Периоперационные осложнения у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска

Частота, факторы риска, причины и механизмы возникновения периоперационных осложнений при торакальных и абдоминальных вмешательствах

Накоплены более обширные сведения о структурно-функциональной характеристике осложнений, чем о том, как и почему они возникают. Этот вопрос переносит нас в область изучения осложнений с позиций общих регуляторных механизмов и принципов поддержания гомеостаза в системе целостного организма.

Функция любой системы – величина колеблющаяся, она то усиливается, то ослабляется, причем эти изменения интенсивности функциональной активности систем являются универсальной формой реагирования организма на непрерывно меняющиеся условия внешней среды по принципу: всякое действие вызывает равное и противоположно направленное противодействие.

Одной из центральных проблем в хирургии является высокая частота летальности и периоперационных осложнений, достигающая при наиболее продолжительных и обширных оперативных вмешательствах 12-27,5%, а у оперированных пожилых пациентов – 40%.

Несоответствие выраженности воздействия факторов агрессии и возможностей защиты, независимо от их конкретной причины, способствует срыву компенсаторных возможностей как систем жизнеобеспечения, так и оперированного органа, повреждаемых опосредованно, что ведет к развитию нового патологического явления, именуемого периоперационным осложнением. Любое осложнение, возникшее в результате оперативного вмешательства, необходимо рассматривать как показатель частичного или полного (летальный исход) срыва адаптации. При этом степень снижения адаптационного потенциала организма больного определяется не только тяжестью основного заболевания, но и наличием выраженной сопутствующей патологии.

Частота осложнений после радикальных операций на органах груди варьирует от 16 до 60%, после расширенных и комбинированных резекций легкого достигает 44-60%, а летальность – более 11,2%, значительно возрастая у больных с низкими функциональными резервами. Ранние осложнения после операций на органах живота и забрюшинного пространства встречаются у 6-10% оперированных, достигая при продолжительных и обширных оперативных вмешательствах 2-27,5%.

Таким образом, под послеоперационным осложнением следует понимать достаточно стойкое изменение структуры в зоне оперативного вмешательства или за его пределами, нарушающее восстановление структурной целостности органа, поврежденного во время операции, либо создающее новый очаг патологических изменений структуры органов жизнеобеспечения, влияющий на функциональные последствия данной хирургической операции, и замедляющее адекватное развитие системной постагрессивной реакции организма оперированного больного с возможностью смертельного исхода в послеоперационном периоде.

Сердечно-сосудистые осложнения

Частота интраоперационных кардиальных осложнений всех возрастных групп при плановых и экстренных вмешательствах оценивается в 3,3%, послеоперационных – 6,3%, при этом 44,4% из них послужили причиной летального исхода, а 20% смертей происходили при плановых, 78% – при экстренных вмешательствах. Т. Pedersen, К. Eliasen, Е. Henrikssen et al. (1990) к интраоперационным осложнениям относили выраженную брадикардию (ЧСС менее 40 ударов в минуту) – 0,3%, выраженную тахикардию (ЧСС более 140 ударов в минуту) – 0,6%, артериальную гипертензию (систолическое давление более 200 мм рт. ст.) – 0,4%, предсердную или желудочковую аритмии – 0,9%, ишемию миокарда – 0,2%. В число послеоперационных осложнений включали различные проявления недостаточности левых отделов сердца (частота – 2,4%), нарушения проводимости (1,4%), нестабильную стенокардию (0,4%).

Характер и особенности планируемой операции влияют на риск развития сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде. Неотложные, длительные (>5 ч), или связанные с гемодинамическими перегрузками хирургические вмешательства сопровождаются более высоким периоперационным риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Наиболее высок риск при операциях на периферических сосудах и при ортопедических вмешательствах (>13%), за ними следуют операции на органах брюшной или грудной полости (8%), в области головы и шеи, офтальмологические операции и вмешательства на предстательной железе (3%). Но Ю.Н. Шанин и соавт. (1978) считают, что травматичность вмешательства в условиях общей анестезии не влияет на риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений.

Частота развития периоперационных сердечно-сосудистых осложнений при внесердечных хирургических вмешательствах у больных без ИБС составляет менее 1%. При выполнении операции в течение трех месяцев после перенесенного ИМ частота сердечно-сосудистых осложнений составляет около 30%, трех-шести месяцев – 10-15%, шести месяцев – 5%.

Выделяют два принципиально различных функциональных состояния сердечно-сосудистой системы: одно из них устойчивое, характерными чертами которого являются сохранность и согласованность компенсаторных реакций на привнесенные извне функциональные возмущения. Противоположное неустойчивое состояние, напротив, характеризуется «сбоями» в регуляции компенсаторных реакций, когда возмущение извне способно вызвать своего рода функциональный хаос с вытекающими отсюда неблагоприятными результатами.

Остановка кровообращения рассматривалась как редкое осложнение, его частота составляла 19,7 на 10 000 анестезий, но исход реанимационных мероприятий чаще оказывался неблагоприятным.

Тяжелая ишемия миокарда, возникающая во время анестезии и операции у 60-90% больных, может реализоваться на операционном этапе в виде аритмии или инфаркта миокарда. Главным фактором риска развития острого периоперационного инфаркта миокарда с частотой 4% является исходная патология коронарных сосудов. В двух крупномасштабных исследованиях со средним уровнем доказательности, представленных Администрацией США по делам ветеранов, было показано, что проведение общехирургических операций в отсутствие клинических факторов риска характеризовалось малой частотой периоперационного развития ИМ (0-0,4%; 011=0,00-0,12). Повреждение сердечной мышцы (до 18%) развивается, как правило, в первые 48 часов после перенесенного хирургического вмешательства. Летальность при периоперационном ИМ, по данным D.T. Mangano (1990), приближается к 36%, а по результатам исследования А.Б. Тимофеева (2004) – 70%.

Одним из серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы считают артериальную гипотензию, когда систолическое АД уменьшается ниже параметров 90-100 мм рт. ст., или на 20-30% от исходного уровня. Другие авторы определяют порог гипотензии как снижение систолического АД у исходно здоровых лиц на 33%, а у гипертоников на 25%. Проведенное исследование А. Мегеgalli, R.P. Oliveira, G. Friedman (2004) доказывает, что скрытая гипоперфузия миокарда связана с увеличением смертности у гемодинамически стабильных хирургических пациентов с высоким анестезиолого-операционным риском. Снижение АД на 20% в сочетании с высоким темпом у больных высокого анестезиолого-операционного риска может быть фатальным вследствие исходной скрытой недостаточности сердечно-сосудистой системы.

Есть свидетельства, указывающие, что определенный фенотип изменений АД можно рассматривать как самостоятельный фактор риска в периоперационном исходе. Недавно были опубликованы данные в сердечной (аортокоронарное шунтирование) и внесердечной хирургии о взаимосвязи предоперационной изолированной систолической гипертензии с 40%-ным увеличением послеоперационной смертности. Последний показатель остается неизменным независимо от особенностей предоперационной антигипертензивной терапии и других предоперационных сердечно-сосудистых факторов риска. Низкое предоперационное диастолическое давление может служить основой для прогнозирования периоперационного риска, успеха или неудачи антигипертензивной терапии, а также планирования клинических испытаний. Среднее артериальное давление многими расценивается как интраоперационный индекс периоперационного риска, как во внесердечной хирургии, так и во время операций на сердце с искусственным кровообращением. Показано, что пульсовое давление тоже можно рассматривать как важный и независимый прогностический фактор неблагоприятных послеоперационных исходов в кардиохирургии.

Практически нет данных о наличии взаимосвязи между высоким пульсовым давлением и исходами у пациентов с некардиальными вмешательствами. В контексте хирургии высокого риска высокое («расширенное») пульсовое давление, встречающееся преимущественно у пожилых, вероятно, может являться наиболее распространенным и важным предоперационным гемодинамическим нарушением.

Массивная кровопотеря

Кровопотеря – патологический процесс, развивающийся вследствие кровотечения и характеризующийся комплексом патологических и приспособительных реакций на снижение объёма циркулирующий крови и гипоксию, вызванную снижением транспорта кровью кислорода. Многолетние наблюдения за течением операций, сопровождающихся кровотечением, позволили сделать вывод, что диагноз «Массивная кровопотеря» обычно правомочен при ее величине, превышающей 50% объема циркулирующей крови. В более поздних исследованиях П.Г. Брюсов (2008) определил, что кровопотерю можно называть массивной при утрате свыше 40% (2-3 л) объема циркулирующей крови у взрослого человека.

Кровотечения является фактором риска развития таких послеоперационных осложнений как: острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, сепсис, предсердные нарушения ритма сердца.

У погибших пострадавших с массивной кровопотерей отсутствует компенсация нарушения доставки и потребления кислорода и выявляется нарастание кислородного долга выше критического уровня. Все это приводит к запаздыванию реанимационных мероприятий, которые проводятся уже в условиях развития полиорганной недостаточности – доминирующей причины гибели раненых.

Классификация кровотечений осуществляется по источнику, клиническим проявлениям, времени возникновения, в зависимости от локализации источника кровотечения, от объема дефицита ОЦК и скорости кровопотери:

По источнику:

Артериальные кровотечения.
Венозные кровотечения.
Паренхиматозные (и капиллярные) кровотечения.
Смешанные кровотечения.

По клиническим проявлениям:

Наружные кровотечения.
Внутренние кровотечения.
Скрытые кровотечения.

По времени возникновения:

Первичные кровотечения.
Вторичные кровотечения: ранние вторичные, поздние вторичные.

В зависимости от локализации источника кровотечения: легочные, пищеводные, желудочные, кишечные, почечные и т.д.

В зависимости от объема дефицита ОЦК в процентах:

легкие (15-25%),
средние (25-35%),
тяжелые (35-50%),
массивные (более 50%).

По скорости кровопотери:

Молниеносные (чаще массивные).
Острые кровопотери.
Хронические кровопотери.

Эту классификацию можно дополнить и VII пунктом – по быстроте развития:

острые – более 7 % ОЦК за час;
подострые – 5-7 % ОЦК за час;
хронические – менее 5 % ОЦК за час.

Частота патологической кровопотери и снижение гемоконцентрационных показателей во время операций кесарева сечения, выполненных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, в 2,3 раза ниже, чем в условиях эндотрахеального наркоза с ИВЛ.

Более глубокое познание клинической физиологии кровопотери, совершенствование методов профилактики и остановки кровотечения, использование технологий сбережения крови больного, возможность ускорять ее естественное воспроизводство и появление эффективных кровезамещающих препаратов позволяют с каждым годом находить все более надежные и безопасные пути лечения кровопотери.

Следовательно, причиной гибели больных и раненых являются неадекватные массивной кровопотере реакции компенсаторно-адаптивных систем за счет дисфункции, недостаточности или несостоятельности структурно-функциональных изменений гемостазиологической, кислородно-энергетической систем.

Респираторная система

Респираторные осложнения составляют около 50% общего числа нехирургических осложнений. После лобэктомии частота респираторных осложнений составляет 7,2-36,5%, после комбинированных пневмонэктомий достигает 70%. В абдоминальной хирургии послеоперационные респираторные осложнения занимают одно из ведущих мест.

Факторами риска респираторных осложнений после операции считают курение в пределах 8 недель перед операцией, индекс массы тела более 27, торакальные и абдоминальные операции, длительную анестезию и операцию, высокий риск по различным шкалам, неотложные операции, возраст более 60 лет, онкологию, деменцию, назогастральный зонд после операции, вид анестезии (включая интубацию), астму, ХОБЛ (хронический бронхит, эмфизема), синдром сонного апноэ, бронхоэктатическую болезнь, муковисцидоз, рестриктивные заболевания легких, пересадку легкого, инфекции респираторных путей.

Дыхательная недостаточность возникает за счет выраженного болевого синдрома, ведущего к снижению дыхательного объема и функциональной остаточной емкости, форсированной жизненной емкости в первый день после абдоминальных операций на 31-41%, дисфункции и ограничению экскурсии диафрагмы, неэффективной работе межреберных мышц, повышению сопротивления дыхательных путей, нарушению газообмена за счет ателектазов, интерстициальному отеку легких, снижению сердечного выброса и минутного объема вентиляции.

Magnusson, D.R. Spahn (2003) доказали, что из факторов, связанных с операцией и анестезией, способствующих респираторным осложнениям, наиболее значимыми являются остаточная миоплегия, медикаментозная депрессия сознания, послеоперационная боль, формирование быстрого поверхностного паттерна дыхания, применение оксигенотерапии в послеоперационном периоде.

Ведущей инфекционной причиной летальности в послеоперационном периоде является послеоперационная пневмония, встречающаяся с частотой до 28%. Еще более частым осложнением, хотя и менее выраженным клинически, является формирование ателектазов, которые возникают непосредственно после индукции в анестезию, служат причиной гипоксемии в послеоперационном периоде и нередко приводят к развитию пневмонии. Ингаляционные анестетики уменьшают легочные объемы и ответ на гипоксемию и гиперкарбию, что обусловливает снижение мукоцилиарного очищения.

Следовательно, имевшаяся исходная патология или развившаяся в периоперационном периоде дисфункция респираторной системы сопровождаются высоким риском возникновения осложнений в пределах этой системы.

Гемостазиологические осложнения

Эпидемиологические данные показывают, что частота ТГВ в общей популяции ежегодно составляет около 160 на 100 000, с частотой фатальной ТЭЛА 60 на 100 000 населения. Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. Массивная ТЭЛА (поражение ствола и главных легочных артерий) является одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля.

Степень риска венозных тромбоэмболических осложнений при хирургических вмешательствах увеличивается с возрастом, при ожирении, злокачественных новообразованиях, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, варикозном расширении вен, повторных операциях и тромбофилических состояниях. Имеют значение также продолжительность операции, тип анестезии, длительность постельного режима до и после операции, уровень гидратации и наличие гнойно-септических осложнений. Помимо указанных обстоятельств, значительную роль может играть сопутствующая кардиоваскулярная патология: нарушение мозгового кровообращения (ТГВ возникает в 56% случаев), инфаркт миокарда (22%) и недостаточность кровообращения (20%).

Связь между системным воспалительным ответом и гиперкоагуляцией проявляется на клеточном и протеиновым уровнях. На клеточном уровне мембраны лейкоцитов связывают тканевой фактор и другие факторы свертывания, активируя, таким образом, плазменный каскад свертывания. Лейкоциты активно вовлекаются в процесс образования тромбов. Тромбоциты покрывают поверхность лейкоцитов, облегчая этим их адгезию к эндотелию, диапедез в ткани с высвобождением медиаторов воспаления. На белковом уровне воспалительный ответ характеризуется увеличением синтеза тканевого фактора, а также фактора Ха. Исходный доанестетический дефицит факторов свертывания, заболевание печени, идиопатическая тромбоцитопения, использование антикоагулянтов, массивная гемотрансфузия вызывают обострение латентного синдрома ДВС и приводят к периоперативным кровотечениям. Обширное повреждение тканей приводит к высвобождению в системный кровоток тромбопластина, что вызывает повышение активности коагуляционного звена системы гемостаза.

Замедление регионарного кровотока способствует развитию гиперкоагуляции и тромботических осложнений, что часто наблюдается у больных с длительным ограничением двигательной активности, при операциях с компрессией венозных магистралей, массивными трансфузиями донорских эритроцитов; повышением выброса «стрессовых» гормонов, активацией процессов системного воспаления.

Итак, гемостазиологические осложнения возникают в связи с дисфункцией системы гемостаза, обусловленной основным заболеванием, зависят от анатомической зоны вмешательства, характера и травматичности вмешательства, вида анестезии.

Последствиями белково-энергетической недостаточности у больных хирургического профиля являются: развитие ранних и поздних послеоперационных раневых осложнений, инфекционных нозокомиальных осложнений (пневмония, уроинфекция, синуситы); увеличение времени заживления послеоперационной раны; выраженный дискомфорт и боль после операции; нарушение структуры и функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде; формирование в ближайшем послеоперационном периоде синдрома вторичной полиорганной недостаточности; увеличение длительности искусственной вентиляции легких; рост медикаментозной нагрузки на пациента за счет антибиотиков, компонентов крови, анальгетиков; увеличение длительности пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии; существенное увеличение финансовых и трудозатрат.

Следовательно, названные частота, факторы риска, причины и периоперационные осложнения в основных системах жизнеобеспечения при торакальных и абдоминальных вмешательствах обширны и разнообразны. Необходимо поэтому установить новые пути снижения периоперационных осложнений пациентов высокого анестезиолого-операционного риска при абдоминальных и торакальных вмешательствах.

Систематизация периоперационных осложнений

Суть осложнения пытаются определить как собственно «критическое состояние» или как «приводящее к развитию критического состояния», что, с нашей точки зрения, представляется более верным.

Уместно напомнить известные определения этого состояния. «Критическим можно назвать состояние, связанное с резким изменением основных физиологических функций, не совместимым с жизнью без принятия максимальных лечебных мер, проявляющееся в крайнем нарушении сердечной деятельности и дыхания».

«Критическое состояние — состояние больного, при котором имеет место крайняя степень нарушений жизненно важных функций, когда организм не может справиться с патологией за счет саморегуляции; для выведения больного из этого состояния требуется частичное или полное протезирование жизненно важных функций организма».

В указанных определениях отчетливо прослеживаются основные признаки критического состояния: крайняя степень нарушения жизненно важных функций, когда организм не может справиться с патологией за счет саморегуляции, так как уровень изменений несовместим с жизнью. Необходимы срочные мероприятия интенсивной терапии вплоть до протезирования функций.

Существует несколько определений понятия «осложнение»:

«под осложнением следует понимать потерю управляемости анестезией, создающую непосредственную или потенциальную угрозу жизни больного»;
по А. П. Зильберу (2008), осложнение — это потеря возможности управления врачом жизненно важными функциями организма;
внезапно возникшее критическое состояние, выражающееся в нарушении анатомо-функциональной целостности функциональной системы организма в виде дисфункции, недостаточности или несостоятельности (сформулировано сотрудниками кафедры скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи Саратовского государственного медицинского университета);
заболевание или состояние, возникающее во время или непосредственно после какой-либо другой болезни, травмы или операции;
в Большой медицинской энциклопедии Г. И. Алексеевым (1981) осложнение определено как вторичный по отношению к имеющейся болезни патологический процесс, возникающий либо в связи с особенностями патогенеза первичного (основного) заболевания у данного больного, либо как непредвиденное следствие проводившихся диагностических и лечебных мероприятий;
осложнение (complicatio) — общее название присоединившихся к основному заболеванию патологических процессов, не обязательных при данном заболевании, но возникающих в связи с ним.
под осложнением понимается новое патологическое состояние, не характерное для обычного течения основного заболевания и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания.

При таком положении следует ограничить объем самого определяемого понятия и полностью изменить его систематизацию, предлагаемую авторами.

А. А. Бунятян (1997) предлагает разделять осложнения по времени их возникновения на три группы:

допускаемые в период подготовки общей анестезии;
возможные во время ее ведения;
встречающиеся в ближайшем послеоперационном периоде.

Автор также советует различать:

опасности, связанные с неисправностью аппаратуры, фармакодинамическими свойствами, присущими применяемым в процессе анестезии препаратам, особенностями состояния и сопутствующими заболеваниями больного;
ошибки, обусловленные малым опытом, недостаточными знаниями, невниманием анестезиолога к состоянию больного, аппаратуры, используемым препаратам и техническим приемам.

Основания разделения понятия «осложнение»: одно — патоморфологическое классическое, другое — функционально-системное (по конечному результату, на основе типовых патологических процессов). Патоморфологическое классическое разделение:

по времени (ранние и поздние);
по топографо-анатомическому признаку;
по причине (критические характеристики);
по патоморфологическому основанию.

В анестезиологии-реаниматологии целесообразен подход на основе типовых патологических процессов, в частности газообмена, острого воспаления, гемокинеза, энергетического обмена. Функционально-системное разделение на основании четырех типовых патологических процессов представлено следующим образом:

газообмен;
гемокинез;
острое воспаление;
энергетический метаболизм.

Следовательно, существующая систематизация периоперационных осложнений определила целенаправленный поиск методов прогнозирования периоперационных осложнений.

Логично рассмотреть понятие «хирургический стресс-ответ» и представить, как выглядит это определение в свете развития операционных и послеоперационных (в целом периоперационных) осложнений:

стресс (англ, stress, напряжение, стресс) — состояние напряжения реактивности организма, возникающее у человека при действии чрезвычайных или патологических раздражителей и проявляющееся адаптационным синдромом;
дизадаптация (диз- + адаптация) — расстройство приспособления живого организма к действию факторов окружающей и внутренней среды, возникающее когда-либо в тех условиях, когда организму предъявляются чрезвычайные или необычные для него требования;
дистресс (англ, distress — тяжелое недомогание, страдание);
осложнение послеоперационное (complication postoperativa) — патологический процесс, возникающий после хирургической операции, в связи с ней или как непредвиденное следствие вмешательства и применения в его ходе лекарственных (в т.ч. анестезирующих) средств.

В формировании ответной реакции организма больного на операцию и анестезиологическое обеспечение участвуют три составляющих: организм больного; анестезиолого-реанимационная бригада, проводящая анестезиологическое обеспечение; хирургический коллектив, выполняющий оперативное вмешательство.

Kehlet, D. Wilmore (2002) считают, что «хирургический стресс-ответ» (представляющий совокупность эндокринных, метаболических и воспалительных изменений) является наиболее важным индуктором дисфункции различных органов и систем (боль, катаболизм, легочная дисфункция, увеличение потребности миокарда в кислороде, парез желудочно-кишечного тракта, дисбаланс коагуляции и фибринолиза).

Если к этому добавить еще и анестезиологическую и хирургическую агрессию, воздействующую на пациента высокого риска, становится ясно, что мы имеем дело с анестезиолого-операционным дистрессом. Но для объективизации этого понятия необходимо тщательное изучение изменения состояния интегрального показателя — кислородно-энергетического обмена в периоперационном периоде.

Итак, столкнувшись с проблемой множественного воздействия разрушающих факторов на организм больного, необходимо предусмотреть риск возникновения периоперационных осложнений, обратившись к возможности их эффективного прогнозирования

Прогнозирование периоперационных осложнений

Анестезиологу и хирургу важно знать, перенесет ли данный больной операцию вообще, какие осложнения ему наиболее угрожают и что надо сделать, чтобы уменьшить их вероятность.

Несмотря на разнообразие шкал, и классификаций операционно-анестезиологического риска и исходного состояния больного, вероятность развития периоперационных осложнений остается неизвестной. Оценки тяжести состояния больного APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, MODS, SOFA не отвечают на вопрос о риске возникновения периоперационных осложнений

Система APACHE была раскритикована, так как неизмеренные величины по умолчанию принимались равными нулю, т.е. считались нормальными, а количество переменных было избыточным и могло привести к ошибкам ввиду того, что некоторые параметры могли в одиночку коррелировать с вероятностью летального исхода. При тестировании системы APACHE II на большой выборке пациентов из Великобритании и Ирландии (8796 пациентов из 26 ОРИТ, 1992) калибровочная статистика выявила значительную разницу между моделью и реальной выборкой пациентов. В настоящее время продолжается разработка ежедневной оценки по системе APACHE III исследовательской группой APACHE.

Прогностическая значимость системы SAPS по крайней мере такая же, если не лучше, чем у APS, но она более приемлема ввиду своей простоты. Система SAPS может быть применима к широкому спектру патологий, но оценка прогноза возможна только у групп пациентов и не имеет значимости в каждом конкретном случае. Несмотря на впечатляющую калибровочную статистику, полученную в модели SAPS II на оригинальной разработке и полученных данных, независимые проверочные исследования показали плохое совпадение результатов.

Есть некоторые слабые места в модели MODS: разработка данных и проверка их достоверности проводилась на очень малой выборке пациентов только одного однопрофильного ОРИТ, и при экстраполяции данных на отделения реанимации общего профиля наблюдается занижение расчетной летальности по сравнению с реальной. В целом интегральная система SOFA показала плохую чувствительность и превосходную специфичность, как и все ее предшественники. Большинство существующих систем оценки тяжести состояния составлены таким образом, что в них не находят отражение эффекты лечения, а, следовательно, они не могут дифференцировать прогноз. Системы ежедневной оценки тяжести состояния могут в большей степени решить эту проблему.

ASA впервые позволила прогнозировать периоперационный риск в зависимости от клинического состояния больного. Несмотря на определенную субъективность оценки, эта шкала оказалась достаточно чувствительной при прогнозировании риска смерти у огромного числа (>100000) больных; I класс по шкале ASA соответствует значениям ОП, близким к нулю, а IV или V класс — ОП, близким к 20. Эта шкала позволяет прогнозировать также риск развития тяжелых несмертельных осложнений.

В качестве единых шкал оценки анестезиолого-реанимационного риска И. В. Молчанов (2005) предлагает утвердить следующие международные шкалы: ASA; Маллампати (в расширенной модификации); APACHE II; SOFA; SAPS II. При оценке категории анестезиолого-реанимационного подразделения необходимо исходить из возможностей этого подразделения реализовать в клинической работе указанные шкалы.

Независимыми прогностическими критериями риска развития сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде можно считать наличие ИБС (в анамнезе есть сведения о перенесенном ИМ, стенокардии, изменениях сегмента ST, обусловленных ишемией миокарда) и застойной сердечной недостаточности; это установлено в ряде крупномасштабных исследований, результаты которых обрабатывали с использованием многофакторного анализа. Если некардиологическая операция проводится ранее чем через 3 мес. после него, риск развития повторного ИМ равен 27%, если через 3-6 мес. — 11%, если позже 6 мес. — 4%. При наличии низкого риска развития сердечно-сосудистых осложнений можно отказаться от дальнейшего обследования, а при наличии более высокого риска — назначить соответствующую послеоперационную терапию. Однако эти данные были получены еще до внедрения в клиническую практику тромболитической терапии и в настоящее время, возможно, не вполне применимы.

Перед проведением любых хирургических вмешательств (за исключением операций на сердце) у всех больных рекомендуется определять модифицированный индекс риска развития кардиологических осложнений, чтобы выявить группу высокого (10-15%) риска развития послеоперационных осложнений. У остальных больных нужно определить наличие показателей «низкого» риска, позволяющих разделить их на группы действительно низкого (0-3%) и среднего (3-10%) риска. Но авторы четко не разграничили риск, так как пациент с риском 3% может попасть и в группу низкого и среднего риска, а из среднего с 10% в группу высокого риска развития послеоперационных осложнений. К тому же названные показатели риска связаны только с послеоперационными осложнениями, но ничего не говорится о риске интраоперационных осложнений.

Многие исследователи проверяли прогностическую ценность применения первоначально предложенного и модифицированного индексов риска развития кардиологических осложнений у больных, подвергавшихся различным некардиологическим операциям (как на сосудах, так и на других органах). Однако при низких значениях этих индексов результаты проверки исследования с высоким и средним уровнем доказательности оказались неоднородными. У таких больных сердечно-сосудистые осложнения развивались достаточно часто как при общехирургических операциях, так и при операциях на сосудах; таким образом, низкие значения индексов не позволяют исключить вероятность развития послеоперационных осложнений. Возможно, это обусловлено тем, что больные с низкими значениями индексов риска принадлежат к различным популяциям.

Первым научно обоснованным показателем, разработанным с помощью многофакторного моделирования и позволяющим прогнозировать развитие сердечно-сосудистых осложнений у всех хирургических больных, был индекс риска развития кардиологических осложнений. На основе однофакторного и последующего многофакторного ступенчатого дискриминантного анализа были выявлены и количественно оценены 9 статистически и клинически значимых факторов риска.

В соответствии с количественной оценкой значимости каждого из них была разработана специальная шкала, позволяющая определять индекс риска смерти, обусловленной заболеваниями сердца, и развития угрожающих жизни кардиологических осложнений (ИМ, отек легких, желудочковая тахикардия). Чем больше суммарный показатель, определяемый с помощью этой шкалы, тем выше прогнозируемый риск; в зависимости от суммарного показателя определяются четыре класса риска — от I (низкий риск) до IV (высокий риск). Больных со стенокардией в это первое исследование не включали. Первоначально предложенный индекс риска развития кардиологических осложнений у хирургических больных был усовершенствован A. S. Detsky et al. (1986), авторы добавили еще два важных фактора риска (клинически значимую стенокардию и наличие в анамнезе ИМ) и упростили систему оценки суммарного показателя, уменьшив число классов риска до трех.

Проверку обоснованности этого индекса проводили раздельно в двух группах; одна из них была сформирована из больных, которым предстояли операции на сосудах, а вторая — из больных, которым предстояли операции на других органах. При этом специалисты, проводившие оценку клинических исходов, не имели информации о результатах использования прогностической шкалы. Показано, что применение модифицированного индекса повысило точность прогноза у больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (III класс риска, соответствующий ОП, равному 10,60).

Во многих исследованиях со средним или низким уровнем доказательности предлагались различные многофакторные модели клинического прогнозирования периоперационного риска, но либо в эти исследования включалось слишком небольшое число больных, либо прогностическая ценность моделей не подвергалась последующей проверке. В самом крупномасштабном из этих исследований со средним уровнем доказательности был проведен многофакторный анализ результатов клинического обследования более 9000 ветеранов, которым проводились общехирургические операции. По своим результатам это исследование отличалось от других. Так, наличие артериальной гипертонии не было признано независимым прогностическим критерием развития сердечно-сосудистых осложнений, в то же время очень значимым прогностическим критерием оказалось повышение концентрации креатинина (>398 мкмоль/л, или >4,5 мг%). Кроме того, было выявлено, что риск развития послеоперационных осложнений в большей степени коррелирует с выявлением повышенного уровня глюкозы в крови (>11 ммоль/л, или >200 мг%), чем с наличием диагноза сахарного диабета. Однако прогностическая ценность этого показателя не была подтверждена на других популяциях хирургических больных.

Тактику обследования и ведения хирургических больных можно считать успешной, если она позволяет не только снизить ранний послеоперационный риск развития сердечно-сосудистых осложнений, но и использовать полученные в этот период данные для оценки отдаленного риска, связанного с наличием ИБС, у конкретного больного. Информация, получаемая с помощью неинвазивных методов, может быть как диагностической (выявление ИБС), так и прогностической (оценка степени риска).

Результат операции у торакальных онкологических пациентов будет благоприятным при объеме форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1 более двух литров (или не менее 60% предсказанного), с диффузионной способностью более 60% предсказанной и с предсказанным послеоперационным ОФВ1 от 0,8 до 1,0 литра (или не менее 30% предсказанного). Точность этих методов доказана многочисленными исследованиями. Границы колебаний названных показателей связаны с объемом резекции легких, при этом в 30% развиваются кардиопульмональные осложнения с 30 суточной смертностью 0,6-5%.

Анестезиологу-реаниматологу и хирургу еще до операции необходимо определить функциональную операбельность пациента и установить вероятные пределы физиологической дозволенности операции при нейрохирургических вмешательствах в области центров регуляции систем жизнеобеспечения. В торакальной и абдоминальной, а тем более, поверхностной хирургии эти понятия в убывающей последовательности размываются. Но они приобретают весомое значение при грубых манипуляциях в рефлексогенных зонах, продолжительных операциях и анестезиях, особенно у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска. При этом всегда резко возрастает нагрузка на основные функциональные системы организма (газообменная, гемокинетическая), сопровождающаяся значительным увеличением расхода энергии. Но адекватная ответная реакция анестезиолога-реаниматолога на существенные изменения параметров основных функциональных систем организма (газообменной, гемокинетической) пациента, даже при выполнении стандарта мониторинга во время анестезии, всегда будет опаздывать, что представляет собой серьезную проблему и с высокой степенью вероятности приводит к критическим инцидентам, а затем и к периоперационным осложнениям.

Изучение и прогнозирование гемодинамических сдвигов во время операции и анестезии имеет важное значение, прежде всего в плане предотвращения и купирования критических инцидентов, занимающих ведущее место в структуре летальности, ассоциированной с анестезией.

Основными неблагоприятными последствиями оценки степени риска можно считать возможное проведение неэффективных или опасных вмешательств после излишних диагностических обследований. Кроме того, на состоянии больного может отрицательно сказаться и временный отказ от запланированной некардиологической операции. Тем не менее наибольший интерес представляет изучение нарушений кровообращения, связанных с анестезией и операцией, возможность их прогнозирования и коррекции.

Внедрение в клиническую практику методов функционального исследования кровообращения, основанных на оценке реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузочные тесты, позволяет, с одной стороны, выявить механизмы компенсации и управления производительностью сердца, а с другой — прогнозировать возможность нарушения производительности сердца во время операции.

Одни исследователи считали ВЭМТ приемлемой для прогноза послеоперационных осложнений, другие не поддерживают этот тезис. ВЭМТ-тест используют в качестве стандарта выявления скрытой ишемии миокарда в предоперационном периоде. Известны три формулы прогнозирования осложнений у больных с бронхокарциномой при максимальной ВЭМ-нагрузке. Формулы были получены авторами в результате статистической обработки параметров гомеостаза при велоэргометрическом тестировании с выполнением нагрузки до отказа.

Первая формула используется для прогнозирования хирургических и терапевтических осложнений:

7,911–0,052×VO2max % pred — 1,365×FEV1,

где 7,911, 0,052, 1,365 — коэффициенты; VO2max % pred — предсказанное максимальное потребление кислорода; FEV1 — объем форсированного выдоха за первую секунду; × — знак умножения.

Но известно, что хирургические осложнения зависят только от хирургической техники и анатомических особенностей.

Вторая формула предложена для прогнозирования смертельных исходов:

3,917–0,099× VO2max,

где 3,917, 0,099 — коэффициенты; VO2max % pred — предсказанное максимальное потребление кислорода; × — знак умножения.

В этой формуле анализируется только потребление кислорода, не учитывается поведение систем жизнеобеспечения и энергетического обмена, с наблюдением только 5 пациентов.

Третья формула предложена для прогнозирования кардиопульмональных осложнений:

0,794–0,016×WRmax,

где 0,794, 0,016 — коэффициенты; WRmax — мощность максимальной нагрузки; × — знак умножения.

Недостатком этой формулы является выполнение нагрузки до отказа, что само по себе существенно повышает риск возникновения осложнений уже во время тестирования. ВЭМТ до отказа не может отражать анестезиолого-операционный дистресс, так как анестезиологическое обеспечение преследует цель надежной защиты от операционной травмы, а не усугубление последней. Тем более применение этого способа создает риск возникновения осложнений уже во время ВЭМТ. Подход в предложенном способе прогноза осложнений осуществляется с позиций дифференциации, а не интеграции, поэтому необходимо устранить этот недостаток, а главное — решить вопрос прогнозирования осложнений лечения хирургического пациента с позиций системного интегрированного подхода.

ВЭМТ рассматривали как модель анестезиолого-операционного дистресса (АОД) за счет стимулирующего воздействия на основные системы жизнеобеспечения. Прогнозирование периоперационных осложнений еще не означает объяснения причин их возникновения. С позиций формальной логики это невозможно сделать, используя органный подход. Следовательно, необходимо построить поиск на основе системного подхода и анализа состояния основных функциональных систем жизнедеятельности (кардиореспираторной и гемокинетической), используя динамику состояния кислородно-энергетической системы во время ВЭМТ, АОД, послеоперационного периода.

Для интеграции состояния основных функциональных систем жизнедеятельности пациентов высокого анестезиолого-операционного риска целесообразно использовать энергетически-пластический обмен на названных этапах исследования. Необходимо тщательно готовить пациента к предстоящему вмешательству, объективизировать прогноз осложнений лечения хирургического пациента. У пациентов высокого анестезиолого-операционного риска важно существенно снизить периоперационные осложнения за счет их прогнозирования до операции, во время и после нее на основе изучения кислородно-энергетического обмена.

Садчиков Д.В., Пригородов М.В., Вартанян Т.С.

2010 г.