную прогностическую информацию по сравнению со значением RCRI. ОР составил 1,51 (95%й ДИ: 0,455,10) для необструктивных поражений коронарных артерий, 2,05 (95%й ДИ: 0,626,74) для обструктивных и 3,76 (95%й ДИ: 1,1212,62) для выраженных поражений. Среди больных с периоперационным ИМ (n = 71) выраженное обструктивное поражение коронарных артерий по данным МСКТ до операции выявлено в 22 (31%) случаях, обструктивное поражение — в 29 (40,8%), необструктивное — в 17 (24%), нормальные коронарные артерии отмечались в 3 (4,2%) случаях.
Использование в модели результатов МСКТ-ангиографии коронарных артерий позволило реклассифицировать в группу высокого риска дополнительно 17 больных из тех 77, у которых были кардиоваскулярные осложнения операции — ИМ или летальный исход (р < 0,001 по сравнению с исходной моделью). В то же время по результатам данного исследования 98 из 923 пациентов без кардиальных периоперационных событий были ошибочно отнесены к группе высокого риска кардиальных осложнений (р < 0,001 по сравнению с исходной моделью).
Таким образом, данные о высоком дополнительном прогностическом значении результатов МСКТ-ангиографии коронарных артерий при некардиальных операциях подтвердились лишь частично, точность предсказания в исследовании Coronary CTA VISION оказалась заметно ниже, чем в работе J. H. Ahn и соавт.. Кроме того, переоценка риска осложнений перед операцией у пациентов может иметь такие негативные последствия, как отказ от необходимого вмешательства из-за его якобы высокого риска, проведение дополнительных диагностических обследований (КАГ) и задержка некардиальной операции, избыточное использование ограниченных ресурсов для послеоперационного мониторирования.
Периоперационная оценка уровня тропонина
Разочарование в возможностях предоперационной оценки риска при неинвазивных исследованиях, сомнения в эффективности превентивной реваскуляризации миокарда и дооперационной медикаментозной терапии заставили переключить внимание на выявление и лечение уже состоявшихся кардиоваскулярных осложнений.
Если при некардиальных операциях частота неблагоприятных кардиальных событий (ИМ, летальный исход) составляет примерно 2-3%, то повышение уровня тропонина при отсутствии критериев ИМ отмечают у 5-25% больных (в зависимости от контингента обследованных). Поскольку такое повреждение является бессимптомным, до недавнего времени оно не распознавалось, а в случае выявления повышенных уровней биомаркеров при отсутствии диагностических критериев ИМ на него не обращали внимания. Однако в последнее время в целом ряде исследований показано, что повреждение миокарда связано с ухудшением прогноза после некардиальной операции.
В исследовании Perioperative Ischaemic Evaluation (POISE) у больных с изолированным повышением содержания кардиальных биомаркеров был выше 30-дневный риск коронарной реваскуляризации и нефатальной остановки сердца. В исследовании Vascular Events In Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation (VISION) рост уровня тропонина был самым мощным предиктором смерти в течение 30 дней после некардиальной операции, а его более высокие максимальные концентрации ассоциировались с большим риском смерти и более короткой медианой времени до смерти.
Метаанализ 14 исследований показал, что повышение содержания тропонина после некардиальной операции является независимым предиктором смерти в течение года (ОР = 6,7; 95%-й ДИ: 4,110,9) и в последующем (ОР = 1,8; 95%-й ДИ: 1,42,3). В ретроспективном анализе с включением 51 701 пациента оценка максимального уровня тропонина после операции повышала способность предсказывать риск смерти. Как и в исследовании VISION, смертность возрастала при увеличении концентрации тропонина.
К данным фактам выработаны два разных подхода. При одном из них исследователи предложили для бессимптомного повышения уровня тропонина термин «повреждение миокарда после некардиальной хирургии» (myocardial injury after noncardiac surgery), который шире понятия ИМ и используется для характеристики состояния с изолированным ростом уровней биомаркеров вследствие ишемии миокарда (т. е. при отсутствии другой очевидной причины, например, ТЭЛА или миокардита). Такое повышение необходимо активно выявлять и лечить. При втором подходе ставится под сомнение необходимость скрининга тропонина в отсутствие симптомов.
Существует два направления исследований при первом подходе:
- обнаружение больных, которым показан скрининг тропонина после некардиальных операций;
- разработка тактики лечения при изолированном повышении уровня тропонина.
Рутинный скрининг тропонина предлагается проводить у всех пациентов высокого риска и при операциях промежуточного и высокого риска, поскольку увеличение его концентрации у больных низкого риска связано с другими причинами, помимо ишемии миокарда. Уточненные современные представления о риске кардиальных осложнений при оперативных вмешательствах приведены в последних версиях международных рекомендаций, а для оценки риска операции, связанного с особенностями пациента, предлагается использовать клинические оценочные шкалы.
Среди них наиболее распространена шкала RCRI (или индекс Lee), существуют и более современные шкалы (калькулятор хирургического риска The American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP), NSQIP MICA, реконструированный RCRI). Однако все эти шкалы еще недостаточно апробированы в практике. Есть также мнение, что скрининг тропонина следует проводить не только после сосудистых операций, но и при других хирургических вмешательствах высокого риска (полостных, нейрохирургических, экстренных), а также у лиц старше 65 лет и у больных с установленным атеросклеротическим поражением (или даже при наличии его факторов риска).
Результатов рандомизированных исследований по лечению больных с изолированным повышением уровня тропонина при некардиальных операциях в настоящее время нет, есть только несколько работ с ретроспективным анализом данных в подгруппах. Так, в исследовании POISE использование ацетилсалициловой кислоты (АСК) было связано со снижением на 46% 30-дневной смертности у больных с периоперационным ИМ, а статины уменьшали ее на 76%. Терапия статинами в группе из 337 больных, подвергнутых сосудистым операциям промежуточного и высокого риска, ассоциировалась со снижением годичной смертности (ОР = 0,63; 95%-й ДИ: 0,400,98).
В недавно опубликованном обзоре авторами предложен алгоритм лечения таких пациентов, основанный на медикаментозной терапии с добавлением АСК и статинов. Виртуальный фармакоэкономический анализ рутинного определения содержания тропонина у всех больных старше 45 лет после некардиальных операций показал, что при назначении АСК и статинов с ожидаемым снижением частоты кардиоваскулярных событий на 25% общие расходы уменьшаются примерно на 30%.
Кроме того, в настоящее время проходят два рандомизированных клинических исследования, которые помогут определить оптимальную тактику лечения таких больных. В исследовании Management of Myocardial Injury After Noncardiac Surgery Trial пациенты с повреждением миокарда после некардиального хирургического вмешательства получают либо дабигатрана этексилат и омепразол, либо плацебо. Определяются эффективность этих препаратов в предотвращении больших сердечно-сосудистых событий и безопасность антикоагулянтной терапии.
В исследовании Study of Ticagrelor Versus Aspirin Treatment in Patients With Myocardial Injury Post Major NonCardiac Surgery оцениваются эффективность и безопасность лечения тикагрелором по сравнению с АСК в схожей популяции больных. В него будет включено около 1000 пациентов с послеоперационным повышением уровня тропонина более чем в 2 раза.
Предлагается также провести международную конференцию по выработке консенсуса по трем вопросам: каковы критерии послеоперационного ИМ? кому проводить послеоперационный скрининг тропонина? какова должна быть тактика лечения больных с изолированным повышением содержания тропонина?
Пока же отношение экспертов к скринингу тропонина достаточно осторожное. Современные рекомендации ACC/ AHA предлагают измерять его концентрацию после некардиальной операции при наличии симптомов и признаков ишемии миокарда (класс IA). Если же признаков ишемии нет, то у больных с высоким риском осложнений скрининг имеет класс рекомендаций IIB, уровень B, несмотря на известный неблагоприятный прогноз у больных с увеличенным содержанием тропонина. Это объясняется отсутствием валидизированной стратегии лечения для улучшения прогноза при повышенном уровне тропонина у пациентов после некардиальной операции. В то же время не рекомендуется рутинное исследование биомаркеров для стратификации риска и профилактики кардиальных осложнений (IIIC).
Как мы видим, в группах экспертов преобладают сторонники второго подхода к проблеме периоперационного роста содержания тропонина. Каковы их аргументы?
Прежде всего, подчеркивается неспецифичность повышения уровня тропонина в условиях некардиальных операций, ассоциация высокого уровня тропонина с общей смертностью была более выраженной, чем с ИМ, а в исследовании VISION произошло больше неваскулярных смертей, чем васкулярных. Повышение концентрации тропонина имеет прогностическое значение при ряде болезней сердца, не связанных с поражением коронарных артерий (миокардитах, застойной сердечной недостаточности, ушибе сердца), при ТЭЛА и обострении ХОБЛ (за счет перегрузки правых отделов сердца). Кроме того, рост уровня тропонина может отражать тяжесть заболевания, не связанного с сердцем, например, сепсиса или субарахноидального кровоизлияния.
При использовании высокочувствительной оценки содержания тропонина его повышение наблюдалось у 25% в когорте исследования Dallas Heart Study. При уровне тропонина более 0,0014 нг/мл отмечено почти пятикратное повышение риска смерти от всех причин при наблюдении в течение 6,4 года, несмотря на учет других сопутствующих факторов. При этом увеличение концентрации тропонина с одинаковой степенью достоверности предсказывало риск смерти как от общих, так и от кардиоваскулярных причин.
Соответственно, повышенный уровень тропонина позволяет идентифицировать больных с повышенным риском любого неблагоприятного исхода, а не обязательно кардиоспецифического. Есть мнение, что рутинный скрининг тропонина может принести скорее вред, чем пользу из-за отсутствия эффективной стратегии лечения, а также из-за возможной опасности стандартной терапии ИМ и переключения внимания с истинной причины неблагоприятного события, т. е. неваскулярных состояний, на ИМ.
Поскольку повышение уровня тропонина при отсутствии симптомов ишемии не предсказывает специфический тип смерти, больных необходимо лечить индивидуально. Периоперационная ишемия и воспаление способны вызвать повреждение других органов, и летальный исход скорее может быть результатом мультиорганного, чем миокардиального повреждения. Лечение, назначаемое в таких случаях (антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия), способно привести к повышенной кровоточивости или к необязательным кардиальным катетеризациям, и терапия бета-блокаторами в периоперационный период также может быть опасна. Поэтому рутинное назначение в подобных случаях кардиальных препаратов до сих пор не практикуется.
Существует еще один взгляд на проблему, высказанный в комментарии к статье P. G. Noordzij и соавт.. В статье показано, что послеоперационное повышение уровня высокочувствительного тропонина T является сильным предиктором некардиальных осложнений в течение 30 дней, длительной госпитализации и госпитальной смерти у больных при больших абдоминальных операциях. Авторы комментария отмечают кажущийся парадокс: почему очень чувствительный и специфичный тест по диагностике повреждения миокарда и ИМ предсказывает скорее некардиальные, чем кардиальные осложнения?
Дополнительный анализ как собственных данных, так и недавно опубликованных работ позволил авторам заключить, что незначительное повышение содержания тропонина после операции связано с некардиальными осложнениями, в то время как более выраженный его рост лучше коррелирует с кардиальными симптомами и осложнениями, хотя любое увеличение концентрации тропонина ассоциировано с возрастанием смертности.
Это можно объяснить тем, что повреждение миокарда иногда возникает после продолжительного дисбаланса между доставкой и потреблением кислорода в ответ на операционный стресс, особенно у больных с ограниченным коронарным или миокардиальным резервом. Так, недавно было показано, что диастолическая дисфункция часто выявляется и ассоциирована с повышением уровня тропонина и летальными исходами у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком.
Некардиальные осложнения увеличивают нагрузку на сердце пациента, и неудивительно, что смертность повышена у больных с предшествующими заболеваниями сердца, которые часто сопровождаются ростом концентрации тропонина. Напротив, первичное кардиальное повреждение может вести к развитию сердечной недостаточности и ухудшению состояния других важных органов, таких как почки, что приводит к смерти от несердечных причин. Соответственно, важной задачей становится разработка способов определения специфики обеих ситуаций для создания стратегии лечения с учетом как кардиальных, так и некардиальных патологий.
Заключение
Надежды, возлагавшиеся на мультиспиральную компьютерную ангиографию коронарных артерий в плане улучшения прогноза кардиальных осложнений при некардиальных операциях, оправдались не полностью. С одной стороны, улучшение прогноза оказалось не столь значимым, как в предыдущих исследованиях, с другой — у заметного числа больных риск осложнений был переоценен.
Изолированное повышение уровня тропонина после некардиальных операций встречается достаточно часто и связано с ухудшением прогноза. Одни эксперты ввели термин «повреждение миокарда после некардиальных операций», предлагают проводить скрининг уровня тропонина у больных высокого риска и при его повышении назначать кардиальную терапию (например, ацетилсалициловую кислоту, статины).
Другая точка зрения состоит в том, что рост уровня тропонина после некардиальных хирургических вмешательств свидетельствует о повышении общего риска неблагоприятного исхода, а не риска, специфически связанного с кардиальными патологиями. Поэтому лечение должно быть направлено на индивидуальные проблемы пациента, а не на повреждение миокарда, а скрининг тропонина может даже принести больше вреда, чем пользы.
Сумин А. Н.
2015 г.