Задачей настоящей работы мы считаем откровенное обсуждение проблем диагностики и лечения острого аппендицита, анализируя действительное положение дел в одной из городских клинических больниц Москвы. Исследование выполнено на клиническом материале хирургического отделения общего профиля, рассчитанного на 65 коек. По нашим данным, с 2012 по 2014 г. было выполнено 878 аппендэктомий, из них 98 лапароскопическим способом, что составляет 11%.
Острый аппендицит является наиболее частой причиной экстренных хирургических вмешательств в мире. По нашим данным, из 2556 экстренных операций, выполненных за 3 года, 878 (34,4%) приходится на различные формы острого аппендицита. Таким образом, актуальность проблемы не вызывает сомнений.
В 80-х годах ХХ века началось бурное развитие эндоскопической хирургии. До недавнего времени продолжались дискуссии о преимуществах лапароскопической и традиционной аппендэктомии. К плюсам эдноскопического метода относятся лучшие косметические результаты, меньший уровень послеоперационной боли, уменьшение сроков стационарного лечения и количества послеоперационных инфекционных раневых осложнений. К недостаткам лапароскопической аппендэктомии традиционно относят удлинение времени операции, увеличение частоты некоторых послеоперационных осложнений (внутрибрюшные абсцессы), возможность конверсии. Немаловажную роль играет экономический фактор.
Таким образом, назрела необходимость выработки единой концепции диагностики и лечения на уровне «Национальных клинических рекомендаций» (далее НКР). После обсуждения хирургическим сообществом НКР в октябре 2015 г. были приняты на XII съезде Российского общества хирургов (РОХ). В них особое внимание уделено роли и месту самых современных эндохирургических методик в стандартах действий хирурга. По мнению авторов, после принятия они должны стать «руководством к действию, причем не только хирурга, но и администрации разных уровней, обязанной обеспечить лечебный процесс на современном рекомендованном уровне».
В обращении к медицинскому сообществу утверждается: «НКР должны помочь администрации ЛПУ и финансовым органам оснащать хирургические службы в соответствии с разработанными требованиями». Следующий тезис звучит так: «НКР является юридической защитой как врача, так и администрации, так как выполнение всех их требований, при наличии рекомендованного аппаратно-инструментального и лекарственного обеспечения, ведет к легитимному механизму защиты Обществом от различных претензий и исков (Президент Российского общества эндоскопических хирургов (РОЭХ) профессор С.И. Емельянов)».
С НКР по диагностике и лечению острого аппендицита можно ознакомиться на официальном сайте РОХ. Документ разработан с применением принципов доказательной медицины, является квинтэссенцией опыта диагностики и лечения острого аппендицита в ведущих клиниках страны. Проблема рассматривается через призму современных достижений эндоскопической хирургии. В целом НКР являются руководством к действию и подробнейшей инструкцией по диагностике и лечению острого аппендицита с точки зрения новейших тенденций хирургической науки и практики. К сожалению, объективная реальность всегда вносит свои коррективы.
Важно, что рекомендации относятся не только к практическим врачам, но и к администрации различных уровней. На них прежде всего лежит материально-техническое обеспечение и организация соответствующего уровня обучения как начинающих, так и опытных врачей-хирургов. Мы скрупулезно изучили НКР. Наша позиция, основанная на собственном многолетнем опыте, практически полностью совпадает с предложенной.
Тем не менее, на наш взгляд, имеются некоторые вопросы, требующие конкретизации и дополнения. В частности, не вызывает сомнения классификация заболевания, отражающая стадии развития воспалительных изменений червеобразного отростка. Очевидно, что окончательно установить степень поражения возможно лишь после гистологического исследования операционного материала. Авторы предлагают критерии визуальной оценки степени воспаления, относя катаральную форму только к вторичным изменениям серозной оболочки за счет расположенного рядом воспалительного очага. Таким образом, острый аппендицит сразу начинается с флегмонозного (гнойного) поражения слизистой.
Имеется подробное описание внешнего вида червеобразного отростка: «Червеобразный отросток при флегмонозном воспалении значительно утолщен, покрыт наложениями фибрина, серозная оболочка и брыжеечка отечны, ярко гиперемированы… в просвете червеобразного отростка, как правило, содержится серый или зеленого цвета гной».
Вместе с тем в разделе, посвященном лапароскопической диагностике острого аппендицита, сказано буквально следующее: «… если отмечается только лишь инъекция сосудов серозы червеобразного отростка, при отсутствии других признаков деструктивного воспаления, то ключевым методом определения ригидности червеобразного отростка является «вывешивание» на инструменте. Если червеобразный отросток не свисает на инструменте «симптом карандаша «+», то необходимо расценивать это как флегмонозный аппендицит и выполнять аппендэктомию».
Мы склонны согласиться с авторами работ, выделяющих катаральный (простой) аппендицит как первую стадию развития воспалительного процесса в червеобразном отростке, которая состоит в обструкции его просвета, с последующим присоединением инфекции. В 60% случаев закупорка происходит в результате гиперплазии подслизистого слоя, в остальных наблюдениях в просвете определяются каловые камни.
Крайне важной для улучшения результатов лечения пациентов с острым аппендицитом является проблема современной диагностики и немедленной операции после постановки диагноза. Мы придерживаемся мнения, что физикальные методы обследования до настоящего времени остаются основными для постановки диагноза. То есть врач-хирург имеет в своем арсенале все необходимое, обладая отточенными навыками пропедевтики, достаточными знаниями и опытом для постановки диагноза и оценки показаний к операции.
В данном контексте под операцией мы подразумеваем аппендэктомию любым способом или диагностическую лапароскопию, когда атипичность симптоматики не позволяет установить первопричину заболевания.
Основными симптомами острого аппендицита, на наш взгляд, являются самостоятельная болезненность в правой подвздошной области, симптом Кохера, боль при пальпации в точке Мак-Бурнея и весьма ограниченное количество из обширной группы так называемых аппендикулярных симптомов, а именно: Ситковского, Ровзинга, Бартомье—Михельсона и Воскресенского. Все эти симптомы сигнализируют о местном воспалении брюшины в зоне червеобразного отростка.
Наличие у больного симптома Щеткина-Блюмберга должно развеять все сомнения в необходимости оперативного лечения. Лабораторные данные, а именно умеренный лейкоцитоз, оказывают значительную помощь в постановке диагноза. Остальные симптомы, в частности упоминающиеся в так называемой шкале Альворадо, не являются патогномоничными.
В НКР большой раздел посвящен дополнительным инструментальным методам обследования. Указывается высокая чувствительность и специфичность УЗИ (до 86%), КТ и МРТ (до 100%), с этим трудно не согласиться, но интерпретация результатов этих исследований, безусловно, является «оператор-зависимой». Крайне опасно поэтому в постановке диагноза слепо полагаться на мнение специалиста лучевой диагностики. Нельзя сбрасывать со счетов высокую стоимость и зачастую малую доступность КТ.
Клиническую картину мы, безусловно, ставим во главу угла для выбора лечебной тактики. Мы далеки от мысли упрощать проблему. Тысячи работ посвящены трудностям постановки диагноза при остром аппендиците. В ограниченных рамках этой статьи мы не ставили перед собой задачу детального обсуждения клинической картины у «проблемных групп» пациентов. К ним, бесспорно, относятся женщины фертильного возраста, пожилые пациенты, больные с атипичным расположением червеобразного отростка.
Большинства осложнений можно избежать, если любое сомнение в диагнозе трактовать в пользу операции, в том числе диагностической видеолапароскопии. Из 878 пациентов, оперированных по поводу острого аппендицита, для уточнения диагноза диагностическая лапароскопия была выполнена у 87 (10%).
Таким образом, диагностический алгоритм, по нашему мнению, должен включать в себя сбор анамнеза, физикальное обследование, УЗИ и лабораторную диагностику. В большинстве случаев (73% по нашим данным) это уже на уровне приемного отделения позволяет поставить или отвергнуть диагноз острого аппендицита. Время пребывания пациента в приемном отделении, по нашей статистике, не превышало 120 мин, в среднем составляло 63 мин. Задержки обследования в приемном отделении в основном были связаны с большим единовременным поступлением пациентов. Пациенты с неясным диагнозом госпитализировались в хирургическое отделение для динамического наблюдения.
Острый аппендицит является показанием к неотложной операции. В качестве противопоказания в НКР называется плотный периаппендикулярный инфильтрат, выявленный пред- или интраоперационно. Крайняя тяжесть состояния больного может потребовать предоперационной подготовки и является противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии. Периаппендикулярный абсцесс может потребовать транскутанной пункции или вскрытия внебрюшинным доступом по Пирогову.
Вместе с тем в иностранной печати периодически появляются статьи, посвященные консервативному лечению острого аппендицита антибиотиками с удовлетворительными результатами. Еще раз подчеркнем, что мы целиком и полностью стоим на позициях отечественной школы хирургии. Тем не менее нетрудно представить ситуацию, исключающую техническую возможность оперативного лечения. Консервативное лечение рекомендовали на американских подводных лодках и советских кораблях в море. На наш взгляд, НКР — это всеобъемлющий документ, в котором необходимо предусмотреть любой сценарий развития событий и выработать соответствующий алгоритм действия до момента доступности хирургического стационара.
Итак, мы подошли к главному вопросу, который мы хотели обсудить в своей работе. Это проблема выбора способа операции и комплекс факторов, влияющих на этот выбор. Приведем собственную статистику. Как сказано выше, исследование выполнено на клиническом материале общехирургического отделения, развернутого на 65 койках. С 2012 по 2014 г. было выполнено 878 аппендэктомий, из них 98 лапароскопическим способом, что составляет около 11%. Определенный интерес представляет динамика соотношения традиционных открытых аппендэктомий и лапароскопических аппендэктомий за 3 года наблюдений: в 2012 г. – 25 (7,44%) из 336, в 2013 г. – 36 (13,4%) из 267, в 2014 г. — 37 (13.4%) из 275.
Согласно официальным цифрам, за 3 года летальных исходов зафиксировано не было. Количество осложнений стремится к нулю. Отсутствуют ранние послеоперационные осложнения после эндоскопических вмешательств. У 5 (0,64%) из 780 пациентов, перенесших открытую аппендэктомию, отмечены гнойно-воспалительные раневые осложнения, с которыми удалось справиться с помощью консервативных мероприятий.
Мы проанализировали причины, по которым подавляющее большинство оперативных вмешательств при остром аппендиците выполнялись традиционным открытым способом. Трудно выделить основную.
- Техническое оснащение: экстренные операционные оборудованы эндоскопической стойкой 10-летней давности, укомплектованной многоразовыми инструментами-ровесниками. Любое эндоскопическое вмешательство превращается в серьезное испытание для хирурга и просто небезопасно для пациента. Прогресс в материальном обеспечении минимален.
- Временной фактор: время, требующееся для выполнения лапароскопической аппендэктомии, вдвое превышает показатели открытой аппендэктомии. Основные потери приходятся на подготовку. Скудность инструментов не позволяет скомпоновать заранее стандартные наборы, как это делается при открытых операциях. Требуется набирать необходимый перечень в различных стерилизаторах. Изготовление самодельных скользящих петель Редера отнимает дополнительные минуты и нарушает динамику вмешательства. Учитывая то, что после принятия мер по оптимизации здравоохранения дежурная хирургическая бригада состоит зачастую из 2 человек, иногда «усилена» ординатором с минимальными практическими навыками, от хирургов требуется немалый энтузиазм, чтобы отдать предпочтение лапароскопической аппендэктомии.
- Квалификация хирургов: до сих пор далеко не все, даже ответственные, хирурги владеют методикой. Обучение по принципу «из рук в руки» в условиях операционной еще более удлиняет время вмешательства. В качестве положительного момента можно отметить возможность практики в симуляционном центре ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ.
- Экономический фактор: администрация ЛПУ ограничена в материальных средствах. Страховые компании никак не дифференцируют финансово лапароскопическую аппендэктомию от открытой аппендэктомии. Стоимость лапароскопической аппендэктомии, при адекватном материально-техническом обеспечении, многократно превышает стоимость открытой аппендэктомии. Мы не имеем возможности оценить стоимость амортизации эндоскопической стойки, инструментария, используемого расходного материала, углекислого газа и др. Но достаточно сказать, что стоимость одной фирменной петли Редера составляет около 3000 руб. На одну операцию используется 3 петли. В то же время по расценкам ОМС любой вид аппендэктомии стоит одинаково.
- Фактор учебной кафедры: ни для кого не секрет, что для молодых врачей-хирургов аппендэктомия является первой самостоятельной полостной операцией. Это вмешательство приобретает практически сакральный смысл, так как закладывает навыки асептики и антисептики, рассечения тканей, кишечного шва и так далее. Привлечение молодых врачей к лечебному процессу диктует необходимость доверять им отдельные этапы операции. И это отнюдь не лапароскопические вмешательства, обучение которым необходимо начинать на электронных симуляторах.
Выводы
- НКР является важным документом в упорядочении оказания помощи пациентам с острым аппендицитом и касается не только практикующих врачей- хирургов, но и администраций различных уровней, призванных обеспечить необходимые материально-технические условия и непрерывное постдипломное образование персонала.
- С момента вступления НКР в силу созданы дополнительные предпосылки для правовой защиты хирургов.
- Мы расцениваем НКР как вектор, указывающий направление развития отечественной ургентной хирургии.
- Полноценное выполнение представленных рекомендаций возможно лишь при соответствующем материально-техническом обеспечении стационаров и подготовленности хирургов.
- Физикальные методы обследования и традиционная аппендэктомия в настоящее время остаются основными методами диагностики и лечения острого аппендицита в масштабах страны.
- Лапароскопическая аппендэктомия является методом выбора, имеет ряд неоспоримых преимуществ перед открытым вмешательством, но обладает вместе с тем целым рядом ограничений, собственным спектром специфических осложнений и значительно большей стоимостью.
- Овладение лапароскопическим вмешательством не может предшествовать обучению традиционному способу оперирования. На первый план в этом выходят программы симуляционного обучения.
Очевидно, что при лечении больных с острым аппендицитом необходим рациональный дифференцированный подход к выбору методики оперативного вмешательства.
Е.И. Брехов, С.П. Мизин, И.Г. Репин, А.А. Шипова
2016 г.