Травматическое повреждение плечевого сустава является серьезной медико-социальной проблемой во всем мире. По данным ВОЗ, поражения опорно-двигательного аппарата по распространенности занимают второе место после заболеваний сердечно-сосудистой системы и служат одной из наиболее частых причин потери трудоспособности, а также инвалидизации населения как в нашей стране, так и за рубежом.
Доля травматических вывихов в плечевом суставе, по данным разных авторов, составляет от 38,8 до 73,3 % от всех вывихов и 3 % от всех травм опорно-двигательного аппарата. Травматический вывих плеча является распространенной травмой у молодого и активного населения. Привычный вывих плеча чаще встречается у лиц мужского пола в возрасте 15-25 лет, прежде всего спортсменов и военнослужащих. В России ежегодно обращаются за медицинской помощью около 21-24 тысяч пациентов с первичным вывихом плеча и приблизительно 12 тысяч пациентов с повторными вывихами плеча.
На сегодняшний день единственным методом лечения привычного вывиха плеча признан хирургический в связи с тем, что консервативное лечение данной патологии в 31,2% случаев заканчивается рецидивом вывиха, а в категории молодых, физически активных пациентов этот процент увеличивается до 70-100%.
В настоящее время артроскопическая хирургия является методом выбора в лечении посттравматической нестабильности плечевого сустава и позволяет восстановить стабильность плечевого сустава с сохранением функции конечности в полном объёме при минимальном травматизме оперативного вмешательства и низком проценте рецидивов.
Вопросы анестезиологического обеспечения артроскопических операций на плечевом суставе
Несмотря на очевидные преимущества артроскопической техники выполнения операций на плечевом суставе, ее применение ассоциируется с тяжелой послеоперационной болью. Согласно данным литературы, на протяжении первых 24-48 часов после проведения артроскопической операции на плечевом суставе пациент испытывает боль эквивалентную таковой при открытых операциях. Она характеризуется выраженной интенсивностью и высокой потребностью в обезболивании. Согласно данным литературы жалобы на сильную боль предъявляют от 30 до 70% пациентов после оперативного вмешательства на плечевом суставе, что не только вызывает дискомфорт у пациента, но также не позволяет проводить реабилитацию и увеличивает сроки госпитализации.
Регионарная анестезия в артроскопической хирургии плеча
Основными целями анестезиологического обеспечения во время оперативного вмешательства являются: максимально возможная защита пациента от хирургической агрессии с минимальным влиянием на гомеостаз, создание оптимальных условий для работы оперирующих хирургов.
Многочисленными исследованиями доказано, что применение регионарной анестезии способствует уменьшению интраоперационной кровопотери, снижению частоты тромбозов глубоких вен, а также тромбоэмболий легочной артерии. В настоящее время в литературе описаны четыре доступа к плечевому сплетению: подмышечный, надключичный, подключичный, и межлестничный, также описаны различные варианты блокады при каждом из этих доступов.
Межлестничная блокада плечевого сплетения продемонстрировала высокий уровень эффективности контроля боли в артроскопической хирургии плеча. Данный метод анестезиологического пособия в европейских странах является наиболее широко используемым методом послеоперационного обезболивания, при этом отмечается высокий уровень удовлетворенности пациентов.
В литературе представлено большое количество исследований, посвященных изучению эффективности межлестничной блокады плечевого сплетения в сравнении с другими методами анестезии. Так, в работе Hughes М. S. с соавторами показано, что применение межлестничной блокады при проведении артроскопических вмешательств на плечевом суставе приводит к достоверному снижению уровня боли и уменьшению потребности в дополнительных анальгетиках по сравнению с другими регионарными методами анестезии и общей анестезией. В работе Lee Н. Y. и соавторов у пациентов, которым с целью обезболивания применялась межлестничная блокада плечевого сплетения, отмечался более стабильный гемодинамический профиль по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.
Продленная межлестничная блокада плечевого сплетения с периневральной установкой катетера с местным анестетиком становится все более популярной для контроля послеоперационной боли при хирургических операциях на плечевом суставе. Данный метод является опиоид-щадящим и позволяет снизить количество побочных эффектов, связанных с приемом наркотических анальгетиков без существенного влияния на повседневную жизнь пациента.
Для осуществления продленной межлестничной блокады используются инфузионные насосы, обеспечивающие введение анестетика через постоянный катетер к плечевому сплетению. Пациентов выписывают домой вместе с помпой и катетером, тем самым обеспечивая обезболивание на период от 48 до 72 часов после операции. Минимальные осложнения, эффективность и удовлетворенность пациентов делают данный вид анестезии многообещающим.
По сравнению с другими методами обезболивания при проведении продленной межлестничной блокады наблюдается незначительный процент осложнений и низкая потребность в опиоидных анальгетиках. Считается, что непрерывная межлестничная блокада имеет преимущества перед однократным введением анестетика, заключающиеся в лучшем контроле послеоперационной боли и меньшей потребности в назначении опиоидных анальгетиков, однако эти вопросы до сих пор остаются спорными.
Современные местные анестетики
Местные анестетики широко используются для проведения регионарной анестезии как в моноварианте, так и в сочетании с общей анестезией. Bader А. М. с соавторами полагают, что ропивакаин блокирует преимущественно чувствительные нервные волокна, при этом моторные волокна блокируются слабо. Автор предполагает, что именно это играет основную роль в риске возникновения блокады диафрагмального нерва.
В работе авторы ссылаются на ряд исследований, в которых показано, что при регионарной анестезии левобупивакаин в эквивалентных дозах не уступает по эффективности бупивакаину. При проведении подключичной блокады плечевого сплетения левобупивакаин и ропивакаин в концентрации 0,5 % показали одинаковую эффективность.
С учетом большого объема потребления местных анестетиков в настоящее время идет активный поиск оптимального местного анестетика с учетом не только его эффективности и безопасности, но и снижения бюджетных затрат на его применение в клинике. Так, в исследовании, посвященном экономической эффективности применения бупивакаина, левобупивакаина и ропивакаина, было показано, что замена ропивакаина и бупивакаина в концентрации 0,5-1,0% в ампулах по 10 мл левобупивакаином в концентрации 0,50-0,75 % позволит существенно уменьшить объем бюджетных затрат без снижения эффективности лечения. Также при допущении о равной эффективности препаратов значительное снижение нагрузки на бюджет может быть достигнуто при замене бупивакаина и ропивакаина на левобупивакаин в одинаковой концентрации
Однако остаются вопросы, касающиеся комбинации анестетиков разной продолжительности действия, что требует проведения дальнейших исследований в этой области.
Осложнения регионарной анестезии
Регионарная анестезия признана одной из самых безопасных видов анестезии. Согласно данным литературы в структуре осложнений, обусловленных регионарной анестезией, 3,9% приходится на передозировку местных анестетиков и 3,9 % — на их побочные эффекты.
Осложнения регионарной анестезии могут возникать по двум причинам: в результате токсического действия местных анестетиков и адъювантов и вследствие технических ошибок, допущенных анестезиологом. Среди осложнений, связанных с токсическим действием анестетиков и адъювантов, встречаются следующие: передозировка анестетика, его внутрисосудистое введение, повышенная чувствительность к местным анестетикам и адъювантам, вплоть до развития анафилактического шока, интоксикация адреналином и развитие метгемоглобинемии.
В категории осложнений, связанных с техническими ошибками, встречаются механическое повреждение сосудов и нервной ткани, ошибочное введение раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство, блокада диафрагмального или возвратного нерва, развитие местной реакции и инфекционные осложнения
Системная токсичность местных анестетиков является редким, но потенциально смертельно опасным осложнением регионарной анестезии, при этом токсические осложнения, особенно у препаратов с высокой мощностью действия, отличаются толерантностью к реанимационным мероприятиям.
С учетом того, что местные анестетики обладают серьезными, в том числе смертельно опасными побочными эффектами, специалисты для каждой конкретной блокады должны использовать наименьшую концентрацию и наименьший объем местного анестетика.
Также при блокаде межлестничным доступом возможны осложнения, возникновение которых обусловлено близостью анатомически важных структур шеи. Эпидуральное распространение раствора местного анестетика может привести к развитию двусторонней эпидуральной блокады шейных и верхнегрудных сегментов с появлением сенсорной и моторной блокады противоположной верхней конечности, артериальной гипотонии, брадикардии, одышки.
Известным побочным и довольно частым осложнением межлестничной блокады является вторичная блокада диафрагмального нерва с развитием ипсилатерального пареза купола диафрагмы. Как правило, это осложнение хорошо переносится большинством пациентов, однако у ряда пациентов с различной легочной патологией может развиться дыхательная недостаточность.
Также нередким осложнением межлестничной блокады плечевого сплетения является синдром Горнера, развитие которого связано с блокадой звездчатого узла и шейного симпатического ствола. По данным литературы, данное осложнение наблюдается у 30-50%. В дополнение к системным осложнениям существует вероятность развития осложнений в виде травмы периферических нервов.
Таким образом, несмотря на то, что межлестничная блокада плечевого сплетения признана наиболее безопасным методом анестезии, при ее проведении возможно развитие различного рода осложнений. Поэтому приоритетной задачей на сегодняшний день является совершенствование методики, в том числе, поиск оптимальной концентрации и объема вводимого анестетика.
Методы визуализации при выполнении регионарных блокад
Нервные структуры верхней конечности являются поверхностными, что создает идеальные условия для проведения региональной анестезии. В последние годы благодаря появлению ультразвукового сопровождения у анестезиологов появилась возможность проводить регионарные блокады под непосредственным визуальным контролем. Ультразвуковая локация обеспечивает прямую визуализацию иглы, нейроваскулярных структур и непосредственное наблюдение процесса проведения манипуляции, что дало возможность для более точной доставки препарата и, следовательно, лучшего анальгетического эффекта.
Ультразвуковое ассистирование при проведении межлестничной блокады плечевого сплетения позволяет достичь снижения числа пункций, сократить время выполнения блокады по сравнению со стимуляцией нерва. Особую ценность ультразвуковая визуализация приобретает при работе с тучными пациентами, когда не представляется возможным использовать поверхностные ориентиры для проведения блокады.
По данным Marhofer Р. с соавторами, снижение объема местного анестетика при использовании ультразвукового сопровождения возможно без ущерба для скорости и качества развития блокады, но при этом отмечается уменьшение продолжительности действия анестезии, однако эта проблема решается путем установки периневрального катетера.
В настоящее время благодаря появлению ультразвукового сопровождения проводниковой анестезии частота осложнений значительно снизилась, но полностью не исключена.
Сочетанная анестезия в хирургии плеча
При операциях на верхних конечностях применяется широкий спектр анестезиологических методов — от местного обезболивания до общей анестезии. Традиционно хирургические операции на плечевом суставе выполнялись под общим наркозом с инфильтрацией местным анестетиком и парентеральным введением опиоидных анальгетиков для обеспечения раннего послеоперационного обезболивания.
Выраженный болевой синдром, связанный с артроскопическим хирургическим лечением связочного аппарата плечевого сустава, часто требует применения больших доз опиоидных анальгетиков. На сегодняшний день наркотические анальгетики широко применяются и считаются «золотым стандартом» послеоперационного обезболивания в ортопедической хирургии.
По данным ряда авторов, незначительные хирургические вмешательства на плечевом суставе могут осуществляться только под регионарной анестезией, а для более серьезных вмешательств необходимо сочетание регионарной анестезии с общей. Это положительно влияет на психологическое состояние пациента, поскольку близость хирургических инструментов к лицу и голове пациента негативно влияет на его психологическое состояние. Хотя межлестничная блокада плечевого сплетения позволяет достичь достаточной анестезии, ее комбинация с общей анестезией в основном применяется вследствие того, что пациенты нередко отказываются от регионарной анестезии, поскольку испытывают страх и опасаются психологического дискомфорта при проведении процедуры.
В повседневной клинической практике зарубежных клиник межлестничную блокаду плечевого сплетения часто сочетают с общей анестезией, чтобы получить преимущества обоих методов. По мнению специалистов, сочетание межлестничной блокады плечевого сплетения с общей анестезией имеет преимущества перед общей анестезией в моноварианте.
В различных исследованиях сообщается, что такое сочетание способствует уменьшению количества как опиоидных анальгетиков (например, суфентанила, который применяется для индукции анестезии, что доказано в работе L. J. Lehmann и соавт.), так и ингаляционного анестетика (о чем сообщают, в частности, L. Ozturk и соавт.) а, следовательно, снижению частоты таких побочных явлений общего наркоза, как тошнота и рвота. Ученые отмечают, что, хотя время, необходимое для выполнения блокады, увеличивается, происходит повышение общей эффективности анестезии, а также снижаются общие затраты. Кроме того, сочетание регионарной анестезии с общим наркозом способствует более быстрому восстановлению, уменьшению количества когнитивных нарушений, а также повышению удовлетворенности пациентов.
В работе Janssen и соавт. изучалось влияние общей анестезии, проводниковой анестезии, а также сочетания этих методов на кровяное давление, частоту сердечных сокращений и частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших артроскопические хирургические операции на плечевом суставе. Авторы отмечают, что регионарная анестезия может безопасно использоваться в сочетании с общей анестезией при операции на плече, при этом частота клинически значимой гипотензии и степень выраженности рефлекса Бецольд-Яриша не увеличиваются.
Таким образом, сочетание проводниковой анестезии с общей анестезией в артроскопической хирургии плечевого сустава обеспечивает эффективную и безопасную анестезию и анальгезию как на этапе выполнения оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.
Варианты послеоперационного обезболивания
Чтобы свести к минимуму развитие послеоперационных осложнений, сократить длительность пребывания в стационаре и улучшить контроль боли в раннем послеоперационном периоде, используют различные методы послеоперационного обезболивания при оперативных вмешательствах на верхней конечности: обычное пероральное и парентеральное обезболивание, анальгезию, контролируемую пациентом, внутрисуставное обезболивание с непрерывной инфузией или без нее, различные варианты регионарной анестезии.
Опиоидные анальгетики в современной анестезиологии
Несомненно, опиоидные анальгетики обладают максимальным анальгезирующим эффектом, но их применение строго ограничено в связи с наличием у них серьезных побочных эффектов — тошнота, рвота, зуд, запор, непроходимость кишечника, задержка мочи. Иногда наблюдаются и более серьезные побочные эффекты, такие как спутанность сознания, нарушения дыхания, гипотензия, что в последующем может привести к развитию гипоксии. Зачастую эти осложнения являются причиной увеличения сроков пребывания пациента в стационаре и увеличению стоимости лечения таких пациентов.
Вследствие наличия у данных препаратов нежелательных побочных эффектов и вероятности злоупотребления ими активно идет поиск альтернативных вариантов послеоперационного обезболивания.
Анальгезия, контролируемая пациентом
Анальгезия, контролируемая пациентом, весьма популярна, ее рассматривают в качестве альтернативы традиционному назначению анальгетиков «при болях» или их плановому введению. Многочисленные исследования продемонстрировали безопасность и эффективность данного метода обезболивания. По сравнению с рутинным парентеральным введением опиоидных анальгетиков анальгезия, контролируемая пациентом, обеспечивает более выраженный болеутоляющий эффект, менее выраженное седативное действие, снижение временных затрат медицинского персонала и сроков госпитализации. Немаловажное значение в эффективности данного метода играет психологический фактор, поскольку пациент уверен, что в любой момент сможет самостоятельно купировать боль.
Тем не менее обезболивание с применением опиоидных анальгетиков при оперативных вмешательствах на плечевом суставе обычно сопровождается развитием побочных эффектов данных препаратов. Это привело к поиску различных опиоид-щадящих методов, в том числе и таких, как продленная межлестничная блокада плечевого сплетения. В настоящее время появляются сообщения о неудовлетворенности качеством послеоперационного обезболивания при использовании контролируемой пациентом анальгезии как в плановой, так и в экстренной хирургии.
Криотерапия в послеоперационном периоде
Криотерапия также используется в артроскопической хирургии для контроля боли и борьбы с отеками, для снижения количества применяемых опиоидов, улучшения самочувствия и сна у пациентов после артроскопических операций на плечевом суставе. В основе холодовой терапии лежит снижение температуры в плечевом и субакромиальных пространствах, что приводит к снижению активности протеолитических ферментов, в результате чего предотвращается разрушение хряща и возникновение боли.
Согласно данным литературы, криотерапия дает положительные результаты уже в первый день после оперативного вмешательства. Широкое применение криотерапии в артроскопической хирургии плеча сдерживает политика страховых компаний, часто не покрывающих расходы на ее использование. Кроме того, в настоящее время отсутствуют крупные рандомизированные исследования, доказывающие эффективность и безопасность данного вида обезболивания.
Внутрисуставное введение анестетиков
Обезболивание с помощью однократной инъекции или непрерывного вливания местных анестетиков в полость сустава или субакромиальную область оказалось малоэффективным, что было доказано в исследовании Bjomholdt К.Т. и соавт. Кроме того, на фоне применения систем для непрерывной подачи местных анестетиков было отмечено повышение частоты развития хондролиза, что также способствовало отказу от данного метода обезболивания в артроскопической хирургии плечевого сустава.
Мультимодальная анальгезия
Принцип мультимодальной анальгезии заключается в рациональном использовании нескольких классов анальгетиков, имеющих аддитивный или синергический эффект. Таким образом, достигаются более низкие суммарные дозы отдельных лекарственных средств, обеспечивающие при этом лучший контроль боли и сопутствующее снижение осложнений, связанных с приемом опиоидных анальгетиков. Использование протоколов мультимодальной анальгезии приводит к значительному сокращению прямых медицинских затрат в ортопедии.
Заключение
На сегодняшний день предложены различные варианты анестезиологического пособия и их комбинации для решения проблемы контроля боли как на этапе проведения вмешательства, так и в послеоперационном периоде.
Общая анестезия сопряжена с риском развития серьезных осложнений. Контролируемая пациентом анальгезия недостаточно эффективна, кроме того, применение опиоидных анальгетиков опасно ввиду большого количества у них побочных эффектов и риска развития зависимости.
Все больше специалистов отдают предпочтение регионарной анестезии и прежде всего межлестничной блокаде плечевого сплетения. Появление ультразвукового сопровождения данной манипуляции позволило значительно улучшить ее эффективность и, что немаловажно, снизить дозы применяемых анестетиков. Использование межлестничной блокады приводит к значительному снижению послеоперационной боли и количества требующихся дополнительных средств для обезболивания у пациентов, подвергшихся артроскопическим операциям на плечевом суставе. Общая частота осложнений данной процедуры невелика. По сравнению с другими видами анестезии межлестничная блокада плечевого сплетения является более экономически эффективной, а в качестве местного анестетика наиболее оптимальным и экономически эффективным следует признать препарат левобупивакаин.
На сегодняшний день специалисты считают также оптимальным анестезиологическим пособием при проведении артроскопических операций на плечевом суставе сочетание межлестничной блокады с общей анестезией, однако исследований, посвященных изучению эффективности данной комбинации в отечественной литературе, практически нет, а мнения зарубежных авторов зачастую носят противоречивый характер. Поэтому необходимы дальнейшие исследования, которые позволят оптимизировать данный вид анестезии, повысить эффективность процедуры, удовлетворенность пациентов, снизить количество осложнений и затраты на лечение данной категории пациентов.
С. В. Крылов, И. Н. Пасечник, К. Ю. Уколов, Д.О. Тимченко
2018 г.