Нутритивная недостаточность и ее последствия, методы ранней диагностики и коррекции белково-энергетической недостаточности (БЭН) остаются актуальными в хирургических стационарах и отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) во всем мире.
Ряд зарубежных и отечественных исследований указывают, что подавляющее большинство пациентов с хирургической патологией уже госпитализируются в стационары с различной степенью нутритивной недостаточности. При проведении скрининга нутритивного статуса у пациентов хирургического профиля отмечается, что от 30 до 69 % пациентов поступают в клинику с нутритивной недостаточностью IIII степени и нуждаются в обязательном проведении нутритивной терапии.
Также имеются достоверные данные, указывающие, что в зависимости от патологии нутритивная недостаточность различной степени выраженности может развиваться у 20-50 % хирургических пациентов непосредственно в стационаре.
По сведениям метаанализа 22 опубликованных обзоров по проблеме питания в 70 стационарах хирургического профиля за предшествующие 15 лет, факторы риска развития нутритивной недостаточности отмечаются у 25-90 % госпитализированных пациентов.
По данным скрининга нутритивного статуса пациентов хирургического профиля у 565 пациентов верифицирована недостаточность питания тяжелой и средней степени более чем в 30 % случаев. В результате анализа выявлен высокий уровень корреляции между неудовлетворительным нутритивным статусом и клиническим диагнозом при госпитализации, наличием инфекции, злокачественных заболеваний, возрастом и продолжительностью пребывания в больнице. Длительность пребывания пациентов в больнице без оценки и коррекции нутритивного статуса оказывала негативное влияние на течение и прогноз заболевания.
В доступной литературе описано множество исследований, в которых подтверждается наличие связи между нутритивной недостаточностью у пациентов хирургического профиля в критическом состоянии и неудовлетворительными результатами лечения.
При обследовании 143 пациентов после операций на поджелудочной железе выявлена нутритивная недостаточность в 88 % случаев, степень тяжести нутритивной недостаточности коррелировала с частотой хирургической инфекции, смертности и длительностью госпитализации.
Несмотря на широкую географическую карту исследований, вывод всегда однозначен: недостаточность питания среди пациентов хирургического профиля является распространенным явлением — такие пациенты составляют до 50 % общего числа госпитализированных пациентов. Степень выраженности нутритивной недостаточности у пациентов после хирургических вмешательств достоверно коррелирует с длительностью пребывания в отделении интенсивной терапии, частотой развития инфекционных осложнений и неудовлетворительными результатами лечения.
Особенности течения белково-энергетической недостаточности у пациентов хирургического профиля
Оперативное вмешательство, как и любое другое повреждение, сопровождается рядом реакций, включающих высвобождение стрессовых гормонов и медиаторов воспаления, и результатом их прогрессирования является формирование синдрома системной воспалительной реакции, которой принадлежит ведущая роль в формировании критического состояния.
У пациентов хирургического профиля в критическом состоянии развитие метаболических нарушений происходит на фоне резкого возрастания скорости обмена веществ, высоких белково-энергетических и водно-электролитных потерь, в том числе и через обширные раневые поверхности. По данным литературы, пациент с сепсисом теряет в сутки до 1 кг массы тела.
Наиболее ярко стресс-реакции проявляются в раннем послеоперационном периоде, когда пациенту выполнялись расширенные комбинированные и симультанные хирургические вмешательства, отличающиеся особой травматичностью, — санирующие операции при некротизирующем панкреатите, разлитом перитоните, кишечных свищах, массивные радикальные хирургические вмешательства при распространенной онкопатологии.
Это ведет к значительному усилению катаболических процессов в послеоперационном периоде. Питательные вещества извне не поступают, и в организме пациента продолжается выброс в системный кровоток высокого количества провоспалительных цитокинов с прогрессированием синдрома системной воспалительной реакции и усилением катаболических процессов.
Катаболическая фаза обмена характеризуется преобладанием распада белка над его синтезом и прогрессирующим нарастанием отрицательного азотистого баланса. Имеются данные, что, если выраженный отрицательный азотистый баланс на фоне недостаточного поступления азота (белка) извне продолжается более 2-3 нед., это может достоверно привести к развитию синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) и смерти пациента. Поэтому очень важно, чтобы синтез белков острой фазы, образование лейкоцитов, фибробластов, коллагена и других компонентов тканей поврежденной зоны обеспечивались в основном за счет качественной нутритивной поддержки (НП).
Развитие БЭН существенно влияет на показатели гуморального иммунитета за счет достоверного снижения в крови уровня иммуноглобулинов G, что может выражаться в увеличении частоты развития и тяжести гнойно-септических осложнений. Между тем проведение НП способствует ограничению потерь белка, синтезу белка в мышечной ткани и, что наиболее важно, в печени, в которой синтезируются белки острой фазы, и в иммунной системе, обеспечивая образование лейкоцитов — клеток, которые играют важнейшую защитную роль.
Исследования последних лет показали, что у пациентов хирургического профиля в критическом состоянии, особенно после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, большое значение в формировании метаболических нарушений и синдрома ПОН имеют морфофункциональные поражения ЖКТ, определяемые как синдром кишечной недостаточности (СКН).
Наблюдения и работы отечественных и зарубежных ученых доказали, что при СКН развивается истощение энтероцитов, меняется микрофлора и возникает ишемия стенки кишки, а поступающие питательные субстраты стимулируют рост и регенерацию клеточных элементов слизистой оболочки за счет непосредственного в нее поступления, активируют ферментативную активность пищеварительных соков, интестинальных гормонов и увеличивают мезентеральный кровоток. Поэтому раннее энтеральное питание (ЭП) может рассматриваться как один из основных компонентов профилактики стрессовых язв.
Кишечник не просто орган, снабжающий организм питательными веществами, он сам нуждается в обеспечении полноценными нутриентами для поддержания метаболической, иммунной, эндокринной и барьерной функции. Именно энтеральное введение питательных субстратов активизирует и поддерживает морфофункциональное состояние микроворсинчатых мембран энтероцитов, играющих основную роль в пристеночном пищеварении.
Все изменения в метаболизме пациента, находящегося в критическом состоянии, могут рассматриваться как защита от белкового истощения, направленная на выживание пациента. Однако эти процессы, как видно из вышеизложенного, небезграничные. Поэтому задачей врача является адекватная, своевременная диагностика этих изменений и эффективная терапия с помощью различных методов НП.
Пациенты после хирургических вмешательств, находящиеся в критическом состоянии с клинически верифицированной белково-энергетической недостаточностью, нуждаются в проведении клинико-лабораторного мониторинга показателей нутритивного статуса.
Между нутритивным статусом пациентов и их летальностью существует прямая корреляционная связь — чем выше энергетический и белковый дефицит, тем чаще наблюдается у них тяжелая ПОН и летальный исход.
Оценка энергозатрат и потребности в основных нутриентах
Важнейшее значение отводится определению специфических маркеров, которые могут помочь разглядеть признаки формирования нутритивной недостаточности до ее выраженных клинических проявлений. Раннее выявление нутритивной недостаточности рассматривается как один из ключевых моментов в лечении пациента после хирургических вмешательств. Показатели состояния нутритивного статуса следует рассматривать наряду с показателями функций жизненно важных органов и общеклинических исследований.
Хирургическим пациентам с нутритивной недостаточностью тяжелой степени необходим постоянный мониторинг реальных энергетических и белковых потребностей. В этой группе необходимо медленно и постепенно повышать калорийность и белковую составляющую питательных программ, чтобы избежать развития так называемого рефидинг-синдрома (синдрома возобновления питания), развитие которого сопряжено с тяжелыми метаболическими и гемодинамическими нарушениями.
Отсрочка начала нутритивной поддержки приводит к возникновению и прогрессированию энергетического дефицита, который не может быть компенсирован в последующем. Оптимизация энергетической доставки, которая подразумевает индивидуализацию и приспособление ее к ежедневному статусу пациента, является относительно новым и важным понятием в современной интенсивной терапии пациентов хирургического профиля в критическом состоянии.
В практике клинического питания в ОРИТ могут применяться два основных метода определения истинной энергопотребности пациента.
Широко распространенным и доступным методом является применение уравнения Гарриса—Бенедикта, основанного на антропометрических данных пациента (пол, возраст, вес и рост). В настоящее время это уравнение, дополненное большим количеством уточняющих коэффициентов, именуется истинным, или действительным, расходом энергии. У пациентов хирургического профиля с острыми и хроническими заболеваниями расход энергии в покое превышает значения, полученные с помощью расчета по уравнениям Гарриса—Бенедикта как для мужчин, так и для женщин. Выраженность гиперметаболизма может различаться, однако в среднем интенсивность метаболизма возрастает до 110-120 % расчетного уровня, а после обширных хирургических вмешательств и сепсисе и до 180 % при тяжелых сочетанных травмах.
Наиболее точным методом («золотым стандартом») в условиях ОРИТ является проведение непрямой калориметрии. Основной физиологический принцип метода: вычисление энергетических расходов зависит от измерения потребления кислорода (VO2) и выработки углекислого газа (VCO2) и отражает энергетические потребности на клеточном уровне, обмен газовой дыхательной смеси находится в равновесии с газовым обменом в пределах митохондрии, таким образом, косвенно измеряя окислительное фосфорилирование. Энергетические требования экстраполируются, используя уравнение Уира.
Метод позволяет рассчитать величину респираторного коэффициента (РК), отношения выделенной углекислоты к потребленному организмом кислороду за единицу времени (VCO2/VO2), — величины, характеризующей процессы окисления энергетических субстратов в организме. РК составляет 1 при чистой метаболизации углеводов, при чистом сжигании жира — 0,7. Средне сбалансированное значение РК составляет примерно 0,80,85. В условиях стресса и синдрома гиперметаболизма выработка CO2 превышает потребление O2, так что РК поднимается до значений выше 1.
Однако и этот метод имеет ряд погрешностей, которые обусловлены тяжестью состояния пациента, применением в лечении адреномиметиков, температурной реакцией, ознобом, синдромом капиллярной утечки, использованием оксида азота (NO), мышечных релаксантов, опиоидов, бензодиазепинов.
По мнению большинства отечественных, европейских и североамериканских экспертов, энергетическая потребность колеблется в пределах 25-35 ккал/кг/сут.
Все нутриенты правильно подразделять на донаторы энергетического материала (липиды, углеводы) и донаторы пластического материала (аминокислоты и протеины). Только сочетанное применение донаторов энергетического и пластического материала позволяет добиться синтеза белка как конечного результата нутритивной поддержки. Также важное значение имеет коэффициент азот / небелковые калории, который должен составлять в ситуациях с умеренно повышенным основным обменом 1:(150-130), а на фоне гиперметаболизма — 1:(100-120).
По данным большинства исследований, у пациентов в критическом состоянии потребность в белке составляет 1,5—2,0 г/кг идеальной массы тела. Потребности в белках у пациентов в критическом состоянии выше, чем у тех пациентов, которые не нуждаются в интенсивной терапии.
В доступной литературе не выявлено убедительных фактов, доказывающих, что избыток азота приводит к негативным последствиям, однако назначение излишнего количества белка не оправдано как с физиологической, так и с экономической точки зрения.
Максимальная скорость окисления глюкозы в организме не превышает 7 мг/кг/мин (0,5 г/кг/ч). Оптимальная доставка глюкозы в организм соответствует 5 мг/кг/мин. Суточное количество вводимых углеводов не должно превышать 4-6 г/кг/сут. Избыточное введение углеводов приводит к пропорциональному увеличению минутной вентиляции легких, жировой дистрофии печени, гиперосмолярности. Процент от небелковых калорий подбирается в зависимости от патологии, 50-70 %.
Липиды должны быть неотъемлемой частью нутритивной поддержки. Они являются источником энергии, а для пациентов ОРИТ, получающих нутритивную поддержку в течение продолжительного времени, — также источником незаменимых жирных кислот. Жиры должны составлять не менее 30 % общего количества небелковых калорий. Рекомендуемая дозировка — от 1 до 1,5 г/кг/сут.
Неоднократно доказано, что на фоне критического состояния и прогрессирования явлений гиперметаболизма-гиперкатаболизма доля жиров в энергообмене может достигать 50-55 %. Однако существует опасность осложнений, обусловленных гиперлипидемией и развитием жировой дистрофии печени, которые иногда сопровождаются холестазом, а у некоторых пациентов могут прогрессировать вплоть до развития неалкогольного стеатогепатита. Соотношение белка, жиров и глюкозы должно приблизительно составлять 20:30:50 %.
Способы введения нутриентов
В настоящее время выделяют три варианта проведения нутритивной поддержки, различающихся по способу введения нутриентов: энтеральный, парентеральный и смешанный.
Большинство исследований показывает, что нутритивная терапия, начатая на ранних этапах пребывания пациента в отделении интенсивной терапии, приводит к снижению летальности и сокращению пребывания пациента в стационаре. В европейских (ESPEN) и канадских (CSCN) клинических рекомендациях говорится о том, что начинать проведение нутритивной поддержки следует в течение первых 24 ч или первых 24-48 ч после поступления в ОРИТ соответственно.
Раннее ЭП модулирует гиперметаболический ответ и сохраняет нормальный метаболизм белков, измененный в результате нарушения нейрогуморальной регуляции внутренних органов в ответ на хирургическую агрессию. Имеются экспериментальные данные о том, что из лишенной нутриентов кишки происходит транслокация бактерий и их токсинов, стимулирующая выработку эндогенных цитокинов, ответственных за иммуновоспалительный ответ.
По мнению некоторых авторов, регулярное измерение остаточного объема желудка (ООЖ) и применение прокинетических агентов позволяет начать энтеральное питание в более ранние сроки и обеспечить оптимальную скорость введения смеси, тем самым обеспечив оптимальную доставку калорий пациентам в критическом состоянии.
Некоторые руководства по клинической практике рекомендуют начинать ЭП через назогастральный зонд. При оценке назогастрального и назоеюнального зондового кормления предпочтительным путем доставки питания является назогастральный способ в связи с меньшим риском развития желудочно-кишечных кровотечений: 13 % в группе пациентов при назоеюнальном способе доставки питания и 3 % — при назогастральном. Статистически достоверных различий в развитии инфекционных осложнений и летальности у пациентов отделений интенсивной терапии в зависимости от места положения зонда не выявлено.
Однако метаанализ нескольких клинических исследований, проведенный группой D.K. Heyland, показал, что частота аспирационных пневмоний у пациентов с зондом в желудке была выше по сравнению с пациентами у которых зонд был заведен за связку Трейца. Использование тонкого кишечника для кормления может улучшить эффективность нутритивной поддержки и снизить заболеваемость аспирационной пневмонией в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Другой способ введения необходимых организму нутриентов — парентеральное питание (ПП) — непосредственно в кровь, минуя желудочно-кишечный тракт. Основные составляющие ПП правильно разделять на две группы: донаторы энергии — растворы углеводов и жировые эмульсии — и донаторы пластического материала для синтеза белка — растворы кристаллических аминокислот.
Показаниями к ПП являются причины, настолько нарушающие функцию ЖКТ, что проведение энтерального питания становится невозможным или малоэффективным, — непроходимость кишечника любой этиологии, множественные кишечные свищи, несостоятельность анастомоза, синдром короткой кишки или индивидуальная непереносимость компонентов энтеральной смеси.
Наиболее перспективным и экономически оправданным способом проведения ПП в настоящее время является применение систем «три в одном», содержащих в одном пакете аминокислоты, жировые эмульсии и растворы глюкозы.
Необходимо помнить, что внутривенный способ введения питательных смесей нефизиологичен, поэтому применение ПП создает предпосылки для целого ряда осложнений — технических, инфекционных и метаболических. Кроме того, парентеральное питание по стоимости в несколько раз превосходит ЭП, при его проведении требуется строгое соблюдение стерильности и скорости введения ингредиентов.
Согласно существующим клиническим рекомендациям смешанное энтеральное и парентеральное питание показано пациентам с нутритивной недостаточностью и у которых более 60 % потребности в энергии не может быть удовлетворено энтеральным питанием на 3-и сутки пребывания пациента в ОРИТ, например, при наличии кишечно-кожных свищей с высоким объемом потерь или при наличии доброкачественных либо злокачественных заболеваний, обусловливающих частичную обструкцию ЖКТ и не допускающих проведение энтерального питания.
Фармако-экономические последствия неэффективной нутритивной поддержки у пациентов хирургического отделения реанимации и интенсивной терапии
В исследованиях ряда авторов продемонстрирована целая группа эффектов НП у пациентов хирургического профиля, которые могут приводить к уменьшению прямых и косвенных затрат на лечение пациента в критическом состоянии: снижение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений (инфекции, пневмония, пролежни, диарея и т. д.); сокращение длительности ИВЛ; снижение длительности пребывания в отделении интенсивной терапии; уменьшение койко-дня в стационаре; более короткие сроки реабилитации; сокращение затрат на лекарственные средства (антибиотики, компоненты и препараты крови, расходные материалы); сокращение трудозатрат медицинского персонала; использование более дешевых и не менее эффективных питательных сред для достижения аналогичного результата — «минимизация затрат».
Существует ряд исследований, ясно демонстрирующих тот факт, что ранняя нутритивная терапия может привести к сокращению финансовых потерь у пациентов с нутритивной недостаточностью, связанной с развитием критического состояния. В частности, по данным проспективного исследования в США было подсчитано, что возможно получение существенной экономии средств при применении раннего энтерального зондового питания у пациентов с тяжелой сочетанной травмой после хирургических вмешательств, что связано со снижением частоты осложнений и сроков пребывания в стационаре. Начало НП в раннем послеоперационном периоде — в первые 24-28 ч — сократило затраты стационара (примерно 1300 долларов на пациента) по сравнению с контрольной группой (примерно 2600 долларов на пациента), где энтеральное питание начиналось в более поздние сроки.
Экономические затраты стационара по лечению пациентов с нутритивной недостаточностью, протекающей на фоне критического состояния, без ее коррекции на 35-75 % выше, чем у аналогичной группы пациентов, получающих нужный объем макро и микронутриентов. Использование нутриционных технологий для предотвращения последствий питательной недостаточности, в частности применение протоколов нутритивной поддержки и создание групп (бригад) нутритивной поддержки, может привести к глобальной экономии средств за счет сокращения частоты осложнений и сроков пребывания в стационаре.
Несмотря на многообразие существующих рекомендаций, проблема тактики и стратегии проведения нутритивной поддержки не теряет своей актуальности и в настоящее время, что частично объясняется отсутствием немедленно ощутимых результатов коррекции нутритивной недостаточности.
Неблагоприятные последствия нутритивной недостаточности трудноизмеримы и становятся очевидными зачастую только после 7-10 сут пребывания пациента в стационаре. Эта более длинная константа времени между случаем и последствием — одна из важных причин, почему о нутритивной поддержке так часто забывают вначале, — заканчивается прогрессией энергетического дефицита, что, в свою очередь, приводит к различным осложнениям.
Также излишне осторожное использование алгоритмов и протоколов нутритивной поддержки в комплексном лечении пациента хирургического профиля может быть обусловлено недостаточной конкретностью практических советов при их большом разнообразии, недостатком доказательных исследований, основанных на большом клиническом материале, неоднозначностью рекомендаций по проведению питательной поддержки в гетерогенной группе пациентов ОРИТ.
По мнению некоторых авторов, наиболее распространенной причиной неадекватной НП, приводящей к увеличению экономических затрат, является недостаточный уровень знаний медицинского персонала по проблеме метаболизма критических состояний, основ белкового и энергетического обмена. Как следствие, в общей программе лечения пациента нутритивной терапии придается второстепенное значение, проведение ЭП и ПП в целом оказывается несвоевременным и нерациональным.
По результатам исследования, проведенного в 2007-2008 гг. в клиниках Европы, 25 % процентов докторов сочли трудным идентифицировать нуждающегося в нутритивной поддержке пациента, 53 % не смогли вычислить энергетические потребности пациента и 66 % испытывали недостаток в национальных руководствах по НП.
В последнее время в отечественном здравоохранении происходит формирование новой структуры отношений между врачом, пациентом и органами, регулирующими оказание медицинских услуг. Это в первую очередь проявляется в попытках создавать либо использовать имеющиеся в мировой практике различного рода стандартные формулярные системы как наиболее реальную гарантию внедрения передовых технологий в лечебный и диагностический процесс и обеспечения получения пациентами адекватного, рационального и качественного лечения эффективными и безопасными лечебными средствами.
На современном этапе развития медицины не существует альтернативы достижения прогресса в оказании качественной лечебной помощи пациенту. Особенно ярко данная тенденция начала проявляться в отделениях критической медицины, где проведение диагностических и лечебных процедур на госпитальном этапе является наиболее экономически затратным и ответственным.
Современная необходимость активного внедрения стандартных протоколов терапии в интенсивной медицине продиктована целью создать высокоэффективную систему отношений в сфере медицинских услуг, гарантирующую пациенту, находящемуся в критическом состоянии, оказание наиболее качественной медицинской помощи, а врачу — право отстаивать ту или иную позицию в диагностике и лечении, опираясь на документально закрепленные нормы принятия решений и действий. Неоднократные попытки оптимизировать НП в отделениях реанимации и интенсивной терапии за последние несколько лет существенно повысили ее эффективность в коррекции БЭН у пациентов хирургического профиля в критическом состоянии.
Итак, в сложившейся ситуации назрела необходимость оценки клинической и экономической эффективности протоколов (алгоритмов) нутритивной терапии в хирургическом отделении реанимации и интенсивной терапии, построенных на принципах метаболической адекватности и клинической целесообразности.
И.В. Поляков, И.Н. Лейдерман, К.Н. Золотухин
2016 г.