Лечение пациентов с острой печёночной недостаточностью требует мультидисциплинарного подхода и знаний в области нормальной и патологической физиологии печени, гепатологии, интенсивной терапии, кардиологии, нефрологии, хирургии, неврологии, фармакотерапии, заместительной почечной терапии и терапии бактериальной инфекции.
Различают два варианта острой печёночной недостаточности: фульминантную печёночную недостаточность (ФПН) и острую печёночную недостаточность на фоне хронической. Оба состояния требуют лечения в отделении интенсивной терапии. Первая развивается без предшествующего заболевания печени, вторая – на фоне цирроза печени и портальной гипертензии в результате декомпенсации ее функции на фоне таких предрасполагающих факторов, как инфекция, кровотечение, а также других системных факторов, вызывающих некроз дополнительного числа гепатоцитов. В обоих случаях причиной смерти становится полиорганная недостаточность.
В связи со сложностью обсуждаемого вопроса число работ, посвященных этой теме, в профильных журналах не превышает 5%. Эти обстоятельства диктуют необходимость систематизации результатов научных исследований, особенно в отношении проблем острой печёночной недостаточности после операций на печени.
Определение
Под печёночной недостаточностью следует понимать нарушение одной или многих функций печени (синтетической, детоксикационной), что может проявляться гипербилирубинемией, гипоальбуминемией, удлинением протромбинового времени, повышением сывороточного лактата, а также печёночной энцефалопатией различной степени.
ФПН характеризуется развитием энцефалопатии и коагулопатии (МНО>=1,5) у пациентов без предшествующей истории заболевания печени, при этом энцефалопатия появляется в пределах 26 недель от момента появления желтухи. Как уже было сказано выше, ФПН часто сопровождается полиорганной недостаточностью, что требует проведения интенсивной терапии ввиду неблагоприятного прогноза.
ФПН в 45% случаев связана с передозировкой ацетоминофена (парацетамола), в 7% – с острым вирусным гепатитом B, в 5% – с аутоиммунным гепатитом, в 4% – с гепатитом A, еще в 4% – с шоком, в 3% – с болезнью Вильсона, в 2% – с синдромом Бада-Киари, в 1% – со злокачественными заболеваниями печени, в 1% – с острой жировой дистрофией печени беременных и HELLP синдром. В 0,5% причиной может быть вирус простого герпеса, в 4% – другие вирусные инфекции, что диктует необходимость вирусологического скрининга (anti-HCV/HCV RNA, anti-CMV/CMV DNA, anti- EBV/EBV DNA). В 14% причины возникновения ФПН остаются невыясненными, в 13% она может быть связана с приемом лекарственных препаратов, что требует тщательного сбора анамнеза.
Послеоперационная печёночная недостаточность (ПОПН) связана с перенесенным оперативным вмешательством на печени или других органах и обусловлена гемодинамическими нарушениями в периоперационном периоде (гипотония, шок), гнойно-септическими осложнениями после операции, большим объемом резекции и низкими функциональными резервами оставшейся части печени. Возможно сочетание всех перечисленных факторов.
Ранняя диагностика ПОПН важна с точки зрения своевременного начала этиотропного, патогенетического или симптоматического лечения и определения длительности пребывания пациента в отделении интенсивной терапии после оперативного вмешательства. Динамическая оценка клинико-лабораторных данных, прежде всего степени энцефалопатии, гипербилирубинемии, МНО, КЩС, синтетической функции печени (преальбумин, холинестераза), а также оценка уровня цитолитических ферментов (АЛТ, АСТ) позволяют поставить диагноз послеоперационной печёночной недостаточности.
Вслед за J. Belghiti можно сказать, что в 21 веке мы еще далеки от нулевой летальности при резекциях печени, и послеоперационная печёночная недостаточность наиболее часто становится причиной смерти. ПОПН развивается после резекций печени по поводу ее доброкачественных заболеваний в 0,4%, при злокачественных опухолях – в 2,7%, при метастазах колоректального рака – в 2,4%, при гепатоцеллюлярном раке – в 2,0%, при холангиоцеллюлярном раке – в 5,2%. В 2009 г. послеоперационная летальность после резекций печени, по данным французских авторов, составила 3,1%, что мало отличается от показателей 2000 г. – 3,8%.
Причины послеоперационной печёночной недостаточности
Результаты резекции печени связаны с функциональными резервами печени, хирургической техникой, а также послеоперационным ведением пациентов.
Отбор кандидатов на резекцию печени, количественная оценка функции печени и предполагаемого ее остатка важны с точки зрения предоперационного планирования. При сопутствующем циррозе печени возможности хирурга ограничены степенью тяжести цирроза, так при функциональном классе А по Child-Pugh (CTP) максимальный объем резекции ограничивается 30% активной паренхимы, при B – 15%, при C – резекция печени противопоказана.
Для количественной оценки функции предложены такие методы как изучение клиренса индоцианина зеленого (ICG), дыхательный метацетиновый тест. Следует акцентировать внимание, на том, что при расчете объема резецируемой печени при очаговых заболеваниях важна оценка объема удаляемой функционирующей паренхимы, что учтено в формуле E. Okamoto (1984г.): PHRR = [(V2-V3)/V1-V3], где V1- объем всей печени, V2 – объем удаляемой части печени, V3- объем опухоли. Объемы рассчитываются с использованием либо УЗИ, либо МСКТ.
При необходимости удаления 80% и более функционирующей паренхимы печени неминуемо развитие ПОПН. Функциональные резервы печени и ее способность к регенерации снижаются с возрастом, а также при ряде неблагоприятных факторов, вызывающих повреждение гепатоцитов.
Факторы риска послеоперационной печёночной недостаточности
К факторам риска ПОПН относят: возраст > 60 лет, ASA >= 3, большие резекции (>= 3 сегментов), вмешательства на сосудах, тяжелый фиброз (F3-F4), стеатоз печени >30%, наличие злокачественной опухоли печени.
Хирургическая техника, которой в аспекте развития ПОПН в литературе уделяется мало внимания, играет большую роль в развитии послеоперационных осложнений. Грубые манипуляции при мобилизации и ротации печени, вызывающие длительные нарушения притока или оттока крови из печени вследствие перегиба вен и артерий, нерациональное использование сосудистой изоляции печени, в том числе маневра Pringle (пережатие гепатодуоденальной связки), большая кровопотеря на этапе разделения паренхимы печени (более 2000 мл), оставление больших участков ишемии печени в плоскости резекции, нарушение оттока из остатка печени в результате перевязки печёночных вен (чаще срединная печёночная вена) могут привести к отеку печени, ее ишемическому повреждению, гипердинамическому повреждению гепатоцитов и в конечном итоге ПОПН в первую неделю после резекции печени.
Массивная кровопотеря может привести к развитию шока, полиорганной недостаточности, системному воспалительному ответу, сепсису и в итоге к ПОПН. Выше перечисленное определяет серьезные требования к подготовке гепатопанкреатобилиарных хирургов в плане стандартизации техники операций на печени, что важно для устранения субъективных факторов развития ПОПН.
Прогноз послеоперационной печёночной недостаточности
Прогнозирование развития ПОПН важно с позиций профилактики и раннего начала патогенетического лечения. Выше были даны определения печёночной недостаточности, рассмотрены причины и факторы риска развития печёночной недостаточности после резекций печени. Появление желтухи, рост уровня ферментов цитолиза, снижение уровня синтетических ферментов печени, сдвиги в системе гемостаза, возникновение метаболического ацидоза, а также различной степени энцефалопатии свидетельствуют о развитии печёночной недостаточности.
В настоящее время популярны критерии 50-50, предложенные J. Belghiti. Авторы на большом материале показали, что появление на 5 сутки после резекции печени гипербилирубинемии = > 50 мкмоль/л, снижение протромбинового индекса ниже 50% (МНО>1,7) сопровождается послеоперационной летальностью 59%. При отсутствии вышеупомянутых сдвигов летальность после резекции печени составляет 1,2%. Чувствительность и специфичность данного критерия составила соответственно 69% и 98,5%.
Профилактика послеоперационной печёночной недостаточности
Профилактика развития ПОПН должна проводиться на всех этапах ведения пациента. До операции оцениваются факторы риска, при наличии последних проводится соответствующая предоперационная подготовка, при малом размере предполагаемого остатка печени и пониженных функциональных резервах решается вопрос о предварительной эмболизации или перевязке воротной вены либо о двухэтапной резекции печени по методике ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy).
Данные мирового регистра свидетельствуют об увеличении остатка печени при сплит-резекции с перевязкой воротной вены на 80% от исходного объема (21%), 90-дневной послеоперационной летальности – 9%, развитии тяжелых осложнений (Clavien-Dindo >IIIb) – у 27% пациентов.
В качестве независимых факторов риска развития осложнений выделены: кровопотеря, потребовавшая гемотрансфузии, длительность операции более 300 мин., возраст старше 60 лет и выполнение ALPPS по поводу неколоректальных метастазов. Возраст, использование Pringle маневра, а также гистологические изменения в остатке печени соотносятся с меньшим увеличением объема остатка печени. Отмечено также, что показатели послеоперационной летальности у пациентов моложе 60 лет, не отличаются от этих показателей при стандартной двухэтапной резекции печени по поводу колоректальных метастазов.
Прецизионная оперативная техника, избегание длительных ротаций печени с возможным нарушением притока и оттока из печени, использование переднего доступа, после предварительной перевязки элементов соответствующих глиссоновых ножек, handing-маневра, рациональное применение различных вариантов сосудистой изоляции печени, использование CUSA или ERBE JET для разделения паренхимы, сохранение срединной печёночной вены с целью профилактики нарушения оттока из остатка печени с последующим развитием small for size синдрома играют немаловажную, если не основную роль в профилактике развития ПОПН.
Послеоперационный мониторинг функции остатка печени, сбалансированная инфузионная и медикаментозная терапия, рациональная антибиотикопрофилактика и нутритивная поддержка, ранняя активизация пациентов также позволяют уменьшить риск развития ПОПН в результате отека культи печени и нарушения внутрипечёночной гемодинамики, снижают риск септических осложнений.
Основные принципы лечения послеоперационной печёночной недостаточности
При гладком течении послеоперационного периода время пребывания в отделении интенсивной терапии не превышает 24 часов, в тоже время появление признаков печёночной недостаточности диктует необходимость выявления ее причин и своевременного начала этиопатогенетического лечения.
В соответствии с рекомендациями международной исследовательской группы по хирургии печени (ISGLS) по степени тяжести ПОПН подразделяют на класс A, B и C. В первом случае имеются минимальные клинически незначимые отклонения в лабораторных показателях, что не требует продолжения лечения пациента в отделении реанимации, во втором случае необходима медикаментозная коррекция печёночной недостаточности без привлечения заместительной почечной терапии, в третьем случае тяжесть состояния пациента требует проведения экстракорпоральных методов детоксикации.
В последних двух случаях (B и C) лечение проводится в отделении интенсивной терапии. Контроль за эффективностью проводимой терапии проводится на основании оценки динамики таких интегральных физиологических показателей, как: CTP, MELD, APACHE II, SAPS II, SOFA, при этом предпочтение отдают шкале SOFA.
Ведение пациентов с ПОПН требует мультидисциплинарного подхода, унифицированного мониторинга жизненно важных физиологических показателей. При этом уделяется внимание коррекции таких общих параметров как ЦВД, САД, ScvO2, почасовой диурез, оценке основных показателей гомеостаза, степени печёночной энцефалопатии, профилактике отека мозга и кардиореспираторных осложнений. Проводится лечение почечной недостаточности, профилактика и лечение инфекции, коррекция коагулопатии, а также лечение гемодинамической нестабильности и септического шока. Важны профилактика и лечение желудочно-кишечного кровотечения из острых язв ЖКТ, а также своевременное определение показаний к трансплантации печени.
Заключение
Неблагоприятные исходы операций на печени в большинстве случаев связаны с развитием острой печёночной недостаточности. Профилактика и лечение печёночной недостаточности требует мультидисциплинарного командного подхода в периоперационном периоде, тщательного отбора пациентов для обширных резекций печени, стандартизации оперативной техники хирургов-гепатологов, а также медицинского менеджмента в отделениях интенсивной терапии гепатологического профиля.
А.В. Чжао, С.А. Бугаев
2015 г.